Menopausa

Definição e Epidemiologia

Definição

A menopausa corresponde à cessação permanente e fisiológica da menstruação, após a perda de atividade dos ovários. Esta é determinada retrospetivamente, após 12 meses consecutivos sem hemorragia menstrual e com níveis baixos de estrogénio.

Epidemiologia

• Idade média: 51 anos
• Faixa etária típica: 44-55 anos (95% das mulheres)
• Anormal < 40 anos: insuficiência ovárica primária
• Fatores que influenciam a idade da menopausa:
  • Genética
  • Etnia
  • Tabagismo
  • História reprodutiva
  • Quimioterapia ou radiação pélvica
  • Histerectomia com conservação ovárica → comprometimento pós-cirúrgico do suprimento sanguíneo
  • Ooforectomia bilateral → menopausa cirúrgica

Fisiologia

A menopausa carateriza-se por uma ↓ fisiológica dos oócitos causada por atresia progressiva, o que culmina num estado hipoestrogénico crónico na pós-menopausa. Durante o período de transição, os níveis hormonais flutuam de forma significativa.

Fisiologia da transição da menopausa

Contagens normais de oócitos:

• Ao nascimento: 1-2 milhões de oócitos
• Na puberdade: 400.000 oócitos
• Aos 30-35 anos: 100.000 oócitos
• Na menopausa: < 1.000 oócitos

Efeitos do estrogénio:

• Inibição da libertação da FSH
• Estimulação do endométrio
• Lubrificação vaginal
• Crescimento mamário
• Formação óssea
• Efeitos moduladores na termorregulação e no humor

Idade reprodutiva tardia/transição para a menopausa precoce:

• Perimenopausa:
  • Período de transição entre o estadio reprodutivo e o não reprodutivo
  • Começa em média 4 anos antes da última menstruação
  • Geralmente dura entre 2 a 8 anos
  • Caracteriza-se pelo aumento das irregularidades menstruais e por níveis hormonais flutuantes
• ↓ Oócitos → ↓ estrogénio → ↓ inibição da FSH → ↑ FSH → ↑ resposta folicular → ↑ estrogénio (meio do ciclo)
• Flutuações significativas no nível de estrogénio ao longo do ciclo

Transição para a menopausa tardia:

• Atresia acelerada dos oócitos
• Suprimento folicular muito diminuído → mais ciclos anovulatórios
• ↓ Oócitos → ↓ estrogénio → ↓ inibição da FSH → ↑ FSH → oócitos de ↓ qualidade que são incapazes de responder → estrogénio permanece ↓

O estrogénio principal muda de estradiol (E2) para estrona (E1):

• Estradiol (E2):
  • Estrogénio principal nas mulheres em pré-menopausa
  • Produzido nos ovários
  • Significativamente ↓ na menopausa
• Estrona (E1):
  • Estrogénio principal nas mulheres em pós-menopausa
  • Produzido principalmente pelo tecido adiposo

Outras alterações hormonais da perimenopausa

Apresentação Clínica

A flutuação dos níveis hormonais no período de transição provoca os sintomas da perimenopausa. A apresentação clínica da pós-menopausa resulta dos níveis baixos de estrogénio decorrentes da perda de função ovárica, que persiste pelo resto da vida da mulher.

Sintomas associados à perimenopausa

• Alterações menstruais:
  • Idade reprodutiva tardia: Os ciclos menstruais são mais curtos (maior proximidade entre ciclos).
  • Transição para a menopausa: ciclos mais curtos → ciclos mais longos → ciclos muito irregulares/esporádicos → último período menstrual
• Sintomas vasomotores:
  • Sensações súbitas de calor
  • Ocorrem em 50%–90% das mulheres
  • Geralmente duram entre 1 a 5 minutos, mas podem durar até 45 minutos
  • Suores noturnos
    • podem causar alterações significativas do sono → fadiga crónica
• Sintomas emocionais:
  • Mudanças de humor e irritabilidade
  • Stress e ansiedade
• Sintomas relacionados com a função sexual:
  • Síndrome geniturinária da menopausa (GSM, pela sigla em inglês):
    • atrofia vulvovaginal: as alterações físicas da vulva, vagina e do trato urinário inferior causadas pelo défice de estrogénio
  • Secura e prurido vaginal
  • Dispareunia

Sintomas e patologias associadas à pós-menopausa

Estes sintomas resultam do défice de estrogénio a longo prazo:

• Perda óssea:
  • Osteoporose
  • Fraturas de fragilidade
• Doença cardiovascular:
  • Agravamento do perfil lipídico ( ↑ colesterol).
  • Aumento de peso
  • ↑ Risco de enfarte do miocárdio e eventos tromboembólicos
• Alterações capilares, musculares e cutâneas:
  • O cabelo torna-se mais fino.
  • A pele fica mais seca e áspera.
  • ↓ Massa magra e do tónus muscular
  • ↑ Massa gorda
• Sintomas de GSM:
  • Secura/dispareunia
  • ↑ Risco de prolapso de órgãos pélvicos
  • Incontinência
  • ↑ Infeções do trato urinário (ITUs)

Mnemónica

HAVOCS:

• Hot flashes (Sensações súbitas de calor)
• Atrophy of the Vagina (atrofia vaginal)
• Osteoporosis (Osteoporose)
• Coronary artery disease (doença arterial coronária)
• Sleep disturbances (distúrbios do sono)

Diagnóstico

• Principalmente clínico
• Exame pélvico:
  • Avalia a presença de atrofia vaginal no contexto de queixas relacionadas com a função sexual.
• Não está indicada uma avaliação laboratorial de rotina:
  • Os níveis de FSH, LH e estrogénio flutuam significativamente, não sendo clinicamente úteis na maioria dos casos.
  • Exceção: se uma doente tiver uma hemorragia anormal na idade da menopausa, o ↑ FSH pode ser útil para esclarecimento diagnóstico
• A presença de hemorragia uterina anormal deve ser investigada:
  • Biópsia endometrial
  • Ecografia pélvica
  • Histeroscopia se diagnóstico incerto
  • Possíveis achados patológicos:
    • Hiperplasia/cancro endometrial
    • Leiomiomas
    • Pólipos
    • Adenomiose
    • Disfunção ovulatória por outras causas

Tratamento

A maioria das mulheres na peri e pós-menopausa não necessita de tratamento. Os principais objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas que afetam a qualidade de vida e a promoção da saúde através de rastreios adequados.

Terapêutica hormonal da menopausa (THM)

• Terapêutica com estrogénio (TE):
  • Eficaz no tratamento de:
    • Sintomas vasomotores: sensações súbitas de calor, suores noturnos → distúrbios do sono
    • Alterações do humor na peri- (mas não na pós-) menopausa
    • GSM: secura vaginal, dispareunia
  • Vias terapêuticas:
    • Terapêutica sistémica: oral, adesivos transdérmicos, géis tópicos
    • Terapêutica vaginal: cremes, comprimidos vaginais, anel
  • Seleção da via e dosagem:
    • Administração contínua.
    • A via transdérmica é geralmente preferida para os sintomas vasomotores.
    • A TE vaginal é preferida para o tratamento da GSM isolada.
  • O estrogénio estimula o endométrio → é necessário um progestativo se a doente tiver útero
• Progestinas:
  • Maior risco de eventos adversos do que a terapêutica com estrogénio
  • Necessário para a proteção do endométrio em doentes com útero
  • Seleção da via e dosagem:
    • Geralmente oral
    • Dar ciclicamente se ainda menstruar regularmente.
    • Dar de forma contínua no pós-menopausa.
• Candidatas à terapêutica:
  • Doentes nos primeiros 10 anos após a menopausa
    • Doentes com < 60-65 anos
    • Sintomas graves o suficiente para afetar a qualidade de vida
    • Sem contraindicações
• As contraindicações à THM incluem uma história de:
  • Cancro da mama hormono-sensível
    • Cancro do endométrio de alto risco
    • Hemorragia vaginal inexplicável
    • Doença cardiovascular
    • Tromboembolismo venoso
    • AVC ou acidente isquémico transitório (AIT)
    • Doença hepática aguda
• Princípios gerais:
  • Utilizar a dose mais baixa durante o mínimo de tempo possível para tratar os sintomas.
  • Não deve ser usada para prevenção de doenças crónicas.
• Riscos e benefícios para além do alívio dos sintomas:
  • A MHT ↑ risco de:
    • Cancro da mama
    • Doença cardiovascular
    • Trombose venosa profunda e acidente vascular cerebral
    • Doenças da vesícula biliar
  • A MHT ↓ risco de:
    • Osteoporose
    • Cancro colorretal
    • Mortalidade por todas as causas

Outras opções de tratamento para os sintomas vasomotores

• Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (SERMs, pela sigla em inglês):
  • Modulam os efeitos do estrogénio
  • Efeitos diferentes (agonista vs. antagonista) consoante o tipo de tecido
  • Exemplos comuns:
    • Raloxifeno (agonista no osso, antagonista na mama e no útero)
    • Bazedoxifeno
    • Ospemifeno (especificamente para GSM)
• Fármacos não hormonais:
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês):
    • A paroxetina é o único SSRI aprovado pela FDA.
  • Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRIs, pela sigla em inglês)
  • Gabapentina
  • Clonidina
• Medicamentos botânicos e fitoterápicos:
  • Não se mostraram eficazes em ensaios clínicos
• Modificação do estilo de vida:
  • Utilização de várias camadas de roupa.
  • Manter a temperatura ambiente em casa mais baixa.
  • Evitar álcool e cafeína.
  • Tratamento do stress.

Opções de tratamento para a GSM

• Estrogénio vaginal de baixa dose:
  • Corresponde ao tratamento mais eficaz
  • As doses são suficientemente baixas para que não seja necessária a toma de progestativos como proteção endometrial.
• Lubrificantes vaginais
• Hidratantes vaginais
• Atividade sexual regular ou uso de dilatadores

Rastreios recomendados para mulheres na menopausa

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência ovárica primária (IOP): uma patologia caracterizada por perda da função ovárica em mulheres com < 40 anos. Os sintomas são semelhantes aos da menopausa, incluindo amenorreia, sintomas vasomotores e secura vaginal. A principal diferença é a idade da doente. A menopausa é um processo fisiológico natural, enquanto a IOP é patológica e pode ser causada por alterações genéticas ou cromossómicas, um processo autoimune ou toxinas ováricas. O tratamento passa por TRH, abordagem às questões de fertilidade e aconselhamento.
• Hemorragia uterina anormal (HUA): o termo preferencialmente utilizado para hemorragias uterinas fora dos parâmetros da normalidade, que inclui hemorragias intensas e irregulares. As causas mais comuns incluem leiomiomas, pólipos, hiperplasia ou neoplasia do endométrio, coagulopatia (especialmente em mulheres mais jovens) e disfunção ovulatória. O diagnóstico geralmente requer uma biópsia do endométrio e uma ecografia pélvica. O tratamento depende da etiologia subjacente. Em mulheres na perimenopausa é importante excluir causas patológicas de HUA.
• Distúrbios de ansiedade: podem causar sensações súbitas de calor, palpitações e alterações do humor, semelhantes à menopausa. Muitas vezes, estas patologias podem coexistir com a menopausa. O tratamento pode incluir SSRIs, SNRIs, outros ansiolíticos e psicoterapia.