Mononeuropatia e Plexopatia

Descrição Geral

Definições

Neuropatia é um termo usado para descrever a patologia do nervo que se apresenta com défice sensitivo, motor ou autonómico secundário à disfunção do nervo afetado.

• A mononeuropatia descreve uma doença na qual um único nervo é afetado.
• A mononeuropatia periférica é a lesão de um nervo periférico (fora do cérebro e da medula espinhal).
• As polineuropatias afetam vários nervos e a diabetes é a causa mais comum.
• Diferente da mononeuropatia e da polineuropatia, a mononeuropatia múltipla é uma doença:
  • Que envolve ≥ 2 nervos únicos (frequentemente em diferentes partes do corpo)
  • Associado a doenças crónicas (por exemplo, hanseníase) devido ao facto de vários nervos serem afetados simultaneamente
• A plexopatia é uma doença que afeta a rede de nervos ou um plexo, sendo o plexo braquial e o plexo lombossacral são comummente afetados.

Etiologia

Existem inúmeras etiologias para a mononeuropatia, que podem ser agudas ou crónicas.

• As etiologias agudas são mais frequentemente devidas a trauma, e as etiologias crónicas são frequentemente devidas a um nervo sob compressão.
• As causas incluem:
  • Lesões em nervos periféricos individuais (por exemplo, isquemia, tumores)
  • Hereditário
  • Trauma (por exemplo, transeção nervosa ou neurotmese, compressão)
  • Inflamação (por exemplo, processo infeccioso como herpes zoster)
  • Lesão por radiação
  • Toxinas
  • Défice nutricional
  • Fármacos
  • Doenças ou condições como:
    • Diabetes mellitus
    • Gravidez
    • Síndrome de Guillain-Barré
    • Doenças inflamatórias
    • Alcoolismo

Epidemiologia

• Prevalência de neuropatia em populações mais idosas: aproximadamente 8%
• Síndrome do túnel do carpico: mononeuropatia mais comum
• Doença de Charcot-Marie-Tooth: polineuropatia sensório-motora genética mais comum

Neuropatias dos Membros Superiores

As neuropatias das extremidades superiores podem afetar o plexo braquial (causando a plexopatia braquial) ou os nervos individuais que se ramificam para suprir áreas diferentes.

Plexo braquial

• Uma rede de nervos que serve como um canal para sinais entre a medula espinhal e o ombro, braço e mão
• Formado a partir dos ramos anteriores dos segmentos da medula espinhal C5-T1, as raízes do plexo braquial
• Causas da plexopatia braquial:
  • Aguda: trauma (por exemplo, queda, lesão no ombro) ou lesão obstétrica (por exemplo, alongamento do plexo braquial que ocorre na distocia de ombro)
  • Crónica: inflamação ou tumor
• Apresentação clínica:
  • Em geral, a doença causa paralisia do braço ou perda de sensibilidade nos dermátomos C5 e C6.
  • Paralisia de Erb:
    • Comummente, C5 e C6 (ocasionalmente C7) afetados
    • Antebraço em extensão e pronação, braço rodado medialmente, punho em flexão (postura de gorjeta)
  • Paralisia de Klumpke:
    • Afeta C8 / T1 (mais raro que paralisia de Erb)
    • Causado por hiperabdução do braço
    • Paralisia da mão com punho flexionado e articulações interfalangicas (mão em garra)
    • Lesão grave → braço oscilante e síndrome de Horner
  • Plexite braquial:
    • Outros nomes: amiotrofia nevrálgica, síndrome de Parsonage-Turner
    • Dor crescente em queimadura profunda na área deltóide
    • Seguida por fraqueza muscular, muitas vezes dentro de 2 semanas após a dor
    • A fraqueza afeta comummente o serrátil anterior, deltóide, bicipete ou tricipete.
    • Recuperação de 2 meses a 1 ano

Neuropatia mediana

• Nervo mediano: formado a partir do plexo braquial, com contribuições de C5-T1, fornecendo:
  • Motor:
    • Músculos flexores do antebraço e mão
    • Músculos para flexão, abdução, oposição e extensão do polegar
  • Sensitivo:
    • Face dorsal dos primeiros 2 dedos da mão
    • Aspecto volar do polegar, os dedos indicador e médio, ½ do dedo anular e a palma da mão
    • Antebraço medial
• Síndrome do túnel do cárpico (nervo distal lesionado no pulso):
  • Parestesias no território do nervo mediano, primeiros 3 dígitos e radial ½ do 4.º dedo
  • Queda de objetos da mão (polegar, indicador e/ou dedo médio)
  • Atrofia da eminência tenar
  • Lesão crónica: incapacidade de abdução e oposição do polegar, denominada deformidade da mão de macaco
• Pronador redondo ou síndrome do pronador (lesão no antebraço):
  • Observado em ciclistas
  • Dor no antebraço
  • Perda de sensação na palma lateral e eminência tenar
  • A extensão do cotovelo e a pronação repetida produzem sintomas.
• Neuropatia interóssea anterior (lesão no antebraço):
  • Fraqueza muscular (flexor longo do polegar, flexores profundos do 2.º e 3.º dedos e pronador quadrado)
  • ↓ Movimento de pinça com o polegar e o indicador (não é possível fazer o sinal “O”)
  • Dor no antebraço
  • Sensibilidade não afetada
• Mão em benção (“Preachers hand”) (lesão no pulso ou cotovelo):
  • 2.º e 3.º dedos em extensão quando solicitados a fechar os punhos
  • Não é possível a flexão do 2.º e 3.º dedo

Neuropatia ulnar

• Nervo ulnar:
  • Motor:
    • Flexor ulnar do carpo e ½ medial do flexor profundo dos dedos (FPD) no compartimento anterior ou flexor
    • 3.º e 4.º lumbricais, interósseo dorsal, interósseo palmar, adutor do polegar, flexor curto do polegar e palmar curto na mão
  • Sensitivo:
    • Antebraço medial
    • Pulso medial
    • Medial 1½ dígitos
• Apresentação clínica:
  • Lesão do nervo ulnar no cotovelo (lesão do nervo distal):
    • Sintomas sensitivos > motores, com alterações sensitivas, muitas vezes devido à flexão sustentada do cotovelo
    • Alterações sensitivas na face volar (4.º e 5.º dígitos) e na face ulnar da mão
    • Formigueiro ou dormência do 4.º e 5.º dígitos
    • ↓ Preensão palmar
    • Dor no cotovelo medial
  • Lesão ulnar no pulso:
    • Fraqueza e atrofia das mãos
    • Perda de destreza
    • As mudanças sensitivas variam.
    • Garra ulnar: forma em garra do 4.º e 5.º dedos quando solicitado para estender os dedos (incapaz de estender articulações interfalangicas)

Neuropatia radial

• Nervo radial:
  • Motor: todos os músculos do compartimento posterior ou extensor do antebraço
  • Sensitivo: nervo cutâneo lateral inferior ou posterior (do nervo radial), que inerva a pele sobre o braço posterior
• Apresentação clínica:
  • Extensores de punho fracos: incapaz de realizar extensão do punho (punho caído)
  • Extensores do dedo e braquiorradial fracos
  • Abdução fraca do polegar (abdutor longo do polegar afetado)
  • Mudanças sensitivas no antebraço posterior, 3 dedos laterais e palma dorsolateral

Neuropatia supraescapular

• O nervo supraescapular vem do tronco superior do plexo braquial, fornecendo:
  • Motor: músculos supraespinhal e infraespinhal
  • Sensitivo: articulações glenoumerais e acromioclaviculares
• Causas da neuropatia supraescapular:
  • Trauma (por exemplo, queda, acidente com veículo motorizado, equipamento de futebol)
  • Compressão (por exemplo, de tumor, quisto)
• Apresentação clínica:
  • Omalgia
  • Abdução fraca do ombro (devido ao supraespinhal afetado)
  • Rotação externa fraca do ombro (devido ao infraespinhal afetado)

Neuropatia axilar

• O nervo axilar vem do cordão posterior do plexo braquial, fornecendo:
  • Motor: músculos deltóide e redondo menor
  • Sensitivo: ombro lateral
• Lesão:
  • Trauma (por exemplo, luxação do ombro, fratura do úmero)
  • Dormir em posição deitada (braços acima da cabeça)
• Apresentação clínica:
  • Perda sensitiva na face lateral do ombro
  • Vários graus de fraqueza na abdução do ombro e rotação externa (como outros músculos ajudam em funções semelhantes)

Neuropatia torácica longa

• O nervo torácico longo origina-se da 5.ª, 6.ª e 7.ª raízes cervicais, suprindo o músculo serrátil anterior (fixa a escápula lateral à parede torácica).
• Causas de neuropatia torácica longa:
  • Trauma ou compressão:
    • Lesões da parede torácica ou ombro
    • Cirurgias como mastectomia com disseção de linfonodo axilar, inserção de dreno torácico, cirurgias cardiotorácicas
  • Amiotrofia neurálgica
  • Tração de movimentos repetitivos
• Apresentação clínica:
  • Escápula alada (ao pressionar os braços estendidos contra a parede)
  • Pode ser observado em outras neuropatias (por exemplo, acessório espinhal, escapular dorsal).

Neuropatia acessória espinhal

• O nervo acessório espinhal, um nervo motor das raízes nervosas cervicais superiores, fornece:
  • Esternocleidomastoideu
  • Trapézio
• Causas da neuropatia:
  • Mais comummente de procedimentos
    • Biópsia de nódulos cervicais no triângulo posterior
    • Disseção radical do pescoço
  • Trauma (por exemplo, desporto)
• Apresentação clínica:
  • Ombro caído
  • Abdução fraca (não consegue realizar abdução além de 90 graus)
  • Músculo esternocleidomastoideu fraco e atrofiado (lesão do nervo proximal)
  • Trapézio fraco e atrofiado (lesão do nervo distal)
  • Escápula alada

Neuropatia musculocutânea

• O nervo musculocutâneo origina-se no cordão lateral do plexo braquial (C5-C7) e fornece o seguinte:
  • Motor: músculos coracobraquial, bícete e braquial
  • Sensitivo: antebraço lateral
• Causas da neuropatia:
  • Exercício extenuante
  • Traumatismo
  • Braço mal posicionado (durante a anestesia)
• Apresentação clínica:
  • Flexão fraca de cotovelo
  • Perda sensitiva no antebraço lateral

Neuropatia Frénica

Nervo frénico

• Fornecimento nervoso:
  • O controlo motor primário do diafragma
  • Motor: nervos frénicos direito e esquerdo (originam-se da medula espinhal cervical: C3-C5)
  • Sensitivo: porção central do diafragma
• Causas da neuropatia frénica:
  • Malignidades ou massas (por exemplo, carcinoma do pulmão)
  • Cirurgia torácica ou cardíaca (iatrogénica costuma ser unilateral)
  • Infecções como HIV, doença de Lyme, herpes zoster e tuberculose
  • Doenças como diabetes e esclerose múltipla

Apresentação clínica

• No geral, pode apresentar dispneia devido a disfunção diafragmática ou paralisia diafragmática unilateral ou bilateral
• Se um lado está danificado, o lado contralateral funciona normalmente, permitindo a inspiração.
• Associado a dispneia de esforço
• A irritação do nervo frénico pode causar soluços.
• Exame objetivo e outros sinais:
  • ↓ murmúrio vesicular e maciço (à percussão) no lado afetado
  • O epigastro move-se para dentro durante a inspiração.
  • Hemidiafragma elevado (em lesão unilateral)

Neuropatias dos Membros Inferiores

Plexo lombossagrado

• Rede de nervos formada a partir da 12.ª raiz torácica (T12), 1.ª a 5.ª lombar (L1-L5) e da 1.ª-3.ª raiz nervosa sacral (S1-S3) espinhais
• Plexo lombar:
  • Dos ramos anteriores das raízes nervosas L1-L4
  • Une-se com o plexo sagrado através do tronco lombossagrado (que consiste numa porção dos ramos anteriores da raiz do nervo L4 e todos os ramos anteriores de L5)
• Plexo sagrado: o tronco lombossagrado e os ramos anteriores das raízes nervosas S1-S4
• Inervação dos músculos das extremidades inferiores
• Causas da plexopatia:
  • Doença maligna
  • Diabetes
  • Radiação
  • Idiopático
  • Ocasionalmente trauma
• Plexopatia lombossagrada:
  • Lesões do plexo lombar:
    • Flexão fraca da anca
    • Adução fraca
    • Extensão do joelho
    • Perda sensitiva na face anterior da coxa e perna
  • Lesões do tronco lombossagrado e do plexo sagrado:
    • Músculos posteriores da coxa, perna e pé fracos
    • Perda de sensibilidade sobre o 1.º e 2.º segmentos sagrados
  • Plexo inteiro (raro):
    • Músculos das extremidades inferiores fracos e atrofiados
    • Arreflexia
    • Anestesia (região perianal até os dedos dos pés)

Neuropatia ciática

• Nervo ciático:
  • O nervo maior e mais longo do plexo lombossagrado, emite muitos ramos e divide-se em:
    • Nervo fibular comum
    • Nervo tibial
  • Vem da 4.ª e 5.ª raízes lombares e da 1.ª e 2.ª raízes sagradas
  • Inerva:
    • Motor: músculos isquiotibiais e todos os músculos abaixo do joelho através dos nervos tibial e fibular
    • Sensitivo: face posterior da coxa, perna póstero-lateral e toda a sola
• Local comum de lesão: incisura ciática (região glútea)
• Causas da neuropatia:
  • Trauma (por exemplo, luxação do quadril, fratura ou cirurgias)
  • Compressão (por exemplo, repouso prolongado devido ao coma)
  • Injeções nas nádegas
  • Massa profunda na pelve (por exemplo, hematoma)
• Apresentação clínica:
  • Dor na perna
  • Fraqueza nas pernas
  • Perda sensitiva nos territórios fibular, tibial e sural (região gemelar medial e arco do pé preservados)
  • Reflexo joelho normal
  • Ausência de reflexo no tornozelo

Neuropatia fibular comum

• O nervo peroneal comum, também chamado nervo fibular comum, fornece:
  • Função motora para a cabeça curta do bicipete femoral
  • Sensibilidade na perna postero-lateral
• Local da lesão: comummente lesionado na cabeça da fíbula (abaixo do joelho)
• Causas da neuropatia:
  • Cruzamento frequente das pernas
  • Deitado por períodos prolongados
  • Agachado
  • Gesso na perna
• Apresentação clínica:
  • Perda sensitiva sobre o dorso do pé e face lateral da perna
  • Eversão e dorsiflexão do pé fraca
  • Pé caído (o pé afetado arrasta-se no chão enquanto caminha)
  • Reflexos normais

Neuropatia tibial

• Nervo tibial:
  • Com a outra das 2 divisões do nervo ciático, fornece:
    • Motor: músculos da perna ou região gemelar (compartimento posterior) e músculos intrínsecos do pé
    • Sensitiva: perna postero-lateral, calcanhar, pé lateral, superfície plantar do pé
  • Desce até o tornozelo (inferior e posterior ao maléolo medial no tornozelo) passando por baixo do retináculo flexor através do túnel do tarso
• Local comum de lesão: túnel do tarso do tornozelo
• Causas da neuropatia:
  • Fraturas ou luxação:
    • Talus
    • Calcâneo
    • Maléolo medial
  • Artrite reumatoide
  • Tumor
• Apresentação clínica:
  • Formigueiro, dormência, dor na planta do pé e nos dedos dos pés (ocasionalmente, o calcanhar)
  • Os sintomas agravam com o ortostatismo
  • + Sinal de Tinel (posterior ao maléolo medial)
  • Grave: atrofia dos músculos do pé

Neuropatia femoral

• Nervo femoral:
  • Derivado da 2.ª, 3.ª e 4.ª raízes lombares
  • Inerva:
    • Motor: músculos do compartimento anterior, ilíaco, pectíneo
    • Sensitivo: pele da face anterior da coxa e ⅔ inferior da coxa medial
• Local da lesão: pelve e face anterior da coxa
• Causas da neuropatia:
  • Fratura da anca ou pélvica
  • Substituição da anca
  • Posição de litotomia
  • Diabetes mellitus
• Apresentação clínica:
  • Quadrícipete fraco
  • Perda sensitiva na face anterior e medial da coxa, canela medial, arco do pé
  • ↓ reflexos do joelho

Neuropatia cutânea femoral lateral

• Meralgia parestésica
• Nervo cutâneo femoral lateral:
  • Deriva de L2 – L3
  • Sensitivo: pele da coxa anterolateral
• Local da lesão: ligamento inguinal
• Causas da neuropatia:
  • Cintos justos
  • Obesidade
  • Gravidez
  • Idiopático
• Apresentação clínica:
  • Parestesias e dor irradiando pela face lateral da coxa
  • Sem fraqueza dos quadricípetes

Neuropatia do obturador

• Nervo obturador:
  • Dos ramos dos ramos ventrais L2-L4
  • Inerva:
    • Motor: músculos do compartimento medial (adutores) e contribui para os rotadores internos e externos
    • Sensitivo: pele da face superior ⅓ da coxa medial
• Causas da neuropatia:
  • Trauma pélvico
  • Cirurgia pélvica
• Apresentação clínica:
  • Dor e fraqueza com adução de perna
  • Perda sensitiva na face medial da coxa

Diagnóstico

História e exame objetivo

• História clínica completa (inclui antecedentes, exposição a toxinas, uso de substâncias e história familiar)
• Exame objetivo detalhado:
  • Défices motores:
    • Fraqueza
    • Cãimbra
    • Fasciculações
    • Atrofia muscular
  • Défices sensitivos:
    • Mudanças ao toque
    • Mudanças de vibração
    • A sensação de dor muda
    • Mudanças na percepção da temperatura
  • Défice autonómico:
    • Sudorese
    • Intolerância ao calor
    • Alteração na pressão arterial

Diagnóstico

• Os estudos laboratoriais, dependendo do quadro clínico, incluem (mas não se limitam a):
  • Glicose em jejum, HbA_1c para rastreio de diabetes mellitus
  • Painel metabólico completo
  • Hemograma com plaquetas e marcadores inflamatórios
  • Serologias como HIV, hepatite C, doença de Lyme
  • Tóxicos
• Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG):
  • Os estudos de condução nervosa e EMG são frequentemente considerados testes diagnósticos definitivos para mononeuropatias.
  • A desmielinização é quantificada por meio da desaceleração da velocidade de condução nos segmentos nervosos afetados.
• Imagiologia com base na apresentação, como:
  • RM lombossagrada para doença da coluna lombossagrada com compressão da raiz nervosa
  • Radiografia de tórax para sintomas respiratórios de lesão do nervo frénico
• Punção lombar: para apresentação incomum ou suspeita de doenças inflamatórias

Tratamento

Princípios

• O tratamento geral da mononeuropatia consiste na modificação do estilo de vida e no controlo adequado de qualquer doença subjacente.
• O tratamento varia de acordo com o nervo envolvido, o grau de comprometimento e o mecanismo de lesão.
• Doenças mais graves podem exigir intervenção cirúrgica.

Opções de tratamento

• Talas ou imobilização (por exemplo, imobilização do punho para síndrome do túnel cárpico)
• Fisioterapia e exercícios
• Controlo da dor:
  • AINEs
  • Injeção de corticosteróide
• Cirurgia (se o tratamento conservador falhar), como:
  • Libertação cirúrgica (por exemplo, libertação do retináculo flexor na síndrome do túnel cárpico)
  • Enxerto de nervo

Relevância Clínica

• Polineuropatia: processo de doença que afeta a função ou causa danos a vários nervos do sistema nervoso periférico. Existem inúmeras etiologias de polineuropatia, e a maioria é sistémica; o mais comum é a neuropatia diabética. A apresentação varia, mas geralmente manifesta-se como distúrbios sensitivo-motores (dor, parestesias, dormência, fraqueza, perda de coordenação e equilíbrio), que têm início gradual e curso progressivo. O diagnóstico é feito clinicamente, mas exames laboratoriais, testes de eletrodiagnóstico e/ou biópsia do nervo podem ser necessários em alguns casos. O tratamento varia de acordo com a etiologia da polineuropatia.
• Síndrome do túnel cárpico: causado pela compressão do nervo mediano ao atravessar o túnel do carpo. As características desse síndrome incluem dor e parestesias dos tecidos-alvo do dermatoma inervados pelo nervo mediano, bem como fraqueza e atrofia dos seus alvos miotómicos. O diagnóstico clínico pode ser feito com base na história e no exame objetivo e confirmado com testes eletrodiagnósticos. Talas e fisioterapia são recomendadas, enquanto que os casos mais graves podem exigir correção cirúrgica.
• Lesões do plexo braquial: doenças que afetam o plexo braquial. As causas das plexopatias braquiais incluem lesões traumáticas, lesões relacionadas ao parto, procedimentos iatrogénicos, processos neoplásicos ou tratamento prévio com radiação. A apresentação ocorre com défices sensitivos e motores relacionados ao local da lesão e aos nervos envolvidos. O diagnóstico é feito com base em achados clínicos, exames de imagem e estudos eletrodiagnósticos. O tratamento está relacionado com a causa subjacente e pode ser médico ou cirúrgico.
• Lesões de nervos periféricos na região cervicotorácica: comummente envolvem os nervos originários do plexo cervical e do plexo braquial. As causas da lesão variam e podem incluir lesões cirúrgicas, trauma, compressão, alongamento ou tração por movimento repetitivo, infecção e causas metabólicas. A apresentação clínica depende da inervação motora e sensitiva dos nervos afetados. O diagnóstico é principalmente clínico, mas também pode ser confirmado por meio de estudos de imagem e eletrodiagnóstico. O tratamento pode ser conservador (fisioterapia e evitar movimentos precipitantes) ou cirúrgico, dependendo da lesão específica.