Luxação do Joelho (Articulação Tibiofemoral)

Descrição Geral

Definição

A luxação do joelho (articulação tibiofemoral) é uma lesão rara, que é importante reconhecer devido à frequente associação com lesão vascular e risco associado de amputação do membro. São casos emergentes que requerem redução imediata e avaliação do sistema neurovascular.

Epidemiologia

• 0,02% de todas as lesões musculoesqueléticas (muito incomum)
• A incidência pode ser maior, porque a percentagem real de casos de luxações que reduzem espontaneamente é desconhecida.
• A obesidade é um fator de risco independente.
• As luxações de alta velocidade estão mais frequentemente associadas a lesão vascular.
• As lesões vasculares estão relatadas em aproximadamente 5%–50% dos doentes
• As lesões do nervo peroneal estão relatadas em aproximadamente 20% dos doentes

Etiologia

• Trauma de alta velocidade ou alta energia:
  • Acidentes com veículos motorizados, acidentes de trabalho, lesões relacionadas com o desporto
  • Potencialmente ameaçador do membro por lesão vascular secundária
• Trauma de baixa velocidade: associado a obesidade mórbida

Classificação

As luxações do joelho (LJs) podem ser classificadas com base na posição da tíbia em relação ao fémur, etiologia ou padrão de rutura ligamentar (classificação de Schenck).

Classificação baseada na posição da tíbia em relação ao fêmur:

• Tipos:
  • Luxação anterior
  • Luxação posterior
  • Luxação medial
  • Luxação lateral
  • Luxação rotatória
• LJs posteriores e anteriores: mais comuns, maior risco de lesão associada à artéria poplítea
• Luxações posteriores: ocorrem principalmente de forma secundária a trauma direto na tíbia anterior de um joelho em flexão (lesão do tablier)

Classificação por etiologia:

• Alta velocidade:
  • Mecanismo mais comum
  • Impacto de alta velocidade ou trauma
• Baixa velocidade:
  • Lesões de baixa velocidade/ quedas
  • Associado a obesidade mórbida

Classificação Schenck das LJs: com base no padrão de rutura do ligamento

Normalmente, é necessário um mecanismo de lesão de alta energia para que vários ligamentos falhem em impedir que ocorra a luxação.

• LJ I: envolvimento do ligamento cruzado anterior (LCA) ou ligamento cruzado posterior (LCP)
• LJ II: lesão do LCA/LCP com ambos os colaterais intactos (raro)
• LJ III: lesão do LCA e do LCP e ligamento colateral medial (LCM) ou ligamento colateral lateral (LCL) (não ambos)
  • LJ IIIM: rutura do LCM
  • LJ IIIL: rutura do LCL
• LJ IV: todos os 4 ligamentos em rutura (LCA, PCL, LCM, LCL), a maior taxa de lesão vascular
• LJ V: lesões ligamentares múltiplas com fratura periarticular (fratura-luxação do joelho)

Fisiopatologia

Mecanismo de trauma

• Posterior:
  • Força direta na tíbia anterior, com o joelho em flexão a 90 graus
  • Encontrado em acidentes com veículos motorizados: a tíbia bate no tablier
• Anterior:
  • Lesão em hiperextensão
  • Rutura das estruturas posteriores do joelho
• Lateral:
  • Stress em varo/valgo
  • Frequentemente associada a fratura dos pratos tibiais
  • Associado a lesão do nervo peroneal
• Medial:
  • Stress em varo/valgo
  • Frequentemente associada a fratura dos pratos tibiais
• Rotatório:
  • Forças rotacionais
  • As luxações póstero-laterais não podem ser reduzidas por redução fechada e requerem intervenção cirúrgica.

Anatomia patológica

• 2 ou mais ligamentos (cruzados ou colaterais) devem estar comprometidos para permitir que o joelho se desloque.
• Mais frequentemente, ambos os ligamentos cruzados e pelo menos 1 ligamento colateral sofrem rutura.
• A artéria poplítea:
  • Atravessa a porção posterior do joelho
  • Insere-se proximalmente no hiato dos adutores
  • Fixa-se distalmente ao arco proximal do músculo solear
  • Esta sobreposição torna-a vulnerável a lesões numa LJ.
• O nervo peroneal:
  • Percorre um percurso lateral ao longo do perónio proximal
  • Encontra-se acima e abaixo da cabeça femoral perto de estruturas fasciais/ligamentares
  • Esta sobreposição torna-o vulnerável a lesões numa LJ.
• As LJ podem ser abertas ou fechadas.
• As luxações póstero-laterais são geralmente irredutíveis e requerem tratamento cirúrgico.

Apresentação Clínica

As luxações do joelho são uma lesão incomum, mas requerem avaliação e tratamento emergente pela possibilidade de isquemia do membro, que pode exigir intervenção cirúrgica para evitar amputação.

Considerações importantes

• Se a luxação ocorreu no contexto de trauma de alta energia: Os doentes podem precisar de avaliação e tratamento simultâneos, seguindo o método de suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês).
• Considerar a possibilidade de reduções espontâneas: Na ausência de deformidade óbvia, o clínico pode ignorar o alto risco de lesão vascular associada.

História clínica

• No trauma isolado, o doente pode ser capaz de descrever o mecanismo.
• Os doentes ou os socorristas geralmente relatam um trauma contuso de alta energia (e.g., acidente com veículo motorizado, acidente industrial, lesão desportiva).
• Como estas lesões geralmente são fruto de traumas de alta energia, a avaliação de outras lesões, que colocam o indivíduo em risco de vida, é essencial.

Exame objetivo

• Deformidade óbvia do joelho:
  • Edema associado
  • Amplitude de movimento limitada
  • Aparência menos dramática em doentes com obesidade mórbida
  • Até 50% das LJ podem ter reduzido espontaneamente antes da apresentação (a percentagem exata é desconhecida).
• Exame vascular meticuloso:
  • Lesão da artéria poplítea:
    • Pulsos distais diminuídos (verificar sempre os pulsos distais e a perfusão)
    • Índice tornozelo-braço < 0,9
    • Comparar com o membro contralateral.
  • Sinais de compromisso vascular severo:
    • Ausência de pulsos
    • Extremidades pálidas ou frias
    • Parestesias
    • Paralisia
    • Frémito palpável ou ruído audível
    • Hematoma visível em expansão

• Exame neurológico:
  • Lesão do nervo peroneal comum na LJ
  • Exame do nervo peroneal:
    • Avaliar a sensibilidade: 1º espaço interdigital
    • Avaliar o envolvimento motor: eversão do pé e dorsiflexão do pé/dedos
    • Ausência de reflexo tendinoso profundo associado
• Exame ligamentar:
  • Avaliar a integridade ligamentar do joelho após a avaliação da integridade neurovascular.
  • Excluir fratura associada ao trauma de alta energia antes da avaliação ligamentar.
  • A evidência de rutura ligamentar múltipla no cenário clínico apropriado pode indicar uma LJ com redução espontânea.

Diagnóstico

A maioria das LJ completas são clinicamente óbvias e cursam com uma história de trauma significativo e deformidade grosseira do joelho. O diagnóstico é realizado clinicamente, embora os exames de imagem possam estar indicados para confirmar a suspeita de lesão vascular ou fratura e/ou para planeamento cirúrgico.

Passos

• Determinar a direção da LJ.
• Considerar uma potencial luxação com redução espontânea:
  • Instabilidade grosseira do joelho no contexto de trauma
  • Evidência de hiperextensão significativa do joelho no contexto de trauma
• Estão indicados estudos de imagem para avaliação de fratura, lesão ligamentar e/ou lesão arterial associadas.

Raio-X

• Radiografias simples: indicadas após a redução ou antes de qualquer avaliação ligamentar
• Projeções anteroposterior (AP) e lateral do joelho: ideal para visualizar a luxação

Avaliação vascular

• Avaliação do índice tornozelo-braço:
  • Necessário em doentes sem comprometimento vascular grave óbvio (todas as LJ reduzidas sem sinais óbvios de lesão arterial)
  • Índice tornozelo-braço < 0.9:
    • Alta incidência de lesão vascular
    • Imagens vasculares indicadas
• Ultrassom duplex:
  • Alternativa não invasiva à angiografia direta para avaliação vascular
  • Alta sensibilidade e especificidade para lesão arterial clinicamente significativa
  • Pode ser realizado à cabeceira do doente; não requer transporte para TC ou sala de angiografia
  • Custo mais baixo
• Angiografia por TC:
  • Indicada em casos de pulsos assimétricos, diminuição do índice tornozelo-braço ou ultrassonografia duplex alterada
  • Alternativa não invasiva à arteriografia direta
  • Requer transporte para TC; não requer uma sala de angiografia
  • Custo intermédio
• Arteriografia direta:
  • Método padrão para avaliar a integridade vascular
  • Formalmente indicada para todas as LJ após a redução:
    • Existe um debate sobre a aplicação apropriada das diferentes opções imagiológicas.
    • Alguns especialistas utilizam métodos imagiológicos avançados em todos os casos de LJ, dado que os danos vasculares podem passar despercebidos.
  • Risco de lesão relacionada com o procedimento (requer punção arterial)
  • Requer um radiologista de intervenção ou um cirurgião vascular
  • Custo mais elevado

Tratamento

A redução fechada de uma LJ não deve ser atrasada, especialmente num membro com comprometimento vascular óbvio. Como estas lesões geralmente ocorrem após traumas de alta energia, a avaliação de outras lesões com risco de vida é essencial.

Redução imediata

• Redução fechada do joelho com sedação
• A redução não deve ser adiada se o doente tiver qualquer evidência de comprometimento vascular.
• Procedimento:
  • Tração longitudinal ou axial seguida de translação da tíbia
  • As luxações anteriores e posteriores geralmente reduzem facilmente.
• Consulta ortopédica imediata para luxações que não são facilmente reduzidas
• As luxações póstero-laterais são geralmente irredutíveis; isto pode ter como sinal indicativo uma covinha na pele no aspeto anteromedial do joelho.
• Após a redução, avaliação imediata dos pulsos e da perfusão
• Após a redução, radiografias à cabeceira do doente para confirmar a redução e avaliar a possibilidade de fratura
• A imagem avançada está indicada se suspeita de comprometimento vascular
• Consulta vascular imediata se preocupação com lesão arterial

Após a redução

• Pulsos e perfusão:
  • Avaliação pós-redução imediata do pulsos e da perfusão
  • Avaliações seriadas da perfusão:
    • A presença de pulsos distais normais isoladamente, não exclui lesão da artéria poplítea.
    • O trombo relacionado com a lesão arterial pode apresentar-se com achados tardios de má perfusão.
    • Avaliações do índice arterio-braquial
    • Ultrassonografia duplex à cabeceira do doente
    • Doentes com qualquer alteração no exame vascular, índice tornozelo-braço ou ultrassonografia duplex: angio-TC ou arteriografia direta
• Imagem após a redução:
  • Radiografias à cabeceira do doente após a redução para confirmar a redução e avaliar a fratura
  • Imagem avançada está indicada se suspeita de comprometimento vascular
• Consultas:
  • Consulta imediata da cirurgia vascular se lesões com sinais ou suspeita de comprometimento vascular
  • Consulta ortopédica imediata:
    • Indicada na redução complicada ou reduções irredutíveis
    • Indicada no tratamento de fraturas e/ou lesão ligamentar

Tratamento adicional

• Tala de perna longa a 20-30 graus de flexão
• Após o tratamento inicial da lesão aguda, o tratamento ortopédico está relacionado com as demais lesões estruturais específicas do joelho.

Complicações

• Lesão da artéria ou veia poplítea
• Formação tardia de trombos arteriais ou venosos
• Lesão do nervo peroneal
• Instabilidade residual
• Artrofibrose (rigidez): complicação mais comum
• Síndrome compartimental
• Amputação

Prognóstico

• Depende da velocidade da lesão, dano neurovascular e lesões associadas
• Atletas com uma lesão de alta velocidade provavelmente não retornarão aos níveis desportivos pré-lesão.
• As luxações de baixa velocidade têm um prognóstico relativamente melhor.
• O prognóstico melhora com a reparação oportuna de lesões vasculares.

Relevância Clínica

• Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA): frequentemente lesionado, ligamento estabilizador importante do joelho. O LCA é mais frequentemente lesionado em atividades desportivas e sofre, frequentemente, rutura quando o joelho é deslocado.
• Ruptura do menisco: a lesão do menisco ocorre devido a forças rotacionais ou de cisalhamento na articulação do joelho. As ruturas do menisco podem estar associadas a uma rutura e/ou luxação do LCA.
• Instabilidade e luxação da rótula: espectro de condições que afetam a rótula, secundárias a trauma ou atividade. Os distúrbios são caracterizados por dor peripatelar e instabilidade do joelho. Com a luxação da rótula, pode ocorrer deformidade óbvia e incapacidade de estender o joelho.
• Amputação: a amputação pode ser necessária após isquemia prolongada associada a comprometimento vascular durante a luxação.
• Lesão da artéria ou veia poplítea: os vasos da fossa poplítea podem ser lesados na LJ. O atraso no diagnóstico ou reconhecimento, no tratamento com redução e/ou na reparação cirúrgica podem levar a lesão arterial e amputação.
• Síndrome compartimental: emergência cirúrgica geralmente secundária a trauma. A síndrome compartimental é marcada pelo aumento da pressão dentro de um compartimento fascial, o que compromete a circulação e a função dos tecidos dentro desse espaço.