Maus Tratos Infantis

Visão Geral

Definição

Os maus tratos infantis são atos ou incapacidade de atuar que resulta em dano real ou potencial à saúde, desenvolvimento ou dignidade de um menor por parte dos pais, ou cuidador responsável pelo bem-estar da criança. Na maioria dos Estados Unidos, um menor é definido como uma criança menor de 18 anos, a menos que emancipado por lei.

Classificação

Existem 4 tipos principais de maus tratos infantis:

• Negligência:
  • Incapacidade de satisfazer os requisitos físicos, médicos ou educacionais de uma criança
  • Tipo mais comum de maus tratos infantis
• Físico (“battered child syndrome” – síndrome da criança maltratada):
  • Lesão intencional que causa dor intensa
    • Afeta o desenvolvimento físico
    • Pode deixar uma marca física
  • Exemplos: queimaduras, espancamento, tremores, mordeduras
  • Síndrome da criança abanada:
    • Lesão cerebral traumática secundária a forças de cisalhamento (“shearing forces”) quando um bebé é abanado
    • Resulta em hematoma subdural ou lesão axonal difusa
  • Médico:
    • Também conhecido por doença factícia por procuração
    • Um cuidador falsamente apresenta uma criança para atendimento médico, inventando uma história ou causando diretamente a doença na criança ao expô-la a uma toxina, medicamento ou agente infeccioso.
• Sexual:
  • Envolvimento de uma criança (<16 anos, em muitos estados americanos) em atividades sexuais que não consegue compreender ou consentir
  • Inclui atividade sexual, carícias e contacto das regiões anal, genital ou oral
• Emocional:
  • Um ato que aterrorizaria uma criança, resultando em impacto negativo e futura doença psicológica
  • Inclui abuso verbal, humilhação, ameaças de violência, rejeição
  • Menos relatado porque é difícil de documentar

Epidemiologia

• Estimativas da OMS (2014):
  • 23% das crianças em todo o mundo relatam ter sofrido abusos físicos .
  • 18% das meninas e 8% dos meninos em todo o mundo sofrem de abuso sexual.
  • Infanticídio: 2 vezes maior em países de baixo rendimento em comparação com países de alto rendimento
• Maior incidência em grupos socioeconómicos mais baixos, mas afeta todas as raças, etnias e grupos socioeconómicos
• Negligência: a forma mais comum de maus tratos
• Físico:
  • Normalmente praticado pelo cuidador principal
  • Maior causa de mortalidade: 70% das vítimas têm <3 anos.
  • A síndrome da criança abanada acarreta uma morbilidade significativa.
• Sexual:
  • Pico em meninas de idades entre 9–12 anos
  • O agressor é geralmente conhecido da vítima
• Emocional:
  • 80% das vítimas desenvolve doença psiquiátrica na idade adulta.
  • Raramente relatado na infância

Fatores de risco

• Fatores associados ao cuidador:
  • História de abuso durante a infância
  • Abuso de substâncias
  • Doença mental
  • Violência doméstica na relação parental
  • Grande crise repentina na vida (por exemplo, perda de emprego ou segurança financeira, perda da casa, perda do cônjuge)
  • Isolamento emocional e social
• Fatores associados à vítima:
  • Menor de 3 anos
  • Separação da mãe ao nascimento (vínculo prejudicado)
  • Se apresenta alguma deficiência, anomalia congénita ou é um bebé com cólicas frequentes
  • Criança em família de acolhimento
  • Considerada desafiadora ou oposicionista
  • Problemas emocionais
  • PHDA – Perturbação Hiperatividade e Défice de Atenção
• Fatores sociais:
  • Pobreza
  • Incapacidade de pagar produtos e serviços de cuidado infantil com boa qualidade
  • Falta de apoio governamental para programas de bem-estar social, cuidados de saúde
  • Bairros perigosos
  • Falta de instalações recreativas e atividades comunitárias para crianças

Apresentação Clínica

A má progressão estatuto-ponderal é a forma mais comum de apresentação de maus tratos. Visitas frequentes ao serviço de emergência ou atraso na apresentação de lesões inconsistentes com a história clínica são sinais de alerta. Os seguintes achados na história clínica e exame físico aumentam a probabilidade de se tratar de maus tratos:

Abuso físico

História clínica:

• Troca ou inconsistência de eventos que levam a lesões, com informações contraditórias dos cuidadores
• “Acidentes” recorrentes ou lesões e hospitalizações
• Atraso na procura ou prestação de cuidados médicos
• Lesão incompatível com marcos do desenvolvimento (por exemplo, hematomas em locais do corpo que não são compatíveis numa criança que ainda não sabe gatinhar ou andar)

Exame objetivo:

• Observação da interação criança-cuidador demonstra falta de contato visual e apatia
• Hematomas recentes e antigos extensos:
  • Em áreas não expostas ou incomuns (por exemplo, nádegas, genitália, superfícies flexoras, orelhas)
  • Padronizado, geralmente na forma de um objeto (por exemplo, mão, nós dos dedos (“knuckles”), cintos, cordas, calçado)
• Os seguintes locais de fratura são altamente sugestivos de maus tratos:
  • Porção posterior das costelas
  • Omoplata
  • Processos espinhosos
  • Esterno
• Marcas de mordedura (1 ou 2 arcos opostos)
• Marcas de queimadura:
  • Forma do objeto que inflige (por exemplo, ferro a vapor, prancha do cabelo, pratos quentes, queimaduras de cigarro (marcas redondas))
  • Padrão simétrico com igual profundidade de queimadura
  • Devido à imersão em líquidos quentes (poupando as pregas) com demarcação distinta
• Dor abdominal
• Lesões orais (por exemplo, freio rasgado, hematomas, peças dentárias fraturadas)

Síndrome da criança abanada:

• Hemorragia retiniana
• Letárgica
• Fontanela tensa
• Convulsões

Abuso sexual

História clínica:

• O dado mais importante é a descrição de eventos feita pela criança.
• Conhecimento de comportamento sexual explícito
• Comportamento sexual impróprio para a idade, como tirar a roupa ou tocar nos órgãos genitais de outras pessoas
• Infeções recorrentes do trato genitourinário
• Presença de doenças sexualmente transmissíveis

Exame objetivo (sempre realizado na presença de um acompanhante):

• A maioria (96%) dos casos apresenta exame anogenital normal.
• O exame deve ser feito dentro de 24–72 horas após o evento (colheita de amostras).
• Fissuras ou rasgos no canto da boca
• Contusões gengivais e palatinas
• Contusões, eritema, lágrimas, escoriações ou lacerações dos órgãos genitais e / ou esfíncter anal
• O corrimento vaginal pode ser:
  • Secreção seminal
  • Indicativo de uma infecção sexualmente transmissível
• Condiloma acuminado (CA) (infeção por HPV)

Abuso emocional

História clínica:

• Mau desempenho escolar
• Comportamento agressivo e desafiador
• Queixas físicas frequentes

Exame objetivo:

• Criança alheia à presença do cuidador principal
• Mostra sinais de baixa autoestima, ansiedade ou depressão

Negligência

História clínica:

• O cuidador desconhece o histórico médico ou falta de acompanhamento da criança.
• A criança é frequentemente colocada aos cuidados de adultos sem qualquer relação de parentesco.

Exame objetivo:

• Criança com aspeto descuidado
• Má progressão estatuto-ponderal
• Cáries dentárias
• Desidratado e desnutrido
• Rash da fralda extenso
• Feridas sujas

Mnemónicas

Os sinais de alarme que especificam um trauma não acidental podem ser melhor memorizados pelas mnemónicas TEN-4 e FACES P:

• Hematomas: em T ronco, E ars (ouvidos), N eck (pescoço) em crianças com 4 ou menos anos e qualquer hematoma numa criança < 4 meses de idade
• O F renulum (freio), A Área auricular, C heeks (bochechas), E yes (olhos), Sclera (esclera) e Hematomas P atterned (padronizados) devem ser examinados em casos de suspeita de maus tratos.

Diagnóstico

Os médicos devem ter um alto índice de suspeita em pacientes com fatores de risco e sinais de alarme, conforme observado a partir da história clínica e exame físico. Para confirmar a suspeita, deve ser feito um exame físico completo, incluindo exame oftalmológico e neurológico.

Para reunir o máximo de informações possível, o médico deve:

• Ter uma abordagem sem julgamento prévio
• Obter uma sequência organizada de eventos
• Permitir que a criança se lembre dos acontecimentos por conta própria para evitar a implantação de ideias e a revitimização
• Começar com perguntas abertas que dão à criança a liberdade de recontar eventos como uma história ao seu próprio ritmo

A investigação inclui:

• Um exame ao esqueleto completo:
  • 21 visualizações dedicadas → aspetos antero-posterior (AP) e laterais do crânio; coluna lateral; AP, oblíqua posterior direita, oblíqua posterior esquerda do tórax, pelve AP; AP de cada fémur; AP de cada perna; AP de cada úmero; AP de cada antebraço; vistas posterior e anterior de cada mão; AP (dorso-ventral) de cada pé
  • Fraturas em múltiplos locais e vários estados de cicatrização são sugestivos de maus tratos.
• Tomografia computadorizada da cabeça sem contraste → hematoma intracraniano / subdural (síndrome da criança abanada)
• Estudo da coagulação para descartar distúrbio hemorrágico em hematomas extensos
• Em casos de abuso sexual:
  • Análise da urina
  • Beta-hCG (b-hCG) para descartar gravidez
  • Testar para Doenças Sexualmente Transmissíveis (STD)

Em casos de abuso sexual:

• A criança pode ter dificuldade em transmitir informações verbalmente.
• Considerar pedir à criança que desenhe o que aconteceu, demonstre eventos com bonecos anatomicamente corretos ou escreva sobre os eventos.
• A colheita de amostras deve ser feita:
  • Kits de violação frequentemente usados nos serviços de emergência
  • Secreções vaginais ou penianas
  • Roupas sujas usadas após os eventos
  • Raspagem das unhas
  • Amostras de cabelo
  • Amostra de sangue
  • Amostra de saliva
  • Documentar com fotos e vídeos, tanto quanto possível.
  • Quaisquer elementos encontrados na vítima, ou fornecidos por ela, devem ser embalados e rotulados na colheita e introduzidos na sequência de provas.

Tratamento

Os médicos são legalmente obrigados a relatar todos os casos aos serviços de proteção de menores. A documentação em cada etapa e visita é essencial para apoiar a suspeita.

Tratamento

• Objetivo: Remover a criança de possíveis cenários que provoquem dano e perigo.
• Certificar que o doente esteja estável e que todas as lesões potencialmente fatais sejam tratadas.
• Em casos de abuso sexual, profilaxia para DSTs, incluindo HIV, dentro de 72 horas após o incidente
• Abordagem por uma equipa multidisciplinar, incluindo médicos, pediatras, enfermeiras, psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais
• O acompanhamento a longo prazo é necessário para garantir que a criança alcance todos os marcos de desenvolvimento e não esteja a sofrer de nenhuma doença do foro psiquiátrico.

Prevenção

• Os médicos podem usar o modelo SEEK (“safe environment for every kid” – ambiente seguro para todas as crianças) para avaliar os cuidadores com um questionário, orientando aqueles que apresentam alto fator de risco para abuso, através do uso de recursos apropriados, como panfletos e programas comunitários e hospitalares.
• Os cuidadores de crianças com doença médica crónica ou deficiência no desenvolvimento beneficiam de orientação antecipada e acompanhamento mais próximo.

Relevância Clinica

As seguintes condições fazem parte do diagnóstico diferencial de maus tratos infantis e devem ser consideradas aquando a documentação para denúncia:

• Má progressão estatuto-ponderal: ganho de peso e crescimento subótimos em bebés e crianças pequenas, segundo os gráficos de crescimento padronizados. Embora a negligência seja uma das principais causas, os médicos devem procurar causas orgânicas da falta de ganho de peso.
• Osteogénese imperfeita (OI) ou doença do osso frágil: espectro de doenças do tecido conjuntivo caracterizado por défice na formação óssea e fragilidade óssea severa. Crianças com OI classicamente têm uma história clínica de fraturas durante atividades de baixo impacto (por exemplo, troca de fralda) desde o nascimento.
• Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS): doença do tecido conjuntivo que causa hematomas fáceis devido à produção defeituosa de colagénio. A presença de pele hiperextensível e articulações com hipermobilidade, juntamente com um teste genético, confirma esta síndrome.
• Hemofilia: deficiência hereditária do fator de coagulação 8, 9 ou 11, resultando em hemorragia nos tecidos profundos que pode simular hematomas extensos. Normalmente, não há história de trauma minor. A análise sanguínea dirigida ao fator específico diagnostica a hemofilia.
• Manchas mongoloides: marca congénita presente ao nascimento observada mais frequentemente na área lombossagrada. As manchas mongoloides mimetizam hematomas, visto que são de cor verde-azulada a preta e geralmente de formato irregular. A história clínica e vigilância da mancha podem diferenciá-la de uma contusão não acidental.
• Xeroderma pigmentosa: doença genética ligada ao cromossoma X que causa queimaduras extensas na pele exposta à luz ultravioleta devido à falta de um mecanismo de reparação de DNA. Os pacientes geralmente sofrem de queimaduras solares extensas, sardas e escoriações.
• Variantes anatómicas normais da genitália masculina e feminina e do esfíncter anal em crianças pequenas: inclui variantes da configuração do hímen, remanescentes septais, cristas intravaginais, fissuras anais e marcas cutâneas perianais (obstipação), que podem simular sinais de abuso sexual.