Miocardite

Descrição Geral

Definição

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio.

Epidemiologia

• Incidência: aproximadamente 10-22 casos por 100.000 pessoas
• Cerca de 1%–5% das infeções virais envolvem o miocárdio.
• Afeta mais homens do que mulheres
• Mais comum em adultos jovens

Etiologia

• Idiopático (50% dos casos)
• Organismos infecciosos:
  • Viral (mais comum na América do Norte e Europa)
  • Bacteriana
  • Protozoários (mais comum em África, Ásia e América do Sul)
  • Fúngica
• Doenças imunomediadas:
  • Febre reumática
  • Reações alérgicas
  • Rejeição de transplante
  • Doença de Kawasaki
  • Sarcoidose
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Polimiosite
  • Dermatomiosite
  • Esclerodermia
  • Artrite idiopática juvenil
  • Vasculite
• Agentes exógenos
• Predisposição genética:
  • Defeitos genéticos nas proteínas estruturais dos miócitos
  • ↑ Suscetibilidade a danos do miócito
• Causas ambientais:
  • Exposição a monóxido de carbono
  • Toxicidade de metais pesados
  • Veneno da viúva negra
• Fármacos:
  • Doxorrubicina
  • Ciclofosfamida
  • Cocaína
  • Anfetaminas
  • Etanol

Causas de miocardite infeciosa

A tabela seguinte resume as causas infeciosas de miocardite. Tenha em mente que esta lista não é exaustiva.

Fisiopatologia

A inflamação, independentemente da etiologia, leva ao aumento do coração e à dilatação de todas as câmaras.

• Causas de lesão do miócito:
  • Viral: toxicidade viral direta, infiltração linfocítica e citocinas
  • Bacteriana: invasão direta ou toxinas bacterianas
  • Autoimune: autoanticorpos contra os componentes do miócito
  • Toxinas: hipersensibilidade ou efeitos diretos
• Inflamação e lesão miocárdica → necrose miocárdica
• Danos graves e prolongados → fibrose → remodelação → cardiomiopatia dilatada
• Consequências:
  • Insuficiência cardíaca
  • Arritmia cardíaca
  • Extensão para o pericárdio → pericardite

Apresentação Clínica

A apresentação clínica pode variar conforme a gravidade e a evolução temporal dos sintomas. A maioria dos sinais e sintomas está relacionada com a insuficiência cardíaca.

Classificação

A miocardite é classificada com base na progressão temporal.

• Subclínico: sintomas ausentes ou mínimos
• Aguda: a insuficiência cardíaca desenvolve-se em < 3 meses.
• Crónica: a insuficiência cardíaca desenvolve-se em > 3 meses.

Sintomas

• Febre
• Toracalgia
• Dispneia
• Ortopneia
• Anorexia
• Dor abdominal
• Fadiga
• Diminuição da tolerância ao exercício

Exame físico

• Taquicardia
• Arritmia
• Edema periférico
• Hepatomegalia
• Crepitações pulmonares
• Distensão venosa jugular
• Sopro cardíaco → pode indicar alargamento da câmara cardíaca:
  • Regurgitação mitral
  • Regurgitação tricúspide
• Galope S3 e S4
• Atrito pericárdico (pericardite)

Complicações

• Choque cardiogénico
• Enfarte do miocárdio
• Cardiomiopatia dilatada
• Arritmias cardíacas
• Trombo mural com embolia sistémica
• Paragem cardíaca súbita

Diagnóstico

Avaliação inicial

Estudo laboratorial:

• ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos
• ↑ PCR
• ↑ Troponinas
• ↑ Peptídeo Natriurético
• Os testes virais podem ajudar na identificação do agente causador.
• Rastreio reumatológico para causas autoimunes

ECG:

• Alterações do segmento ST:
  • Frequentemente inespecíficas
  • Elevação difusa do segmento ST é observada na pericardite
• Arritmia
• Atrasos na condução

Radiografia do tórax:

• Coração normal a dilatado
• Sinais de insuficiência cardíaca:
  • Congestão venosa pulmonar
  • Derrame pleural

Imagiologia cardíaca

Ecocardiograma:

• Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de miocardite
• Pode ser normal em doenças ligeiras ou em fases iniciais
• Possíveis achados:
  • Dilatação ventricular esquerda
  • Disfunção sistólica ventricular
  • Regurgitação mitral ou tricúspide
  • Derrame pericárdico
  • Trombos intracardíacos
• Exclui outras causas de insuficiência cardíaca

Ressonância magnética cardíaca:

• Realce característico da parede miocárdica
• Edema miocárdico
• Hiperemia miocárdica

Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica é o exame de eleição para o diagnóstico; no entanto, raramente é necessária.

Indicações:

• Deterioração aguda da função cardíaca sem etiologia conhecida
• Falência da resposta terapêutica

Achados:

• Os infiltrados celulares podem ser:
  • Linfocíticos
  • Eosinofílicos
  • Neutrofílicos
  • Mononucleares
• Necrose dos miócitos
• Fibrose intersticial
• Hipertrofia das miofibras
• Alterações granulomatosas:
  • Mycobacterium
  • Fungos
  • Parasitária
  • Miocardite por sarcoidose (não caseosa)
• Células gigantes: miocardite de células gigantes

Tratamento

Princípios gerais

O tratamento da miocardite é geralmente de suporte, mas muitas vezes inclui:

• Tratamento da insuficiência cardíaca
• Tratamento da arritmia
• Tratamento da etiologia subjacente (quando possível)

Tratamento da insuficiência cardíaca

Terapêutica médica para insuficiência cardíaca:

• Diuréticos
• Inibidores da ECA
• Bloqueadores Beta-adrenérgicos
• Bloqueadores dos recetores de angiotensina II
• Antagonistas da aldosterona

Para a insuficiência cardíaca fulminante:

• Apoio inotrópico
• Balão intra-aórtico
• Dispositivo de assistência ventricular esquerda
• Transplante cardíaco

Tratamento da arritmia

• Terapêutica antiarrítmica
• Cardioversão
• Pacing temporário ou permanente

Outras considerações

• Os anticoagulantes estão indicados em:
  • Trombos intracardíacos
  • Evidência de embolia sistémica
  • Fibrilhação auricular
• Evicção de:
  • AINEs
  • Consumo de Álcool
  • Exercício

Acompanhamento a longo prazo

A maioria dos pacientes terá uma recuperação parcial ou total. No entanto, recomenda-se um acompanhamento e monitorização a longo prazo.

• Retoma gradual da atividade física
• Monitorização com ecocardiografias seriadas
• Reavaliação e titulação de medicamentos, conforme o caso

Diagnóstico Diferencial

• Pericardite: inflamação do revestimento externo do coração resultante de infeção, doença autoimune, radiação, cirurgia ou enfarte do miocárdio. A pericardite apresenta-se clinicamente com febre e dor torácica pleurítica que aumenta quando deitado em supino e na auscultação apresenta atrito pericárdico. Um ECG com elevação difusa do segmento ST e um ecocardiograma mostrando derrame pericárdico podem confirmar o diagnóstico. O tratamento é de suporte.
• Enfarte do miocárdio: isquemia do miocárdio devido a obstrução parcial ou completa das artérias coronárias. Os pacientes apresentam dor torácica aguda. Como na miocardite, pode desenvolver-se insuficiência cardíaca, que é geralmente acompanhada por elevação das troponinas e alterações isquémicas típicas no ECG (elevação ou depressão do segmento ST). Um ecocardiograma transtorácico pode diagnosticar anomalias do movimento da parede miocárdica. Tratamento com medicamentos antiplaquetários, nitratos, bloqueadores beta e revascularização.
• Derrame pericárdico e tamponamento: presença de líquido no saco pericárdico, que pode causar compressão cardíaca e levar à fisiologia do tamponamento. A fisiologia do tamponamento impede o enchimento do coração e leva a colapso hemodinâmico. A tríade de Beck é frequentemente observada ao exame físico, com distensão das veias do pescoço, hipotensão e sons cardíacos ensurdecidos. O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma transtorácico e o tratamento envolve a drenagem do pericárdio.
• Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares, que na maioria das vezes se deve à migração dos trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Casos graves de embolia pulmonar podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiopulmonar. Uma tomografia computorizada (TC) do tórax com angiografia é o método de eleição para o diagnóstico. O tratamento inclui oxigenoterapia, e terapêutica anticoagulante e trombolítica nos pacientes instáveis.