Medicação para Insuficiência Cardíaca e Angina

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A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome progressiva que se caracteriza pela falência do coração em manter as necessidades metabólicas do corpo, causada por disfunção sistólica ou diastólica. O tratamento da IC centra-se nas modificações do estilo de vida (restrição de sal e líquidos, cessação tabágica e perda de peso) e no tratamento farmacológico. Uma agudização da insuficiência cardíaca é muitas vezes secundária a outras condições médicas, esta e é tratada com um aumento agressivo da diurese e com intervenções de suporte às funções cardíaca e ventilatória. A angina é definida como dor ou desconforto no peito causada por isquemia do miocárdio. O objetivo do tratamento da angina é limitar a agregação e adesão plaquetária (com agentes antiplaquetários), reduzir a necessidade de O ₂ (com beta-bloqueadores), reduzir a pré-carga (com nitratos) e prevenir a progressão da doença aterosclerótica (através do tratamento com estatinas), associadamente ao tratamento das comorbilidades.

Última atualização: Jul 11, 2023

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Insuficiência Cardíaca

Tratamento Farmacológica da IC

Exacerbação Aguda da IC e Precauções na Farmacoterapia

Angina

Tratamento Farmacológico da Angina

Referências

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência cardíaca (IC)

Uma síndrome clínica caracterizada pela incapacidade do débito cardíaco em satisfazer as necessidades metabólicas do corpo:

Devido a uma função cardíaca anormal e às alterações neuro-hormonais associadas
Provoca congestão da circulação sanguínea e/ou perfusão tecidual inadequada
Resulta da tentativa do corpo em compensar a falência cardíaca

A diminuição do débito cardíaco ativa o sistema nervoso simpático e o SRAA:

Garantem a perfusão cerebral e cardíaca, mas perpetuam o ciclo vicioso da ativação neuro-hormonal crónica
↑ Vasoconstrição → ↑ pós-carga → mais ↓ do débito cardíaco
↓ Perfusão renal → ↑ aldosterona → ↓ diurese → ↑ sobrecarga
↑ Catecolaminas → promovem arritmias e ↑ consumo de O₂
↑ Angiotensina II + norepinefrina → remodelação cardíaca patológica (hipertrofia, fibrose e morte celular)

Tipos:

Insuficiência cardíaca sistólica:
- Alteração da contratilidade do miócito e dilatação cardíaca → fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e volume sistólico reduzidos
- Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
Insuficiência cardíaca diastólica:
- Relaxamento e enchimento inadequados num coração hipertrofiado, mas contratilidade normal do miócito
- Fração de ejeção preservada apesar do baixo volume sistólico
- Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
Insuficiência cardíaca esquerda:
- Forma mais comum de insuficiência cardíaca
- Os fluidos podem acumular-se nos pulmões e causar dispneia e edema pulmonar.
Insuficiência cardíaca direita:
- Frequentemente, ocorre em conjunto com insuficiência cardíaca esquerda
- Os fluidos acumulam-se no abdómen, membros inferiores e pés, o que resulta em edema periférico.

Classificação da insuficiência cardíaca:

Classificação funcional da NYHA:
- Classe I: sem limitações na atividade física
- Classe II: confortável em repouso, mas ligeira limitação durante a atividade física moderada/prolongada
- Classe III: confortável apenas em repouso. Atividades diárias, como vestir-se, resultam em limitações acentuadas da atividade física.
- Classe IV: sintomática mesmo em repouso
Classificação da American Heart Association:
- Estadio A: alto risco de insuficiência cardíaca, na ausência de doença estrutural, de evidência objetiva de doença cardiovascular ou de sintomas de insuficiência cardíaca
- Estadio B: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular ligeira, mas sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca
- Estadio C: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular moderada a grave, com sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca
- Estadio D: insuficiência cardíaca refratária/evidência objetiva de doença cardiovascular grave com necessidade de intervenções especializadas

Abordagem terapêutica geral

Abordar as patologias ou causas associadas:

Cardiopatia isquémica
Valvulopatia
Cardiomiopatia
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Arritmias (por exemplo, fibrilhação auricular)
Apneia obstrutiva do sono
Dislipidemia
Outros:
- Aconselhar a cessação tabágica.
- ↓ Obesidade e peso

O tratamento farmacológico depende do tipo de insuficiência cardíaca:

ICEFr:
- Diuréticos
- Beta-bloqueadores (exceto se doente instável numa agudização da IC)
- Inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA, ARA ou inibidor do recetor da angiotensina-neprilisina (ARNi, pela sigla em inglês))
- Inibidores da SGLT2 (dapagliflozina)
- Hidralazina + nitrato
- Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides (MRAs, pela sigla em inglês)
- Digoxina
ICFEp:
- ARNi (ou ARA) e MRA: podem diminuir as hospitalizações em indivíduos selecionados
- Inibidores de SGLT2: podem reduzir os internamentos
- Diuréticos: na presença de sobrecarga de volume (evitando cuidadosamente a depleção de volume)
- Outras terapêuticas baseadas nas condições associadas
- Evitar os nitratos orgânicos, a digoxina e os inibidores da fosfodiesterase (PDE, pela sigla em inglês) 5.

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Tratamento Farmacológica da IC

Os fármacos utilizados no tratamento cónico da IC (frequentemente ICFEr) para controlar e reduzir os sintomas, prevenir a progressão e o respetivo benefício na mortalidade encontram-se listados abaixo.

**Tabela: Tratamento inicial da IC**
Fármaco	Mecanismo de ação	Indicação	Benefício na mortalidade
Inibidores da ECA ou ARAs	Supressão do sistema renina-angiotensina	NYHA I-IV	sim
Inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (sacubitril-valsartan)	O sacubitril é um inibidor da neprilisina, que diminui a degradação do BNP.	NYHA I-IV	sim
Beta-bloqueadores	Supressão do tónus simpático (↓ efeitos das catecolaminas)	NYHA I-IV	Sim (especificamente: succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
Diuréticos tiazídicos ou de ansa	Ajudam a diminuir a sobrecarga de volume ↓ o edema pulmonar e o edema periférico	NYHA II-IV Os diuréticos de ansa são administrados na sobrecarga de volume	Evidência limitada

Os seguintes fármacos são utilizados no tratamento secundário da IC:

**Tabela: Tratamento secundário da IC**
Fármaco	Mecanismo de ação	Indicação	Benefício na mortalidade
Antagonistas da aldosterona	Bloqueio do recetor da aldosterona no túbulo contornado distal	NYHA III-IV Requer uma TFGe > 30 mL/min/1,73 m² e K ⁺ < 5,0 mEq/dL	sim
Digoxina	Bloqueio da ATPase de Na⁺/K⁺ ↑ Tónus vagal Culmina num efeito inotrópico positivo	Pode ser particularmente útil em indivíduos com fibrilhação auricular	Redução dos internamentos
Ivabradina	Bloqueio das correntes de sódio pelos canais funny (canais f) no nó sino-auricular Efeito cronotrópico negativo (↓ FC)	NYHA II-III Utilizado particularmente nos indivíduos que não respondem aos beta-bloqueadores A FC deve ser ≥ 70/min (ritmo sinusal).	Redução dos internamentos
Hidralazina + dinitrato de isossorbida	A hidralazina é um vasodilatador arteriolar direto. O tratamento com nitrato provoca dilatação periférica de veias e artérias (veias > artérias).	Sintomas contínuos em pessoas de raça negra, com sintomas persistentes apesar do tratamento Pode ser um tratamento de 1ª linha se os inibidores da ECA, inibidores do recetor de angiotensina-neprilisina ou ARAs não forem tolerados	sim
Dapagliflozina	Um inibidor da SGLT2 que promove a excreção renal de glicose	NYHA II–IV com ou sem DM	sim
Vericiguat	Estimulador solúvel da guanilato ciclase ↑ GMPc → ↑ relaxamento do músculo liso e vasodilatação	NYHA II-IV Uma opção quando os sintomas persistem apesar da terapêutica inicial e MRAs	Redução dos internamentos

DM: diabetes mellitus
MRA: sigla em inglês para os antagonistas do recetor mineralocorticoide