Mononucleose

Descrição Geral

Definição

A mononucleose infeciosa (MI) é uma doença infeciosa vírica causada frequentemente pelo vírus Epstein-Barr (EBV, pela sigla em inglês) e caracteriza-se pela tríade de febre, faringoamigdalite e linfadenopatia.

Sinónimos

• Mononucleose infeciosa
• Doença de Pfeiffer ou febre glandular de Pfeiffer
• “Mono” ou “doença do beijo”

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida de 90%–95% em todo o mundo
• Ocorre mais frequentemente na primavera e no outono
• Crianças e adolescentes com 15 a 19 anos são os mais frequentemente afetados
• Uma causa comum de faringite vírica, especialmente em jovens adultos nos Estados Unidos
• A infeção clínica é 30 vezes maior em americanos leucodérmicos do que em americanos meladérmicos

Etiologia

O EBV pertence ao grupo dos herpes vírus humanos (HHV-4, pela sigla em inglês).

Fisiopatologia

Patogenicidade

O EBV tem uma especificidade de espécie excecionalmente alta:

• Replica-se quase exclusivamente em células epiteliais humanas da orofaringe e em linfócitos B
• Não foi encontrado no meio ambiente, o que sugere que o seu principal reservatório seja a espécie humana

Transmissão

• A doença é transmitida principalmente através do contacto com secreções corporais, principalmente secreções orofaríngeas.
  • Infeção por esfregaço (infeção por contacto direto): especialmente comum em crianças pelos pais, colegas na escola, etc.
  • Infeção indireta: tocar em objetos contaminados (e.g. copo de beber)
  • Infeção por contacto:
    • Especialmente em adolescentes pela saliva infetada durante o beijo e partilha de bebidas
    • O beijo parece ser uma via mais importante do que o coito
  • Raramente se transmite através de transfusões sanguíneas ou transplante de órgão devido ao uso do teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) altamente sensível do tecido de dador
  • A transmissão vertical do EBV parece ser excecional.

Doença

• O vírus propaga-se por todo o organismo a partir da orofaringe:
  • Infeta:
    • Epitélios CD21-positivos na nasofaringe e glândulas salivares
    • Linfócitos B
  • Os linfócitos infetados infiltram-se depois noutros tecidos linfóides por todo o sistema linforreticular.
• A resposta das células T citotóxicas é desencadeada → hiperplasia linfóide manifesta-se como:
  • Amigdalite
  • Linfadenopatia
  • Hepatoesplenomegalia
• Na infecção primária por EBV, há uma produção massiva de EBV:
  • Anticorpos contra EBV
  • Anticorpos contra antigénios não relacionados (anticorpos heterófilos)
  • Outros anticorpos (e.g., contra plaquetas → trombocitopenia)
• Após a resposta imunitária inicial, o EBV permanece em vários linfócitos infectados (latência):
  • A eliminação oral geralmente persiste por 6 meses após o início da doença e pode ser eliminado de forma intermitente durante décadas.
  • Verificou-se que o estado de portador crónico está relacionado com a fadiga crónica.
  • Reativação:
    • Nos indivíduos imunocompetentes, haveria sintomas mínimos ou nenhuns.
    • Nos indivíduos imunocomprometidos, ocorre uma infeção sintomática por EBV e/ou desenvolve-se uma malignidade relacionada com o EBV.

Apresentação Clínica

• Período de incubação: 4-8 semanas
• Estadio prodrómico: geralmente assintomático (especialmente em crianças < 10 anos, das quais apenas 10% são sintomáticas), mas pode incluir mal-estar, cefaleia e febre baixa
• Sintomas presentes em adolescentes e adultos e duram 2–4 semanas.

Tríade clássica de sintomas

1. Febre
2. Amigdalite (amígdalas edemaciadas e eritematosas que podem estar cobertas por exsudado)/ faringite
3. Linfadenopatia cervical
   • Mais comum nas cadeias cervicais posteriores e auriculares posteriores
   • Normalmente simétrica

Sintomas adicionais

• Cefaleias
• Mal-estar geral a fadiga persistente e severa
• Petéquias presentes na junção entre o palato duro e o palato mole
• Fetor ex-ore (“halitose”): hálito com mau odor
• Hepato, espleno ou hepatoesplenomegalia
  • Pode manifestar-se com dor abdominal e/ou icterícia
• Aumento generalizado dos gânglios linfáticos (nódulos sensíveis, firmes, móveis)
• Erupção cutânea maculopapular (semelhante ao sarampo, presente em aproximadamente 5% dos casos)

Sinal de Hoagland

• Pálpebras superiores inchadas ou edematosas: uma manifestação única de MI aguda
• A patofisiologia do sinal Hoagland é desconhecida, mas acredita-se que seja o resultado de infiltração linfocítica.

Síndromes neurológicas

• Podem ocorrer 2–4 semanas após o início dos primeiros sintomas
• Pode incluir:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Paralisia facial e de outros nervos cranianos
  • Inflamação assética do cérebro, meninges e/ou nervos centrais e periféricos

Mononucleose crónica

• Rara, devido à replicação viral persistente (infeção EBV crónica e ativa)
• Apresentação:
  • Febre crónica ou recorrente
  • Fadiga
  • Perda de peso
  • Linfadenopatia
  • Citopenia
  • Pneumonia intersticial
  • Hepatite

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos descritos acima e em testes confirmatórios.

• Análises laboratoriais:
  • Leucocitose linfocítica absoluta e relativa (> 4.500/mL e > 50% dos leucócitos) com > 10% de células atípicas grandes reativas T CD8+ (“linfócitos atípicos”)
  • Anemia ligeira, neutropenia e trombocitopenia
  • ↑ Velocidade de sedimentação eritrócita
  • ↑ proteína C reativa
  • Ligeiro ↑ transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina total
• Teste de mononuclear spot, monospot ou anticorpos heterófilos:
  • Deteta anticorpos heterófilos produzidos em resposta à infeção por EBV
  • Tem uma sensibilidade de 85% e especificidade de 100%
  • Não são necessários mais testes se estes forem reativos
• Serologias:
  • Detetam anticorpos contra EBV
  • Imunoglobulina G (IgG) positiva indica uma infeção passada
  • Imunoglobulina M (IgM) positiva indica uma infeção atual
• Histopatologia dos gânglios linfáticos:
  • Não é necessário para o diagnóstico
  • É típico o quadro de hiperplasia polimórfica da polpa.
  • Na amostra histológica estão presentes a propagação nos gânglios linfáticos e o rápido crescimento de células blásticas/necrose.

Resumo

Se existir suspeita de MI pela história e exame físico, solicitar uma contagem diferencial de leucócitos e um teste de anticorpos heterófilos.

• Heterófilo +: sem teste adicional, diagnóstico de MI confirmado
• Heterófilo -: sugere citomegalovírus (CMV, pela sigla em inglês) como uma possível causa, mas o diagnóstico definitivo de EBV é o teste serológico para o antigénio da cápside viral do EBV através de anticorpos do EBV

Tratamento e Prognóstico

Atualmente, não há tratamento antivírico específico disponível, portanto, o tratamento é de suporte.

• O tratamento sintomático inclui:
  • Evicção de atividade física por 3 (desportos sem contacto) a 4 (desportos com contacto) semanas após o início dos primeiros sintomas para evitar rutura esplénica
  • Antipiréticos e analgésicos (e.g., acetaminofen, anti-inflamatórios não esteroides)
  • Alimentação e ingestão hídrica adequada
• A administração de penicilina e aminopenicilinas pode desencadear a formação de exantema.

Prognóstico

• Em geral, é comum a resolução favorável e desenvolve-se imunidade duradoura.
• O curso mais severo da doença é observado naqueles com imunodeficiências (incluindo os recetores de transplantes).
• As infeções crónicas são extremamente raras.
• Latência do vírus nas células B → aumento do risco de recorrência e linfoma de células B em imunocomprometidos (e.g., aqueles com VIH)

Complicações

Sobreinfeção bacteriana
Muitos pacientes desenvolvem faringite estreptocócica secundária.

Cardíacas

• Miocardite: doença inflamatória do músculo cardíaco, que surge principalmente por infeção provocada por vírus cardiotrópicos (geralmente associada ao vírus coxsackie, mas também observada com EBV)
• Arritmias (bradiarritmias e taquiarritmias) ou pericardite (inflamação do pericárdio): podem ser observadas juntamente com a miocardite

Dermatológicas

• Erupção cutânea associada à ampicilina
• Leucoplasia pilosa oral: desencadeada pelo EBV; resulta em manchas brancas na língua que podem ter uma aparência pilosa

Hematológicas

• Anemia hemolítica:
  • Tipo de anemia causada pela destruição prematura de hemácias.
  • A anemia hemolítica autoimune por anticorpos frios é uma complicação rara que pode estar associada ao EBV.
• Trombocitopenia e/ou neutropenia: complicação relacionada com a produção de anticorpos contra plaquetas e/ou neutrófilos durante a infeção por EBV

Hepáticas

• Síndrome de Reye: uma doença rara caracterizada por encefalopatia e insuficiência hepática após recuperação de uma infeção viral (afeta principalmente crianças)
• Hepatite viral ligeira: infeção que causa inflamação e dano hepático.
• Necrose hepática fulminante: lesão grave do fígado associada a encefalopatia e INR prolongada (num indivíduo sem doença hepática subjacente)

Esplénicas

• Esplenomegalia
• Rutura esplénica:
  • Ocorre em < 0,5% dos casos; mais comum nos homens
  • Apresenta-se com:
    • Dor abdominal abrupta
    • Dor referida no ombro
    • Compromisso hemodinâmico
  • Requer cirurgia imediata
  • Evitar desportos de contacto e levantamento de pesos pode reduzir o risco.

Respiratórias

• Obstrução das vias aéreas e dificuldade respiratória devido ao edema das amígdalas (tratar com corticosteróides)
• Pneumonite intersticial
• Pneumonia

Imunológicas e oncológicas

• Diminuição da imunidade mediada por células
• Síndromes linfoproliferativas
• Linfomas de Burkitt e não Hodgkin:
  • Associados à infeção por EBV.
  • O linfoma de Burkitt endémico ocorre principalmente na África; geralmente afeta a mandíbula e os ossos faciais.
  • O linfoma de Burkitt esporádico apresenta-se com massas abdominais ou envolvimento da medula óssea.
• Linfomas de Hodgkin: cancro com origem em linfócitos e que se manifesta com aumento indolor dos gânglios linfáticos no pescoço, axila ou virilha

Neurológicas

• Encefalite: inflamação do cérebro, mais frequentemente provocada por uma infeção vírica
• Síndrome de Guillain-Barré: uma polineuropatia autoimune (fraqueza dos membros, neuropatias cranianas, alterações sensoriais) que ocorre após uma infeção
• Outras complicações:
  • Paralisia de Bell (paralisia do nervo facial)
  • Nevrite ótica
  • Mielite transversa
  • Linfoma primário do SNC

Renais

• Glomerulonefrite: a inflamação pós-infeciosa dos glomérulos está ocasionalmente associada ao EBV.
• Nefrite intersticial:
  • Inflamação do interstício renal
  • Normalmente induzida pela ingestão de drogas, mas também observada com infeções bacterianas, virais e fúngicas

Diagnósticos Diferenciais

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de mononucleose infeciosa:

• Infeção por CMV: um vírus de cadeia dupla de DNA que se transmite através de secreções como a saliva, a urina e o sangue. A infeção por CMV geralmente é assintomática em pacientes imunocompetentes, mas provoca doença grave em pacientes imunocomprometidos.
• A infeção pelo VIH é provocada por um vírus de cadeia simples de RNA da família Retroviridae e é transmitida através de fluidos corporais, como o sémen e o sangue. A infeção por HIV provoca uma deterioração do sistema imunológico, inicialmente com sintomas constitucionais (linfadenopatia) e posteriormente com doenças definidoras de SIDA (infeções oportunistas).
• Infeção estreptocócica: bactérias gram-positivas conhecidas pelo seu crescimento característico em cadeia; pode causar endocardite, meningite, olho rosa bacteriano e fasceíte necrotizante
• Toxoplasmose: uma doença infeciosa provocada pelo Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório que vive no intestino felino (hospedeiro definitivo). Os humanos podem ser infetados pelo consumo de carne crua ou alimentos contaminados por fezes de gato.
• Vírus parainfluenza: vírus de RNA com envelope que pode provocar infeções respiratórias superiores e inferiores e croup, geralmente com mialgias/artralgias súbitas com febre e amigdalite
• Difteria: uma infeção bacteriana grave provocada por Corynebacterium diphtheriae que atinge as membranas mucosas nasais e faríngeas, resultando em odinofagia, febre, aumento dos gânglios linfáticos e astenia
• Herpes-vírus humano (HHV, pela sigla em inglês): uma síndrome semelhante à MI que está associada à seroconversão HHV-6 em adultos. Embora seja uma doença rara, os sintomas estão associados à linfadenopatia anterior e posterior.