Mesotelioma Maligno

Definição e Epidemiologia

Definição

• Mesotelioma maligno (MM): geralmente referido como “mesotelioma”, por ser muito mais comum do que o seu homólogo benigno.
• O mesotelioma maligno é um crescimento maligno primário de células mesoteliais, fortemente associado à exposição prévia ao amianto/asbesto.
• As células mesoteliais recobrem as cavidades do corpo, incluindo a pleura, o peritoneu, o pericárdio e os testículos.
• O local envolvido mais comum é a pleura (> 85% dos casos).

Epidemiologia

• Raro; é responsável por < 1% de todas as formas de cancro
• Os homens são mais frequentemente afetados (proporção homem/mulher = 3:1)
• Idade média ao diagnóstico: > 50 anos
• Tipicamente após exposição prévia ao asbesto durante 20–40 anos

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• A maioria dos casos (> 80%) é secundária à exposição ao asbesto, mesmo com < 1–2 anos de exposição intensa que ocorreu > 40 anos atrás (especialmente fibras de crocidolite).
• Ocupações profissionais de alto risco sem o uso de proteção adequada (atualmente ocorrem principalmente em países em desenvolvimento), incluindo construção naval, mineração, cerâmica, fabricação de automóveis, trabalhos de revestimento de travões, trabalhos de isolamento, reparação de ferrovias, canalização, carpintaria e trabalhos de demolição
• A exposição indireta, como, por exemplo, por eletricistas e pintores que trabalham em estaleiros, bem como por membros da família que lavam as roupas dos trabalhadores, também está associada a um maior risco de mesotelioma.
• O tabagismo, álcool ou dieta não aumentam o risco de mesotelioma (associada à exposição ao asbesto, o tabagismo aumenta significativamente o risco de cancro de pulmão, mas não de mesotelioma)
• As mutações nos genes BAP1, CDKN2A e NF2 ou deleções cromossómicas aumentam a suscetibilidade.
• Raramente associado à irradiação do tórax ou inalação de erionita (outro mineral fibroso) ou talco

Fisiopatologia

• As fibras de asbesto são inaladas profundamente no pulmão e penetram no espaço pleural, onde interagem com as células mesoteliais e provocam uma reação inflamatória persistente, causando ciclos de danos e reparação nos tecidos.
• Este processo eventualmente leva ao MM por mecanismos desconhecidos, embora muitos pacientes apresentam genes de suscetibilidade para cancro como o BAP1.
• No MM peritoneal primário, o principal tipo de fibra implicado nos Estados Unidos é a amosite e não a crocidolite, como no MM pleural, e a ligação com a exposição ao asbesto é significativa, mas não tão forte.
• Microscopicamente, os 3 tipos histológicos são epitelial, sarcomatoso e misto.
• A região habitualmente afetada na cavidade torácica é a pleura parietal e não a visceral.
• Também se podem formar placas pleurais benignas devido a lesões crónicas. São placas brancas bem circunscritas, compostas por colágeno acelular denso, muitas vezes calcificado.
• Os mesoteliomas são frequentemente multifocais, tipicamente com propagação local para pleura visceral, parede torácica, diafragma e gânglios linfáticos regionais.
• A transferência de MM para o peritoneu pode ocorrer ocasionalmente através do sistema linfático.

Apresentação Clínica

Mesotelioma pleural

• Os sintomas podem não surgir até > 20 anos após a exposição ao asbesto.
• Sintomas mais comuns:
  • Dispneia progressiva (devido a derrame pleural)
  • Dor torácica
• Outros sintomas: tosse crónica, mal-estar, febre, arrepios, fadiga, disfagia e perda de peso.

Mesotelioma peritoneal

• Sintomas mais comuns:
  • Edema e dor abdominais, devido à ascite
• Outros sintomas: perda de peso, febre, calafrios, suores noturnos, náuseas e obstipação
• A obstrução do intestino delgado pode ocorrer como complicação tardia.

Mesotelioma pericárdico

• Dor torácica, tosse, ortopneia, arritmia, dispneia
• Sinais de pericardite constritiva (fadiga, distensão da veia jugular, edema periférico)

Diagnóstico

• Tomografia computorizada (TC) do tórax:
  • Múltiplos focos de espessamento pleural
  • Derrame pleural e/ou pneumotórax
• Pleurocentese: derrame pleural exsudativo ± citologia maligna
• Biópsia:
  • Obtida por videotoracoscopia ou laparoscopia assistida
  • Inspeção a olho nu: agrupamento de nódulos nas superfícies mesoteliais
  • Microscopia: células de mesotelioma e corpos de psamomatosos (coleções concêntricas de cálcio, semelhantes a grãos de areia)
• Imunohistoquímica:
  • Utilizada para diferenciar de outros tumores malignos envolvendo o tórax (extensão de tumores primários do pulmão e metástases de locais extratorácicos)
  • Na investigação inicial devem ser usados 2 marcadores mesoteliais (por exemplo, calretinina, citoqueratina 5/6) e 2 marcadores para o outro tumor incluído no diagnóstico diferencial, com base na morfologia (por exemplo, claudina-4, MOC-31)

Tratamento

• O mesotelioma é geralmente resistente à radiação e à quimioterapia
• A ressecção cirúrgica definitiva é utilizada em menos de um terço dos pacientes.
  • Pleurectomia
  • Pneumonectomia
  • Pericardiectomia
• Geralmente, combina-se a terapia cirúrgica com quimioterapia e radiação.
• Tratamento sintomático com analgésicos, toracocentese e pleurodese
• A maioria dos pacientes com MM pleural morre devido à extensão local e consequente insuficiência respiratória. O tumor pode invadir o pericárdio e o coração; se o MM disseminar-se para o peritoneu, pode levar a obstrução do intestino delgado.

Prognóstico: O tempo médio de sobrevivência é de 8-14 meses.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são considerados diagnósticos diferenciais para o mesotelioma.

• Placas pleurais benignas e derrame pleural relacionados com a exposição a asbesto
• Carcinoma metástático dos pulmões, mama ou regiões extratorácicas
  • Cancro do pulmão: uma neoplasia maligna que se origina e desenvolve no interior das vias respiratórias ou do parênquima pulmonar. A propagação extensiva do cancro do pulmão primário pode levar a derrame pericárdico ou pleural malignos.
  • Cancro da mama: desenvolvimento de células carcinomatosas a partir do tecido mamário. O cancro da mama é a segunda maior causa de morte nas mulheres americanas. Pode metastizar para o pulmão e pleura, aparecendo na TC ou radiografia do tórax como lesões múltiplas e derrame pleural unilateral na maioria das vezes
• Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar; inclui infeção por bactérias, vírus ou fungos. Os pacientes apresentam-se com febre, tosse, mal-estar, alteração dos sons respiratórios, dispneia, e pode levar a derrame pleural com dor pleurítica.
• Fibrose pulmonar: grupo de doenças cuja causa específica não está bem definida, nas quais o parênquima pulmonar está danificado e com tecido cicatricial, provocando um comprometimento da função pulmonar. Os pacientes apresentam-se com dispneia de esforço, tosse seca, perda de peso, febre baixa e fadiga
• Embolia pulmonar: uma patologia potencialmente fatal resultante da obstrução mecânica da artéria pulmonar ou dos seus ramos por um trombo, ar ou gordura. Os pacientes apresentam-se com dispneia súbita, dor pleurítica, tosse, ortopneia e sibilância à auscultação pulmonar.
• Timoma: uma neoplasia maligna com origem no timo. Os pacientes podem ser assintomáticos e o timoma pode ser descoberto incidentalmente numa radiografia de tórax. Noutros casos, os pacientes podem apresentar dor torácica, tosse, dispneia ou sintomas de síndrome paraneoplásica.