Meningite

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Meningite

A meningite é a inflamação das meninges, as membranas protetoras do cérebro, e da medula espinhal. As causas da meningite são variadas, sendo a infeção bacteriana ou viral a mais comum. A apresentação clássica da meningite é uma tríade de febre, alteração do estado mental e rigidez da nuca. O diagnóstico de meningite é feito com base na clínica através de um exame neurológico completo. A análise do LCR é uma ferramenta diagnóstica importante, pois é difícil identificar clinicamente a causa exata. O tratamento da meningite inclui a administração imediata de antibióticos de largo espectro e terapêutica de suporte para prevenir complicações. O tratamento específico depende da etiologia da meningite. O atraso no tratamento pode levar a défices neurológicos permanentes e morte.

Última atualização: Jun 28, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Diagnóstico Diferencial

Referências

Descrição Geral

Definição

A meningite é a inflamação das membranas protetoras do cérebro e da medula espinhal, chamadas coletivamente de meninges, comummente causada por uma infeção aguda.

Epidemiologia

Ocorreu uma diminuição significativa na sua frequência após a introdução da vacinação infantil de rotina contra o Haemophilus influenzae e o Pneumococcus.
Desde 2010, o pico de incidência de meningite bacteriana passou de crianças <5 anos de idade para adultos.
A meningite meningocócica é observada em espaços lotados.
A incidência é maior nos países em desenvolvimento devido à falta de acesso a medidas preventivas.
A meningite viral atinge o seu pico no início do outono e no verão.
A meningite pode ocorrer em qualquer idade e afeta igualmente ambos os sexos.

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Etiologia

A meningite pode ser de origem infeciosa (mais comum) ou não infeciosa. A meningite infeciosa pode ser adquirida na comunidade ou em hospitais.

Meningite infeciosa

Meningite bacteriana:

A causa mais comum de meningite bacteriana é o Streptococcus pneumoniae.
A frequência relativa de ocorrência varia de acordo com a faixa etária:
- Recém-nascidos: Escherichia coli, Listeria monocytogenes, streptococcus do grupo B
- Bebés e crianças: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
- Adultos: S. pneumoniae, N. meningitidis ( Meningococcus ), L. monocytogenes
A meningite bacteriana adquirida na comunidade é causada principalmente por 5 organismos:
- S. pneumoniae (50%)
- N. meningitidis (15%)
- Streptococcus do grupo B (15%)
- L. monocytogenes (10%)
- H. influenzae (10%)
Meningite tuberculosa:
- Causada por Mycobacterium tuberculosis
- Prevalente em países em desenvolvimento
- As condições predisponentes são:
  - História de exposição anterior à tuberculose
  - SIDA
  - Idade jovem (crianças)

Meningite viral:

Enterovírus:
- Coxsackievírus
- Ecovírus
- Enterovírus humano
HSV-2
Vírus transmitidos por artrópodes
VIH
Parotidite epidémica

Meningite fúngica:

Cryptococcus neoformans: causa mais comum de meningite fúngica
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Espécies de Candida

Meningite por parasitas:

Angiostrongylus cantonensis
Gnathostoma spinigerum
Acanthamoeba spp.
Naegleria Fowleri
Taenia solium
Strongyloides stercoralis

Meningite não infeciosa

Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)
Doença maligna
Sarcoidose
AINEs
Imunoglobulinas IV
Doença de Behçet

Fatores de risco

Indivíduos não vacinados ou que saltaram vacinações
Crianças <5 anos
Indivíduos imunocomprometidos com doenças como SIDA, diabetes, ou LES
Fármacos imunossupressores
Gravidez
Os surtos geralmente ocorrem em ambientes de acomodações comunitárias.
Pneumococcus:
- Outras infeções pneumocócicas: pneumonia, sinusite, otite média
- Esplenectomia, asplenia
- Hipogamaglobulinemia
- Deficiência do complemento
N. meningitidis:
- Deficiência do complemento
- Serotipo B
L. monocytogenes:
- Recém-nascidos <1 mês
- Mulheres grávidas
- Indivíduos >60 anos
- Indivíduos imunocomprometidos

Imagem 3d de um grupo de diplococos gram-negativos de neisseria meningitides — Imagem tridimensional (3D) de um grupo de diplococcus gram-negativos de *Neisseria meningitidis*
Imagem: “A 3D image of a group of diplococcal, Gram-negative, Neisseria meningitidis, bacteria” por Centers for Disease Control and Prevention. Licença: Public Domain

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Fisiopatologia

A inoculação direta do agente infecioso nas meninges é rara na meningite. Normalmente, a infeção num local adjacente ou remoto espalha-se para o cérebro.

Início

Meningite aguda:

Etiologia: predominantemente bacteriana ou viral
Os sintomas desenvolvem-se em poucas horas ou dentro de um dia.

Meningite crónica:

Etiologia: bacteriana, viral, parasitária, fúngica ou não infeciosa
Os sintomas persistem por >4 semanas
Ao fazer uma revisão da história clínica devem ser feitas perguntas sobre viagens recentes, estado imunológico e exposição a animais.

Patogénese da meningite infeciosa

A primeira etapa geralmente é a colonização da mucosa.
Locais de colonização:
- Pele
- Nasofaringe
- Trato respiratório
- Trato GI
- Trato genitourinário
Os mecanismos de fixação na mucosa variam dependendo do organismo:
- N. meningitidis: pili tipo 4
- S. pneumoniae: recetor do fator de ativação de plaquetas, laminina, recetores de imunoglobulina polimérica
A secreção de protease IgA por agentes patogénicos inativa a IgA da mucosa e ajuda, também, na fixação epitelial.
O organismo invade a submucosa no local da colonização e altera as defesas do hospedeiro. A cápsula é um importante fator de virulência neste processo.
Os agentes patogénicos virais, geralmente, multiplicam-se nos gânglios regionais antes de invadirem a corrente sanguínea.
A invasão da corrente sanguínea e disseminação hematogénica para o SNC é a via mais comum:
- A cápsula de polissacarídeo dos principais agentes patogénicos inibe a fixação do complemento e a fagocitose.
- A cápsula é o principal fator na sobrevivência intravascular.
Outras vias de acesso SNC:
- Transmissão neuronal retrógrada através dos nervos olfativos ou periféricos
- Propagação contígua direta (devido a otite, sinusite)
- Inoculação direta (raro)
- Transmissão vertical em recém-nascidos (a partir da mãe)
O organismo coloniza as meninges.
As defesas do corpo atuam contra o agente patogénico induzindo inflamação e uma cascata de eventos, que inclui o edema das meninges e do parênquima cerebral.
O edema parenquimatoso aumenta a pressão intracraniana, o que agrava os sintomas.

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Apresentação Clínica

Adultos

A tríade clássica de sintomas:
1. Alteração do estado mental (pontuação na escala de coma de Glasgow, <14)
2. Febre >38℃
3. Rigidez da nuca
Cefaleia severa
Letargia e sonolência
Náuseas e vómitos
Fotofobia
Afasia
Hemiparesia ou monoparesia
Crises convulsivas
Ataxia
Paralisia de nervos cranianos
Nistagmo
Rash
Papiledema (edema do disco ótico)
Meningite devido a L. monocytogenes:
- Aumento da tendência para ter convulsões
- Defeitos neurológicos focais no início da infeção
Meningite devido a N. meningitidis:
- Manifestações cutâneas: petéquias, púrpura palpável
- Artrite

Recém-nascidos

Febre alta
Irritabilidade (choro constante)
Sonolência excessiva
Dificuldade em acordar
Letargia
Diminuição da ingesta
Vómitos
Abaulamento da fontanela anterior
Rigidez do corpo e pescoço

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Diagnóstico

História

Aguda:
- Doença respiratória precedente
- Otite/sinusite
- Imunodeficiência/VIH
- Início agudo com desenvolvimento rápido de sintomas (frequentemente em <24 horas)
Crónica:
- Viagem recente
- Residência em determinadas áreas endémicas (e.g., coccidioidomicose)
- Exposição a animais
- Tuberculose ou teste cutâneo da tuberculina positivo
- Sarcoidose

Exame físico

Febre
Doentes com mau estado geral
Sinais de irritação meníngea (baixa sensibilidade para meningite aguda):
- Sinal de Kernig:
  - O paciente é colocado em posição supina ou sentado numa cadeira.
  - O quadril e os joelhos são flexionados a 90 graus e é feita uma tentativa de estender o joelho.
  - A manobra causa dor no pescoço ou nas costas.
- Rigidez da nuca:
  - O doente é colocado em posição supina.
  - O tórax do paciente é sustentado por uma mão enquanto a outra é mantida sob o occipital.
  - O queixo é movido em direção ao esterno.
  - A contração reflexa dos músculos do pescoço impede que o queixo do doente toque o tórax.
- Sinal de Brudzinski:
  - O doente é colocado em posição supina.
  - A flexão do pescoço causa flexão involuntária do quadril e joelhos.
Reflexo de Cushing:
- Pressão de pulso aumentada, bradicardia e respiração irregular
- Indicativo de aumento da pressão intracraniana
Papiledema
Paralisia do abducente (6º nervo)

Análises laboratoriais

Hemograma:
- Contagem de leucócitos elevada
- O diagnóstico diferencial pode ajudar a determinar a etiologia:
  - Proliferação de neutrófilos na meningite bacteriana
  - Aumento de linfócitos na meningite viral ou fúngica
Hemocultura: para identificar a causa da meningite e testar a sensibilidade aos antibióticos
Painel metabólico:
- Comparar a glicose sérica com os níveis de glicose no LCR.
- Avaliar se há distúrbios metabólicos.
- Avaliar possíveis disfunções orgânicas.
Teste de VIH: testar o estado imunológico se não existir histórico de outras condições que cursem com imunossupressão.
Perfil de coagulação (PT e PTT, pela sigla em inglês) antes da punção lombar:
- Uso crónico de álcool
- Doença hepática crónica
- Suspeita de CID

Análise do LCR

A punção lombar é realizada em todos os doentes com suspeita de meningite, a menos que haja contraindicação, como o aumento da pressão intracraniana ou suspeita de lesão ocupante de espaço.
A análise do LCR estabelece um diagnóstico definitivo e auxilia na determinação do tratamento adequado. LCR é testado para:
- Pressão de abertura
- Contagem de leucócitos
- Contagem diferencial de leucócitos
- Níveis de glicose
- Proteínas
- Eritrócitos
- Cultura e sensibilidade

Approach to csf analysis in meningitis — Abordagem para análise do LCR na meningite:
A contagem diferencial é a chave para identificar a etiologia da meningite.
Imagem por Lecturio.

Parameters of csf analysis in meningitis — Abordagem para análise do LCR na meningite:
A contagem diferencial é a chave para identificar a etiologia da meningite.
Imagem por Lecturio.

Imagiologia

Os exames de imagem não são necessários para o diagnóstico, mas geralmente estão indicados antes de realizar uma punção lombar se houver preocupação com o aumento da pressão intracraniana e para detetar complicações.

Pode ser realizado TAC ou RMN.
Normalmente indicado se:
- Estado imunocomprometido
- História de doença neurológica (lesão/acidente vascular cerebral/infeção focal)
- Convulsão após 1 semana depois da apresentação
- Papiledema
- Alteração do estado de consciência
- Défice neurológico focal: pupila dilatada não reativa/ paralisia do olhar/ paralisia do movimento do braço ou da perna
- Para detetar complicações:
  - Hidrocefalia
  - Enfarte cerebral
  - Abcesso cerebral
  - Empiema subdural
  - Trombose do seio venoso

Irritação meníngea evidente na rmn com contraste — Irritação meníngea evidente na RMN com contraste
Imagem: “Damaged Meninges” por National Institutes of Health (NIH). Licença: Public Domain