Má Apresentação e Má Posição Fetais

Descrição Geral

Definição

• A “parte de apresentação” refere-se à parte do bebé que passa primeiro pelo colo do útero.
• A posição refere-se a como esta parte do corpo (e, portanto, o bebé) está orientada dentro da pelve materna.
• O fundo uterino é tipicamente mais espaçoso, pelo que os bebés tendem a orientar-se de cabeça para baixo, de modo que o seu corpo e membros ocupem a maior parte do útero.

Relevância clínica

• A pelve materna tem um diâmetro de cerca de 10 cm, por onde o feto deve passar.
• A apresentação e a posição do feto determinaram a largura do feto (conhecido como “diâmetro fetal de apresentação”) enquanto este tenta passar pela pelve materna.
• Certas apresentações/posições são mais difíceis (ou mesmo impossíveis) de passar pela pelve devido ao seu grande diâmetro de apresentação.
• O conhecimento da apresentação e da posição são necessários para orientar com segurança o trabalho de parto e o parto.

Fatores de risco para má apresentação fetal

• Multiparidade (que pode resultar em paredes abdominais laxas)
• Gestações múltiplas (por exemplo, gémeos)
• Prematuridade
• Anomalias uterinas (por exemplo, leiomiomas, septos uterinos)
• Formas de pélvis estreitas
• Anomalias fetais (por exemplo, hidrocefalia)
• Anomalias placentárias (por exemplo, placenta prévia, em que a placenta cobre o orifício cervical interno)
• Anomalias do líquido amniótico:
  • Polidrâmnios (muito líquido)
  • Oligoidrâmnios (líquido insuficiente)
• Má apresentação em gravidez prévia

Epidemiologia

Taxas de prevalência para diferentes apresentações de termo:

• Apresentação de vértice, posição posterior occipital: 1 em 19 partos
• Apresentação pélvica: 1 em 33 partos
• Apresentação de face: 1 em 600–800 partos
• Situação transversal: 1 em 833 partos
• Apresentação composta: 1 em 1500 partos

Situação Fetal e Apresentação

Situação fetal

A situação fetal é como o eixo longo do feto está orientado em relação à mãe. As possíveis situações incluem:

• Longitudinal: feto e mãe têm o mesmo eixo vertical (espinhas ilíacas estão em paralelo).
• Transversal: o eixo vertical fetal está em ângulo de 90 graus em relação ao eixo vertical da mãe (espinhas ilíacas são perpendiculares).
• Oblíquo: o eixo vertical fetal faz um ângulo de 45 graus em relação ao eixo vertical da mãe (instável, com resolução para longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto).

Apresentação

A apresentação descreve qual parte do corpo do feto passará primeiro pelo colo do útero. As apresentações incluem:

• Apresentações longitudinais:
  • Cefálica: cabeça para baixo
  • Pélvica: nádegas/pés para baixo
• Apresentação transversal: ombro
• Apresentação composta: uma das extremidade apresenta-se do mesmo lado da parte de apresentação principal

Apresentações cefálicas

As apresentações cefálicas podem ser classificadas como:

• Apresentação de vértice: queixo fletido, com a fontanela occipital como parte de apresentação
• Apresentação de face
• Apresentação da sobrancelha: a testa é a “parte de apresentação”

Apresentações pélvicas

As apresentações pélvicas podem ser classificadas como:

• Pélvica de Frank: virada para baixo, pernas estendidas (50%–70%)
• Pélvica completa: virada para baixo, ancas e joelhos fletidos
• Pélvica incompleta: 1 ou ambas as ancas não estão completamente fletidas
• Pélvica de pés: pés para baixo

Apresentações transversais e compostas

• Apresentações transversais:
  • Incomum, mas quando ocorrem, a parte fetal apresentada é o ombro.
  • Se o colo do útero começar a dilatar, o braço pode prolapsar através do colo do útero.
• Nas apresentações compostas, a situação mais comum é uma mão ou braço apresentar-se juntamente com a cabeça.

Má apresentação fetal

• Qualquer apresentação que não seja de vértice
• Clinicamente, isto significa apresentações pélvicas, de face, sobrancelha e ombro.

Posição

A posição descreve a relação da apresentação fetal com a pelve óssea materna.

Posições de vértice

As posições para apresentações de vértice descrevem a posição occipital fetal.

• Identificada no exame cervical como a área na linha média entre as fontanelas anterior e posterior
• O occipital fetal é classificado como sendo:
  • Anterior, posterior ou transversal em relação à pelve materna
  • Estar à direita ou esquerda materna
• Exemplos de terminologia:
  • Occipital anterior direita ou esquerda
  • Occipital posterior direita ou esquerda
  • Occipital direita ou esquerdo transversal
  • Occipital direta anterior ou posterior
• As posições mais comuns (e mais fáceis para o parto vaginal) são occipital anterior.

Posições de face e sobrancelha

As posições para apresentações de face e sobrancelha descrevem a posição do queixo.

• O queixo é referido como o mento.
• Como as posições occipitais, as posições do mento incluem:
  • Mento anterior direito ou esquerdo
  • Mento posterior direito ou esquerdo
  • Mento transversal direito ou esquerdo
  • Mento direto anterior ou posterior

Posições pélvicas e de ombros

• As posições para apresentações pélvicas descrevem a posição do sacro. Semelhante a outras apresentações, incluem anterior, posterior e transversal, e direita, esquerda e direta.
• As posições para apresentações de ombros/situações transversais descrevem a posição das costas; são simplesmente descritas como:
  • Dorso-superior (costas para cima)
  • Dorso-inferior (costas para baixo)

Atitude e assinclitismo

• Atitude: quantidade de flexão ou extensão da cabeça fetal
• Assinclitismo:
  • Deflexão lateral da sutura sagital para um dos lados
  • Graus leves de assinclitismo são normais.
  • O assinclitismo mais grave aumenta o diâmetro fetal apresentado e dificulta a passagem da cabeça fetal pela pelve materna.

Mau posicionamento fetal

• Refere-se frequentemente a qualquer posição que não seja occipital anterior direita, occipital anterior esquerda ou occipital anterior direta
• Todas as não apresentações de vértice também estão mal posicionadas.
• Os termos má apresentação fetal e má posição fetal são frequentemente usados de forma permutável.

Diâmetro de apresentação

• O diâmetro de apresentação refere-se à largura da parte de apresentação.
• A pelve materna tem cerca de 10 cm no seu ponto mais estreito; a criança deve orientar-se para poder passar.
• Mais frequentemente, a criança move-se para uma apresentação cefálica, de vértice, em 1 das posições occipitais anteriores → apresenta o diâmetro mais estreito
• Diâmetros de apresentação:
  • Apresentação de vértice: diâmetro suboccipitobregmático, aproximadamente 9,5 cm
  • Apresentação de vértice com cabeça fletida: diâmetro occipitofrontal, aproximadamente 11,5 cm
  • Apresentação de sobrancelha: diâmetro occipitomental, aproximadamente 13 cm
  • Apresentação de face: diâmetro submentobregmático, aproximadamente 9,5 cm

Diagnóstico

Como estabelecer situação, apresentação e posição

O parto é orientado de forma diferente dependendo da apresentação e posição do bebé. Estas informações podem ser estabelecidas de várias maneiras diferentes:

• Manobras de Leopold
• Ecografia
• Exame do colo do útero

Manobras de Leopold

• Técnicas que usam a palpação abdominal para determinar a apresentação do feto
• Técnicas/manobras:
  • Palpar o fundo uterino e a área suprapúbica para determinar a situação/apresentação:
    • A cabeça fetal será dura e redonda.
    • A parte inferior do corpo será mais volumosa, nodular e móvel.
  • Palpar os lados do abdómen materno para determinar a orientação:
    • As costas serão duras e lisas.
    • O outro lado (superfície anterior do feto) será preenchido com partes fetais irregulares e móveis.
• Profissionais experientes também podem estimar o peso fetal usando estas manobras.

Ecografia

• A ecografia abdominal à cabeceira da doente pode facilmente identificar a cabeça fetal e a sua orientação.
• A ecografia rápida à cabeceira da doente na admissão do trabalho de parto e parto para avaliar a apresentação fetal é considerada um procedimento padrão.
• Achados:
  • A cabeça fetal normalmente abrange toda a janela e aparece como um grande círculo branco (crânio fetal).
  • A identificação dos olhos pode ajudar a determinar a posição.
• Embora seja uma boa prática clínica usar as manobras de Leopold na mãe, deve sempre ser realizada uma ecografia à cabeceira da doente, se disponível, para confirmar os achados porque:
  • É rápida e fácil de executar, e apresenta risco mínimo para a mãe e o bebé.
  • Permitir que as mães entrem em trabalho de parto com bebés em apresentação não-cefálica aumenta significativamente os riscos para ambos.

Exame vaginal e cervical

• À medida que o colo do útero dilata, as fontanelas fetais podem ser diretamente palpadas.
• Identificar a localização das fontanelas fetais permite que o médico estabeleça a posição.
• Técnica:
  • Inserir 1–2 dedos através do colo do útero posteriormente.
  • Deslizar os dedos ao longo da cabeça fetal, movendo-se anteriormente.
  • Esta manobra permite a identificação da sutura sagital.
  • As fontanelas são então identificadas ao mover os dedos ao longo da sutura sagital.

Tratamento de Apresentações Cefálicas e Compostas

Apresentações de vértice

• Atitude expectante
• Todos têm grande probabilidade de parto vaginal bem sucedido.

Apresentações compostas

• Tratamento:
  • Observação enquando o trabalho de parto está a progredir normalmente (muitas das apresentações compostas resolvem espontaneamente durante o parto).
  • Pode-se tentar apertar/beliscar suavemente a extremidade composta para tentar provocar que o feto retire a parte a mais (sem boa evidência de qualidade, mas é improvável que seja prejudicial)
  • Pode-se tentar substituir manualmente a extremidade composta
  • Se o trabalho de parto for prolongado e a parte composta permanecer, deve ser realizado parto por cesariana.
• Complicações:
  • Trabalho de parto prolongado
  • Prolapso do cordão umbilical
  • Aumento da morbilidade materna por lacerações
  • Isquemia da parte composta

Apresentações de sobrancelha

• A maioria converte espontaneamente para uma apresentação de vértice.
• Atitude expectante
• A cesariana pode ser necessária se o trabalho de parto for prolongado.

Apresentações de face

• O tratamento depende da posição.
• Mento anterior (queixo voltado para o osso púbico materno):
  • Atitude expectante
  • Pode ter parto por via vaginal por um profissional experiente
  • A cesariana pode ser necessária.
• Mento posterior (MP; queixo voltado para o sacro materno):
  • A cabeça está totalmente estendida e incapaz de passar pelo canal do parto.
  • Normalmente, a cabeça do feto flete ao passar sob o osso púbico; no entanto, isto é impossível em posição de MP.
  • A cesariana é sempre necessária (a menos que o bebé gire espontaneamente para uma posição de mento anterior (MA)).

Riscos e Tratamento de Apresentações Pélvicas e Transversais

Existem 3 opções principais para o tratamento de apresentações pélvicas: realização de cesariana, tentativa de versão cefálica externa para rodar manualmente o bebé em apresentação de vértice para tentativa de parto vaginal, ou parto vaginal pélvico eletivo (geralmente não é feito nos Estados Unidos).

História natural das apresentações pélvicas

A maioria dos bebés gira espontaneamente para uma apresentação de vértice à medida que a gravidez progride. Em diferentes idades gestacionais, a prevalência de apresentações pélvicas é:

• < 28 semanas: 20%–25%
• 32 semanas: 10%–15%
• Termo (> 37 semanas): 3%
• A versão espontânea é possível mesmo com > 40 semanas.
• Fatores que ↑ probabilidade de versão espontânea:
  • Pernas fetais fletidas
  • Polidrâmnios
  • Cordão umbilical mais longo
  • Ausência de anomalias fetais/uterinas
  • Multiparidade

Riscos fetais associados a apresentações pélvicas

Os seguintes riscos estão associados às apresentações pélvicas em útero, independentemente da modalidade de parto:

• ↑ Associação com malformações congénitas
• Torcicolo
• Desenvolvimento de displasia da anca

Riscos fetais associados ao parto pélvico vaginal

O principal risco de um parto pélvico vaginal é o encravamento da cabeça fetal:

• O corpo fetal sai, mas a cabeça permanece presa no útero.
• Causa compressão do cordão umbilical que passa pela cabeça (entre o umbigo exteriorizado e a placenta ainda em útero)
• Leva a hipóxia até a saída da cabeça → ↑ risco de morte fetal
• Ocorre porque a cabeça fetal é a maior parte do feto e, portanto, a mais difícil de expulsar abaixo do osso púbico:
  • O colo do útero pode não estar totalmente dilatado o suficiente para acomodar a cabeça.
  • A cabeça fetal pode não passar pela pelve óssea.
  • Os esforços expulsivos da mãe são incapazes de expulsar rapidamente a cabeça.
• Outros riscos do parto pélvico vaginal:
  • Prolapso de cordão umbilical durante o trabalho de parto → requer cesariana emergente
  • Lesões ao nascimento do feto (por exemplo, lesão do plexo braquial)

Parto pélvico vaginal

Os partos pélvicos vaginais para gestações únicas podem ser considerados em certas mulheres de baixo risco, se o parto vaginal for fortemente desejado pela mãe. Em contraste, os partos pélvicos vaginais são feitos frequentemente para os 2ºs gémeos pélvicos; o procedimento é conhecido como extração pélvica.

• As mães devem ser totalmente aconselhadas sobre os riscos.
• Mães e bebés devem ser monitorizados durante todo o trabalho de parto com monitores eletrónicos contínuos de frequência cardíaca fetal (FCF) e tocometria.
• As mães devem entender que será recomendada uma cesariana se houver sinais de sofrimento fetal ou trabalho de parto prolongado.
• Evitar a rutura artificial das membranas para ↓ risco de prolapso do cordão.
• Critérios para selecionar mulheres de baixo risco para parto vaginal pélvico eletivo:
  • Apresentação pélvica de Frank ou completa sem hiperextensão da cabeça fetal na ecografia
  • Sem contraindicações para parto vaginal
  • Sem cesarianas anteriores
  • Partos vaginais anteriores bem sucedidos (ou seja, multiparidade)
  • Idade gestacional ≥ 36 semanas
  • Trabalho de parto espontâneo
  • Pelve óssea normal confirmada no raio-X
  • Peso fetal estimado entre aproximadamente 2.500 e 3.500 gramas (o intervalo exato varia de acordo com o médico)
• Extração de um 2º gémeo em apresentação pélvica:
  • Imediatamente após o nascimento do primeiro gémeo na apresentação cefálica, o médico dirige-se ao útero, segura manualmente as pernas do bebé e guia suavemente pelo canal do parto enquanto o colo do útero ainda está totalmente dilatado.
  • ↓ Risco de encravamento da cabeça em comparação com partos pélvicos vaginais únicos

Versão cefálica externa

A versão cefálica externa (VCE) é um procedimento no qual o médico tenta rodar manualmente o feto de uma apresentação pélvica para uma apresentação cefálica, empurrando o abdómen materno.

• Taxa de sucesso:
  • Aproximadamente 50%–60% (maior em multíparas do que em nulíparas)
  • Num grande estudo, após uma versão de sucesso:
    • 97% dos bebés permaneceram cefálicos ao nascimento.
    • 86% têm parto vaginal.
• Plano:
  • As mulheres que são candidatas a VCE devem ser aconselhadas sobre as suas opções de realização de uma VCE, ou podem simplesmente optar por agendar uma cesariana.
  • Normalmente feita às 37 semanas (equilibra riscos e benefícios):
    • O recém-nascido é de termo no caso de necessidade de cesariana emergente devido a complicações do procedimento (por exemplo, descolamento prematuro da placenta).
    • Melhor proporção entre o tamanho do bebé e o nível de fluido do que no final da gravidez
    • Permite ao bebé mais tempo para a versão espontânea do que se o procedimento fosse feito mais cedo
  • Após uma versão bem sucedida, a mãe pode aguardar o parto espontâneo ou ser induzida imediatamente, dependendo da situação.
  • Depois de uma versão mal sucedida, a mãe está normalmente programada para uma cesariana eletiva às 39 semanas.
    • Ainda há uma possibilidade de que o bebé possa rodar espontaneamente entre a VCE mal sucedida e a data prevista da cesariana; portanto, a apresentação deve sempre ser verificada imediatamente antes da cesariana.
• Contraindicações para VCE:
  • Outra contraindicação para parto vaginal (por exemplo, placenta prévia)
  • Oligidrâmnios grave
  • Monitorização fetal não tranquilizadora antes do procedimento
  • Cabeça fetal em hiperextensão
  • Anomalias fetais ou uterinas significativas
  • Gestações múltiplas (por exemplo, gémeos)
• Riscos:
  • Descolamento prematuro da placenta: a pressão exercida sobre o útero durante o procedimento pode resultar na separação prematura da placenta do útero:
    • Leva a hemorragia fetal e materna
    • É necessária uma cesariana imediata.
  • Rutura prematura das membranas (RPM): a pressão exercida sobre o útero durante o procedimento pode resultar na rutura das membranas:
    • Se a versão foi bem sucedida, o trabalho de parto deve ser induzido imediatamente.
    • Caso a versão não tenha sucesso, a mãe deverá ser submetida a cesariana imediata.
    • Prolapso de cordão: pode ocorrer com RPM e requer cesariana imediata/emergente.
  • Sofrimento fetal:
    • Comum durante o procedimento, mas geralmente desaparece logo após a libertação da pressão sobre o abdómen.
    • Se o sofrimento fetal persistir, a mãe deve ser submetida a uma cesariana imediata.

Cesariana

• Programada para as 39 semanas de idade gestacional se o bebé estiver em apresentação pélvica.
• Opção alternativa a tentar realizar VCE
• Comparada a parto vaginal de uma criança em apresentação cefálica, a cesariana tem um risco maior de:
  • Hemorragia pós-parto
  • Endomiometrite pós-parto
  • Lesão materna
  • Maior tempo de recuperação pós-parto
  • Complicações em gestações futuras (por exemplo, placenta prévia, placenta acreta, rutura uterina)
• Indicações para cesariana em apresentações pélvicas:
  • Opção materna (mãe recusa tentativa de VCE)
  • VCE contraindicada
  • VCE sem sucesso
  • Sofrimento fetal durante o trabalho de parto
  • Trabalho de parto prolongado

Tratamento de apresentações transversais

• Tal como acontece com as apresentações pélvicas, é oferecida às mães a possibilidade de realizar VCE ou cesariana.
• Ao contrário das apresentações pélvicas, o parto vaginal transverso é sempre contraindicado.