Miocardiopatia Hipertrófica

Descrição Geral

Epidemiologia

• Miocardiopatia herdada mais frequentemente
• Prevalência: 1 em 200-500 adultos
• Prevalência mais elevada nos homens do que nas mulheres
• Pacientes com apresentação mais frequente na casa dos 30 anos.
• Causa bem conhecida de morte súbita cardíaca em atletas (aproximadamente 50% das mortes ocorridas durante ou imediatamente após a atividade física)
• Obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo observada em 70%–75% casos

Etiologia

Aproximadamente 60%–70% dos casos são causados por mutações que afetam as proteínas dos miofilamentos grossos ou finos dos sarcómeros (componentes contráteis do coração).

• Mutações que levam à miocardiopatia hipertrófica (MCH) encontradas em 6 genes diferentes em 4 cromossomas diferentes
• Identificadas mais de 50 mutações genéticas associadas
• A maioria são mutações missense (um único aminoácido é substituído).
• Padrão de hereditariedade mais frequentemente autossómico dominante
• Também podem ocorrer mutações de novo (esporádicas) sem um padrão familiar.
• A penetrância e a expressão fenotípica variam devido a um vasto número de mutações e genes sarcoméricos que causam MCH.

Fisiopatologia

• Ventrículo esquerdo (VE) torna-se espesso e hipertrofiado (assimétrico com predominância septal) → cavidade ventricular esquerda torna-se pequena/não complacente → mais difícil para o coração bombear sangue e relaxar para encher durante a diástole
• Dependendo da localização e da gravidade do espessamento da parede dentro do ventrículo:
  • A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo compromete o fluxo sanguíneo do coração para o resto do corpo, especialmente com o esforço:
    • Dinâmico e afetado pelo ↑ contratilidade do LV, ↓ pré-carga, e ↓ pós-carga
    • ↑ obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo → ↓ débito cardíaco
  • Disfunção diastólica
  • Regurgitação mitral
  • Isquemia miocárdica
  • Morte súbita cardíaca
• Mecanismos de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo:
  • Deslocamento anterior da válvula mitral durante a sístole, também conhecido como movimento anterior sistólico
  • Efeito Venturi: O fluxo de sangue de alta velocidade através da via de saída do ventrículo esquerdo durante a sístole cria pressão negativa, puxando as cúspides da válvula mitral em direção ao septo ventricular e pressionando as cúspides contra ele.
  • Folhetos de válvula mitral anormalmente alongados em pacientes com MCH
  • Obstrução muscular devido a um septo hipertrófico que estreita a cavidade
• Também pode haver hipertrofia ou inserção anómala do músculo papilar, aumentando a pressão apical do ventrículo esquerdo e o risco de aneurismas apicais ventriculares.

Apresentação Clínica

Muitos indivíduos afetados pela MCH são assintomáticos ao longo das suas vidas. Para alguns, normalmente durante a adolescência, a morte súbita cardíaca é o 1º sintoma.

História

Sintomas:

• Falta de ar, particularmente com atividade física (sintoma mais comum)
• Dor no peito, especialmente com o esforço
• Fadiga
• Palpitações
• Tonturas/sensação de desmaio
• Síncope, particularmente durante o exercício:
  • 15%–25% dos pacientes relatam pelo menos 1 episódio de síncope.
  • Mais comum em indivíduos < 30 anos de idade
  • Síncope inexplicada = ↑ risco de morte súbita cardíaca

Antecedentes familiares:

• Importante para determinar a história da MCH, para ajudar no diagnóstico
• A história de morte súbita cardíaca num membro da família piora o prognóstico:
  • Às vezes, a morte súbita cardíaca não é reconhecida como a causa da morte de um membro da família.
  • Importante perguntar sobre mortes inexplicáveis (afogamentos, acidentes de carro, etc.)

Exame físico

• Os pacientes com obstrução mínima ou sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo tendem a ter um exame normal.
• A auscultação cardíaca deve ser realizada em pelo menos 2 posições diferentes (sentado e em pé).
• Os pacientes com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo podem apresentar-se com:
  • Sopro sistólico crescendo-decrescendo rude, mais audível no ápice e no bordo inferior esquerdo do esterno:
    • Pode irradiar para a axila, mas não para o pescoço.
      • Intensidade ↑ com posição de pé, sentado ou deitado
      • Intensidade ↑ com a manobra de Valsalva
      • Intensidade ↓ com o agachamento
    • O sopro panssistólico de regurgitação mitral é ouvido às vezes
    • Frémito (sensação vibratória palpável) sistólico no ápice ou no bordo inferior esquerdo do esterno
    • Pavimento ventricular esquerdo palpável (sensação de empurrão/movimento para cima na mão)
    • O 2º som cardíaco pode ter dissociação.
    • Podem ser ouvidos galopes S3 ou S4 em pacientes mais jovens.
    • Impulso proeminente e enérgico no ápice
    • Pode estar presente pulso bisferians (bifásico) carotídeo ou arterial.
    • PA elevada
    • Taquicardia
    • Hipotensão num cenário de colapso hemodinâmico agudo

Diagnóstico

• Diagnóstico inicial baseado na história e no exame físico:
  • Dada a prevalência de ausência de sintomas, é essencial fazer-se um exame físico e rastreio anual de todos os atletas durante a pré-época.
  • Pode exigir mais investigação:
    • Toracalgia inexplicável, falta de ar com o esforço, síncope, palpitações
    • História familiar de MCH ou morte súbita cardíaca em idade precoce
    • Sopro cardíaco sistólico
• ECG:
  • Anormal em > 90% dos casos
  • Desvio esquerdo do eixo
  • Anomalias da onda P (difásica) consistentes com o alargamento da da aurícula esquerda ou biauricular
  • Anormalias patológicas da onda Q nas derivações inferiores (II, III e aVF) e laterais (I, aVL, V5, V6)
  • Ondas R aumentadas nas derivações laterais com ondas S profundas em V1, V2:
    • Soma em milímetros (mm) da onda S em V1 e da onda R em V5 > 35 mm, indicativo de hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
  • Pode ou não mostrar o alargamento do QRS
  • Anormalias da onda ST-T nas derivações laterais, incluindo segmento ST horizontal ou em declive com inversão da onda T
• Ecocardiograma com Doppler:
  • Avaliação de:
    • Tamanho e estrutura cardiaca
    • Função sistólica e diastólica
    • Presença e gravidade da obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo ou regurgitação mitral
  • Achados sugestivos de MCH
    • Espessamento assimétrico da parede ventricular esquerda
    • Espessamento de parede variável, mais frequentemente visto no septo interventricular
  • Critérios de diagnóstico:
    • HVE com uma espessura máxima de parede > 15 mm em adultos ou um z-score > 3 em crianças
    • Em caso de história familiar positiva para MCH ou variante de sarcómero patogénico, HVE com espessura máxima de parede > 13 mm suporta o diagnóstico
  • A maioria dos pacientes tem fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) normal.
• Prova de esforço:
  • Prova de esforço em passadeira de preferência sob intervenção farmacológica → dá uma melhor ideia da capacidade funcional e das alterações cardiovasculares com a atividade física
  • Deve ser realizada em conjunto com o ecocardiograma
• Monitoração em ambulatório (monitorização com Holter):
  • Deve ser realizado durante 24-48 horas
  • Usado para avaliar arritmias auriculares e ventriculares
• RM cardíaca com gadolínio: proporciona uma avaliação mais avançada e confiável da estrutura cardíaca, anatomia e função do que o ecocardiograma.
• A angiografia coronária e/ou cateterismo cardíaco está reservada para pacientes nos quais a doença arterial coronária precisa de ser excluída.
• Testes genéticos: apenas se houver suspeita de MCH familiar

Tratamento

Tratamento

Não é conhecido nenhum tratamento farmacológico que melhore o prognóstico.

Objetivos do tratamento:

• Reduzir os sintomas.
• Reduzir a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
• Controlar a FC para ↑ tempo de enchimento (com cautela para evitar bradicardia)
• Manter as contrações auriculares.
• Gerir/corrigir quaisquer defeitos de condução.
• Evitar a depleção de volume.

Casos assintomáticos:

• Observação com acompanhamento e vigilância de rotina (incluindo ECG e ecocardiograma de repetição)
• Evitar exercício extenuante.

No estabelecimento de sintomas de insuficiência cardíaca sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo:

• Beta-bloqueadores (tratamento de eleição) ou bloqueadores dos canal de cálcio (BCCs) não dihidropiridínicos
• Diuréticos se sinais ou sintomas de sobrecarga de fluidos
• Se persistirem sintomas graves e em caso de reconfirmação da ausência de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, poderá ser necessário um transplante cardíaco.

No quadro de sintomas de insuficiência cardíaca e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo:

• Monoterapia com beta-bloqueadores: Tratamento de 1ª linha
• Monoterapia com BCCs não dihidropiridinicos (ou seja, verapamil) pode ser usada se:
  • Os beta-bloqueadores são contra-indicados ou não tolerados
  • Sem sinais ou sintomas de hipotensão, sobrecarga de volume ou dispneia grave
• Se a monoterapia não for suficiente:
  • Adição de disopiramida (não deve ser usada como monoterapia ou se houver prolongamento do intervalo QT no ECG)
  • Terapia combinada beta-bloqueador + BCCs não dihidropiridinicos
• Evitar
  • Diuréticos e vasodilatadores como a BCCs dihidropiridínicos (ou seja, amlodipina)
  • Inibidores da ECA
  • Antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARAs)
• Se os sintomas limitantes persistirem:
  • Miectomia septal cirúrgica (resseção parcial da parede septal espessada)
  • Ablação septal com álcool (etanol) via cateterismo cardíaco (cria um enfarte do miocárdio localizado resultando em remodelação cardíaca)

Complicações

• Fibrilhação auricular concomitante:
  • Beta-bloqueadores, BCCs, ou terapêutica com fármacos antiarrítmicos
  • Cardioversão como último recurso
  • Fibrilhação auricular: profilaxia do tromboembolismo com um anticoagulante como a varfarina
  • Arritmias ventriculares: deve considerar-se um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).
• Aneurisma apical do VE: profilaxia do tromboembolismo com um anticoagulante como a varfarina

Prognóstico

• Mortalidade entre 1% e 4%
• Mais alta em jovens
• O diagnóstico precoce e a intervenção têm diminuído a mortalidade.

Diagnóstico Diferencial

• Doença cardíaca hipertensiva: a PA elevada, não tratada e não controlada, pode causar hipertrofia cardíaca do ventrículo esquerdo. A doença cardíaca hipertensiva é tipicamente observada em adultos que têm uma PA alta há > 10 anos e apresentam sinais de outras lesões de órgão-alvo. O diagnóstico é feito com base no ECG e no ecocardiograma. A espessura da parede ventricular esquerda raramente excede 15 mm na doença hipertensiva. O tratamento é com fármacos anti-hipertensivos, perda de peso e restrição de sódio. A regressão gradual da HVE pode ocorrer ao longo do tempo com tratamento adequado.
• Estenose da válvula aórtica: pode ocorrer devido a anomalias congénitas da válvula em pacientes mais jovens ou secundária à estenose aterosclerótica da válvula numa fase mais tardia da vida. A estenose da válvula aórtica é a causa mais comum de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo causando hipertrofia da parede ventricular esquerda. Os sinais e sintomas são semelhantes aos da MCH. O ecocardiograma confirma o diagnóstico, mostrando folhetos aórticos espessados e calcificados com um orifício aórtico estreito. O tratamento é com fármacos usados com frequência na insuficiência cardíaca. Em casos graves, é recomendada a cirurgia de substituição valvular.
• Doença de Fabry: uma doença recessiva ligada ao X de armazenamento de glicolípidos causada por uma deficiência da enzima lisossómica, alfa-galactosidase A. Os homens são mais afetados do que as mulheres. A doença de Fabry causa hipertrofia concêntrica (mais comum), excêntrica e assimétrica do ventrículo esquerdo, mas a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo é rara. Embora o ECG, o ecocardiograma e a RM cardíaca sejam úteis na avaliação, é necessário a determinação da atividade dos leucócitos alfa-galactosidase A e testes genéticos para o diagnóstico. O tratamento envolve terapia de substituição enzimática, além de terapia farmacológica para insuficiência cardíaca.
• Coração de atleta: a hipertrofia cardíaca não patológica com espessura de parede ventricular esquerda de até 13-15 mm também pode ser observada em atletas altamente treinados. O treino de força e de resistência intenso pode induzir aumento na massa ventricular esquerda, espessura simétrica da parede e tamanho da cavidade. Uma história completa, incluindo história familiar e diferenciando as características de apresentação usando ECG, ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca e prova de esforço, ajuda a distinguir o coração de atleta da MCH. Não é necessário nenhum tratamento para o coração de atleta, uma vez que é uma situação benigna.
• Miocardiopatia restritiva: uma doença que ocorre secundária à cicatrização e/ou infiltração do músculo cardíaco. A miocardiopatia restritiva é caracterizada por um endurecimento dos ventrículos, causando um relaxamento e um enchimento do coração deficientes, resultando em disfunção diastólica e eventual insuficiência cardíaca. Os pacientes normalmente apresentam-se com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Um estudo semelhante ao utilizado para a MCH ajuda a fazer o diagnóstico. O tratamento inclui farmacoterapia e o uso de dispositivos implantáveis. Pode ser necessário um transplante cardíaco em casos refratários.
• Miocardiopatia dilatada (MCD): o tipo mais comum de miocardiopatia não isquémica. A miocardiopatia dilatada causa insuficiência cardíaca sistólica. A etiologia pode ser idiopática, familiar ou secundária a várias doenças subjacentes. A miocardiopatia dilatada é caracterizada pelo aumento de 1 ou ambos os ventrículos e pela redução da função sistólica. Os pacientes normalmente apresentam-se com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Um estudo semelhante ao utilizado para a MCH ajuda a fazer o diagnóstico. O tratamento inclui a farmacoterapia e o uso de dispositivos implantáveis. A miocardiopatia dilatada é a causa mais comum de transplante cardíaco.