Morte Cerebral

Visão Geral e Fisiopatologia

Definição

A morte cerebral é a perda completa e permanente de todas as funções cerebrais e do tronco cerebral, incluindo a capacidade do tronco cerebral de regular as atividades vegetativas e respiratórias.

Definição de “perda completa e permanente” da função cerebral:

• Coma irresponsivo com perda da capacidade de consciência
• Perda de reflexos do tronco cerebral
• Incapacidade de respirar sem suporte respiratório
• Perda de função sem possibilidade de reverter espontaneamente ou de ser restaurada através de intervenções

Etiologia

• Traumatismo crâniano
• AVC hemorrágico ou isquémico
• Paragem cardiorrespiratória com RCR (ressuscitação cardiorrespiratória) inadequada
• Tumor cerebral
• ↑ Pressão intracraniana (PIC)
• Infeção do SNC
• Sépsis que leva a hipoperfusão cerebral e isquemia
• Overdose de fármacos

Fisiopatologia

• Lesão cerebral → edema cerebral → ↑ PIC
  • O edema pode ocorrer por:
    • Rutura vasogénica da barreira hematoencefálica → extravasamento de proteínas do plasma para o cérebro
    • Modificações citotóxicas na osmolalidade celular → neurónios perdem a capacidade de gerir gradientes iónicos
  • A pressão de perfusão cerebral (PPC) é igual à pressão arterial média (PAM) menos PIC:
    • A PPC tem capacidade de autorregulação para garantir a perfusão cerebral em circunstâncias normais.
    • A autorregulação é perdida nos extremos da PAM ou PIC.
    • ↑ PIC → ↓ PPC → isquemia cerebral
    • ↑ Severo da PIC → herniação cerebral
• Disfunção mitocondrial causada pela hipóxia celular → geração de radicais livres e redução na produção de energia celular → morte celular neuronal:
  • Inicialmente, nos hemisférios cerebrais e gânglios da base
  • Seguido pelo tálamo e tronco cerebral

Apresentação Clínica

História

• Estabelece a etiologia do coma (e.g., overdose, trauma, acidente vascular cerebral).
• Avalia condições que possam mimetizar uma lesão cerebral irreversível:
  • Alterações hidroeletrolíticas graves ou distúrbios ácido-base
  • Disfunção endócrina grave
  • Hipotermia: É necessária uma temperatura interna mínima de 36°C.
  • Colapso circulatório (e.g., hipotensão grave)
  • Nível de álcool no sangue > 80 mg/dL
• Na presença de fármacos sedativos e bloqueadores neuromusculares administrados em ambiente hospitalar:
  • Suspender os fármacos por 5 períodos de semivida antes dos testes de confirmação da morte cerebral.
  • Pode ser necessário mais tempo se disfunção hepática ou renal

Exame físico

• Pressão arterial sistólica > 100 mm Hg: podem ser necessários vasopressores.
• Determinação de coma pela ausência bilateral de resposta motora à:
  • Estimulação verbal: Chamar o nome da pessoa.
  • Estimulação tátil:
    • Agitar ou tocar no indivíduo.
    • Aplicar pressão na incisura supraorbital ou no ângulo esternal.
  • Respostas consistentes com morte cerebral:
    • Ausência de esgar ou movimento dos músculos faciais
    • Sem resposta motora dos membros, além dos reflexos espinhais (sinal de Lázaro)
• Reflexo pupilar à luz:
  • Iluminar cada olho e procurar se ocorre constrição pupilar.
  • Respostas consistentes com morte cerebral:
    • Ausência de resposta pupilar ipsilateral e contralateral
    • Pupilas fixas numa posição de tamanho médio ou dilatadas (4-6 mm) bilateralmente
    • A constrição pupilar não é consistente com morte cerebral.
• Reflexo oculocefálico (OCR, pela sigla em inglês) e reflexo oculovestibular (OVR, pela sigla em inglês):
  • OCR: testado girando a cabeça vigorosamente e horizontalmente para ambos os lados:
    • O termo “olhos de boneca” refere-se a bonecas vintage com olhos pintados e incapazes de mover a cabeça.
    • Reflexo anormal: os olhos permanecem fixos com o movimento da cabeça, como se estivessem a olhar para um ponto fixo.
  • OVR: instilar 50 mL de água fria no ouvido com a cabeça a uma elevação de 30°.
  • Respostas consistentes com morte cerebral: movimento ocular ausente em ambos os testes
• Reflexo corneano:
  • Testado tocando na córnea com um cotonete ou esguichos de água / soro fisiológico
  • Respostas consistentes com morte cerebral: ausência de movimento da pálpebra
• Reflexo do vómito:
  • Testado tocando na parede posterior da faringe com um dispositivo de sucção ou um depressor da língua
  • Resposta consistente com morte cerebral: ausência de reflexo do vómito
• Reflexo da tosse:
  • Testado estimulando a parede traqueobrônquica por aspiração
  • Resposta consistente com morte cerebral: ausência de tosse

Diagnóstico

A avaliação da morte cerebral num indivíduo com suporte de vida requer neuroimagem, exclusão de fatores confundidores e, possivelmente, um EEG.

• Critérios de diagnóstico de morte cerebral:
  • Etiologia clínica conhecida de morte encefálica
  • Ausência de condições de confundimento:
    • Hipotermia
    • Sedativos / anestésicos
    • Alterações metabólicas
  • Alteração dos reflexos do tronco cerebral ao exame neurológico
  • Teste de apneia positivo
  • Testes auxiliares (quando apropriado)
• Neuroimagem:
  • A ressonância magnética ou tomografia computadorizada demonstram lesão cerebral irreversível e devastadora:
    • Evidência de edema grave ou herniação
    • Se observado, o edema cerebral é sugestivo de morte encefálica.
  • Medição da PIC apresenta um valor pelo menos igual a PAM
• Análises:
  • Eletrólitos
  • Hemograma
  • Gasimetria arterial
  • Testes toxicológicos
  • Análise do LCR
• Teste da apneia: faz parte de todos os protocolos de diagnóstico de morte cerebral:
  • Realizado após todos os outros critérios para morte cerebral terem sido cumpridos
  • Antes do teste:
    • Ajustar as configurações do ventilador para uma PCO₂ entre 35–45 mm Hg.
    • Sem hipóxia: 100% O₂ por pelo menos 10 minutos antes do teste
    • Suspender boqueadores neuromusculares.
  • Não pode ser feito se:
    • Presença de lesões da coluna cervical alta
    • Indivíduos com retenção crónica de PCO₂
  • Passos:
    • Suspender o ventilador por 10 minutos.
    • Fornecer O₂ a um máximo de PO₂ de 200 mm Hg, ou até PCO₂> 40 mm Hg.
    • Se for observada instabilidade hemodinâmica → o teste é interrompido
    • Se sem esforço respiratório espontâneo → o teste termina após 10 minutos
  • Teste positivo:
    • Sem resposta respiratória à PCO ₂> 60 mm Hg ou 20 mm Hg> valor basal
    • PH arterial final <7,28
• Testes auxiliares são necessários se o exame neurológico primário ou teste de apneia não puderem ser concluídos, ou se um destes for inconclusivo:
  • Estudos de fluxo sanguíneo cerebral: A ausência de fluxo sanguíneo cerebral determina morte cerebral.
    • Modalidade preferida: estudos de radionuclídeos
    • Angiografia cerebral convencional de 4 vasos
    • TAC
    • RMN
    • Doppler transcraniano
  • EEG:
    • Necessário para diagnosticar morte cerebral em crianças
    • Não é exigido de forma rotineira em adultos, mas pode ser mandatório por lei
    • Se não for registado nenhum potencial após 30 minutos é consistente com morte cerebral.
    • Podem ocorrer falsos negativo ou falsos positivos

Considerações Clínicas e Éticas

Documentação necessária para determinação de morte cerebral

• Etiologia do coma
• Ausência de condições confundidoras
• Detalhes completos e resultados dos testes clínicos realizados
• Resultados de neuroimagem e tempo em relação aos testes clínicos
• Motivo e tipo de teste auxiliar realizado e resultados
• Hora da morte
• Identidade do (s) médico (s) que realizam a avaliação

Suporte de vida após a declaração de morte cerebral

• Diagnóstico feito → o indivíduo é declarado morto clínica e legalmente
• O suporte fisiológico deve ser descontinuado, a menos que:
  • O morto é uma grávida e é necessário suporte para o feto.
  • A doação de órgãos está planeada:
    • Notificar o Center for Organ Recovery and Education (CORE).
    • Os coordenadores de aquisição de órgãos reveem o registo clínico do doente.
    • Se apropriado, os coordenadores falam com os familiares mais próximos do potencial dador.
  • Pedidos familiares devido a crenças religiosas ou morais:
    • Deve ser feito todo o esforço para abordar as suas preocupações.
    • O envolvimento de autoridades religiosas ou comités de ética pode ser útil.
    • Tratar cada pessoa e família com o maior respeito.
    • É aconselhada uma abordagem multidisciplinar (e.g., assistentes sociais, psicólogos, conselheiros).
    • O prolongamento do suporte> 48 horas geralmente deve ser evitado.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Locked-in (também conhecida como “pseudocoma” ou “estado de deferentação”): estado de tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores que leva à incapacidade de se movimentar, comunicar ou mostrar qualquer expressão facial (exceto determinados movimentos oculares). A síndrome de Locked-in geralmente resulta de hemorragia pontina ou enfarte. O diagnóstico é clínico e é feito quando o indivíduo se limita a piscar os olhos ou a realizar movimentos oculares verticais, mediante solicitação. A abordagem envolve cuidados de suporte e prevenção de complicações decorrentes da imobilização. A fisioterapia de longo prazo é essencial.
• Hipotermia: uma queda na temperatura corporal central abaixo de 35°C. A hipotermia é classificada nas formas leve, moderada, grave e profunda com base no grau de diminuição da temperatura. Os indivíduos nos extremos de idade, sem-abrigo, com doença mental ou com perturbações por uso de substâncias podem ser mais vulneráveis à hipotermia acidental. A abordagem inclui a avaliação de trauma associado e condições médicas que possam estar a contribuir. O tratamento envolve o reaquecimento do indivíduo com base na gravidade da hipotermia.
• Intoxicação farmacológica: a intoxicação farmacológica por supressores do SNC ou relaxantes / bloqueadores neuromusculares. Os fármacos opióides, tricíclicos, baclofeno, barbitúricos, bloqueadores neuromusculares, anticolinérgicos e organofosforados podem deprimir significativamente a consciência e as respostas motoras/sensoriais. A exposição pode ser conhecida ou não reconhecida. O diagnóstico é baseado na história, revisão de fármacos ingeridos, entrevistas com a família e avaliações toxicológicas. O tratamento é baseado no diagnóstico.
• Lesão da coluna cervical alta: tais lesões estão associadas a quadriparésia, perda de sensibilidade abaixo do nível da lesão, incapacidade de respirar e redução da capacidade de falar. Embora a avaliação neurológica deva distinguir facilmente a lesão cervical alta da morte cerebral, o quadro clínico pode ser confundido por uma lesão cerebral traumática concomitante ou pelos efeitos de fármacos. A vigilância e avaliações neurológicas abrangentes repetidas em combinação com a neuroimagem são úteis para estabelecer o diagnóstico correto. O tratamento pode ser médico ou cirúrgico.