Mediastinite

Anatomia e Etiologia

Anatomia

Mediastino:

• Compartimento central da cavidade torácica delimitado por:
  • Sacos pleurais pulmonares lateralmente
  • Opérculo torácico superiormente
  • Diafragma inferiormente
• Estruturas do mediastino:
  • Coração
  • Timo
  • Grandes vasos (veia cava, aorta, artérias pulmonares)
  • Esófago
  • Porção distal da traqueia
  • Brônquios do tronco principal
  • Nervo frénico
  • Nervo vago (nervo craniano (CN) 10)

Etiologia

Mediastinite aguda:

• Perfuração esofágica:
  • Causa mais comum: 90%
  • História de emese grave
  • Hematemeses
  • Dor e tumefação súbitos cervicais
  • Deglutição dolorosa
• Mediastinite pós-operatória:
  • Uma das causas mais comuns
  • 1% – 2% das cirurgias cardíacas
  • Febre, dor torácica, ferida torácica purulenta ou eritematosa
  • A maioria dos doentes apresenta-se no 1º mês após a cirurgia.
• Mediastinite necrotizante descendente:
  • Geralmente por extensão direta (abcesso retrofaríngeo, amigdalite, faringite, epiglotite)
  • Agravamento da dor de garganta e/ou tumefação cervical
  • Febre, dor torácica, dispneia
  • Tornou-se menos frequente devido ao uso de antibióticos

Mediastinite crónica:

Mediastinite fibrosante:

• Relacionada com doenças inflamatórias de longa data
• Caraterizada pelo crescimento de colagénio acelular e tecido fibroso na cavidade torácica
• Mediastinite granulomatosa (histoplasmose, tuberculose)
• Mediastinite fibrosante não granulomatosa (reação a fármacos ou a radioterapia)
• Doenças autoimunes (doença de Behçet)

Diagnóstico

História clínica

• Sintomas:
  • Tosse
  • Febre
  • Odinofagia
  • Toracalgia
  • Deglutição dolorosa
  • Emese grave
• História de:
  • Cirurgia recente
  • Doenças autoimunes

Exame objetivo

Mediastinite aguda:

• Aspeto doente
• Febre
• Calafrios
• Taquicardia
• Dor torácica
• Odinofagia
• Défices de Nervos Cranianos (IX, X, XI, e XII)
• Leucocitose
• Ferida com drenagem ou exsudado purulento

Mediastinite crónica:

• Progressão insidiosa
• A constrição das vias aéreas causa tosse e dispneia.
• A constrição do esófago causa dificuldade na deglutição.
• A constrição dos vasos sanguíneos causa hemoptises e toracalgia.

Exames laboratoriais

• Hemograma: leucocitose (não específica de infeção aguda)
• Marcadores inflamatórios:
  • PCR elevada
  • Procalcitonina elevada
• Aspiração mediastínica:
  • Invasiva
  • Permite a cultura e o tratamento dirigido ao agente infecioso
• Hemoculturas:
  • Podem revelar um agente patogénico bacteriano
  • Especialmente nos casos pós-operatórios

Imagiologia

• Raio-X do tórax:
  • Massa hilar
  • Alargamento do mediastino
  • Pneumomediastino
• TC:
  • Abcesso mediastínico/ massa hilar
  • Tumefação
  • Se envolvimento pericárdico:
    • Espessamento pericárdico
    • Derrame pericárdico
    • Pneumopericárdio
  • Mediastinite fibrosante
    • Calcificações
    • Massa infiltrativa

Tratamento

Mediastinite aguda:

• Antibióticos:
  • Inicialmente, largo espectro
  • Dirigidos segundo a cultura, se possível
• Drenagem e desbridamento cirúrgicos
• Elevada taxa de mortalidade (10%–50%), mesmo com um tratamento adequado

Mediastinite fibrosante crónica:

• Falta de consenso
• Tratar a condição subjacente quando conhecida.
• Farmacoterapia:
  • Imunossupressores
  • Corticoides
  • Antifúngicos
• Descompressão cirúrgica da estrutura afetada

Relevância Clínica

• Abcesso retrofaríngeo: localizado atrás da parede faríngea posterior, no espaço retrofaríngeo. Normalmente apresenta-se com rigidez cervical e dificuldade na deglutição. Pode passar do espaço parafaríngeo para o retrofaríngeo e depois por detrás do esófago para o mediastino. O tratamento envolve a drenagem e a administração de antibióticos.
• Epiglotite: inflamação da epiglote e das estruturas circundantes, geralmente secundária a uma infeção bacteriana. Os sintomas têm início rápido e são graves. Pode causar obstrução das vias aéreas levando a dificuldade em respirar, estridor e descoloração azulada da pele, em último caso levando à morte. O diagnóstico é feito através da visualização direta da epiglote por laringoscopia de fibra ótica direta no bloco operatório.
• Histoplasmose: infeção fúngica rara dos pulmões causada pela inalação de esporos de Histoplasma capsulatum, frequentemente encontrados nos excrementos de morcegos e aves, que podem levar a mediastinite granulomatosa. Apresenta-se por tosse, dispneia e dificuldade respiratória, acompanhadas por adenomegalias (ou massas) mediastínicas ou hilares, ou por artralgias e eritema nodoso. O tratamento envolve fármacos antifúngicos de variadas durações e intensidade, consoante a gravidade da infeção.
• Tuberculose (TB): doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis. As bactérias geralmente atacam os pulmões, mas também podem afetar outras partes do corpo. Espalha-se pelo ar quando uma pessoa infetada com TB pulmonar ou da orofaringe fala, espirra ou tosse. A infeção crónica por TB pode causar uma mediastinite granulomatosa.
• Ingestão cáustica: Os agentes cáusticos são substâncias ácidas ou alcalinas que podem danificar gravemente os tecidos orgânicos. A ingestão de substâncias alcalinas danifica tipicamente o esófago, enquanto os ácidos causam lesões gástricas mais graves. Ambos os tipos podem causar lesões laríngeas e traqueobrônquicas. A abordagem inclui a garantia da patência das vias aéreas, a verificação da respiração e circulação, a descontaminação (remoção de roupas, irrigação da pele) e uma endoscopia dentro de 24 horas.
  Perfuração esofágica: condição ameaçadora da vida que resulta de rotura espontânea (síndrome de Boerhaave), causas iatrogénicas (endoscopia), causas infeciosas ou úlceras esofágicas. Manifesta-se por toracalgia, taquipneia e derrame pleural. O tratamento inclui antibioterapia e reparação cirúrgica. Devido à sua localização adjacente ao mediastino, a perfuração esofágica pode ser complicada por mediastinite aguda.