Linfadenopatia

Descrição Geral

Definição

A linfadenopatia é o aumento dos gânglios linfáticos normalmente > 1 cm. É considerada localizada se o aumento for limitada a gânglios linfáticos de uma região anatómica e generalizada quando ≥ 2 regiões estão envolvidas.

Etiologia

Na maioria das vezes, a linfadenopatia é uma reacção a uma infecção local. Menos frequentemente, pode ser devida a um processo maligno ou a uma doença sistémica crónica. As seguintes condições incluem a linfadenopatia na sua apresentação clínica:

• Infecciosas:
  • Infeções virais:
    • EBV
    • CMV
    • HIV
    • Doenças da infância: varicela, sarampo, papeira, rubéola
    • HSV-1 e HSV-2
    • Hepatite A, B, e C
  • Infecções bacterianas:
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus pyogenes
    • Treponema pallidum (causa sífilis)
    • Mycobacterium tuberculosis em pacientes com exposição ou fatores de risco
    • M. avium-intracellulare em pacientes imunocomprometidos
    • M. marinum nos pescadores
  • Infeções fúngicas:
    • Coccidioidomicose em pacientes com viagens recentes a áreas endémicas
    • Histoplasmose
    • Criptococose
    • Esporotricose em jardineiros
  • Infeções parasitárias:
    • Toxoplasmose
    • Doença de Chagas
    • Leishmaniose
• Doenças malignas
  • Hematológica primária:
    • Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)
    • Linfoma de Hodgkin
    • Linfoma não-Hodgkin
  • Tumores metastáticos:
    • Cancro da mama
    • Cancro do pulmão
    • Cancro da tiróide
• Doenças auto-imunes:
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES)
  • Artrite idiopática juvenil
• Endocrinopatia: insuficiência supra-renal primária (doença de Addison)
• Causas iatrogénicas: medicamentos
  • Anti-convulsivantes:
    • Carbamazepina
    • Fenitoína
    • Lamotrigina
  • Antibióticos:
    • Penicilina
    • Cefalosporinas
    • Pirimetamina
  • Outros:
    • Sulfonamidas
    • Sulindac
    • Alopurinol
• Erros inatos do metabolismo:
  • Doença de Niemann-Pick
  • Doença de Gaucher
  • Doença de Fabry

Mnemónica

Para recordar as várias causas da linfadenopatia, lembre-se do MIAMI:

• Malignancy (Doença Maligna)
• Infection (Infeção)
• Autoimmune (Autoimune)
• Inborn errors of Metabolism (Erros inatos congênitos do Metabolismo)
• Iatrogenic (Iatrogénica)

Fisiopatologia

Os sistemas imunitário e linfático estão altamente inter-relacionados. Os linfócitos são transportados através dos vasos linfáticos para os gânglios linfáticos. Os humanos têm cerca de 500-600 gânglios linfáticos distribuídos pelo corpo. A linfadenopatia, ou tumefação dos gânglios linfáticos, pode ocorrer em resposta a uma infeção, doença maligna ou doença crónica.

Distribuição dos gânglios linfáticos

• Gânglios linfáticos que drenam cabeça e pescoço:
  • Anteriores: pré-auriculares, parotídeos, amigdalinos, submandibulares e submentais.
  • Posteriores: auriculares posteriores, occipitais e cervicais superficiais e profundos
• Gânglios linfáticos que drenam do resto do corpo:
  • Supraclaviculares
  • Deltopeitorais
  • Axilares
  • Epitrocleares
  • Inguinais
  • Popliteus
• Os órgãos linfóides secundários desempenham um papel na resposta imunitária ativa:
  • Os gânglios linfáticos removem os detritos e os agentes patogénicos da linfa.
  • Baço
  • Nódulos linfáticos
    • Amígdalas
    • MALT
    • Tecido linfóide associado ao brônquio (BALT)

Mecanismos patogénicos

Células, plasma e partículas estranhas no espaço intersticial tornam-se fluido linfático ao entrar nos vasos linfáticos. Dentro dos gânglios linfáticos, este fluido é filtrado de excesso de fluido e células anormais (por exemplo, infetadas, malignas, danificadas, apresentando antigénio). Isto desencadeia uma resposta imunológica que envolve a proliferação celular, fazendo com que os nódulos se expandam (linfadenopatia reativa).

A linfadenopatia resulta de 1 dos processos patológicos:

• Proliferação de células imunes (infecção)
• Proliferação maligna:
  • Doenças malignas hematológicas
  • Metástese
• Acumulação de metabolitos

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas associados à linfadenopatia dependerão da causa e do tipo (localizada versus generalizada).

Linfadenopatia localizada

• Linfadenopatia cervical anterior causada por infecções virais ou bacterianas:
  • Faringite estreptocócica
  • Mononucleose
  • Otite média
  • Sinusite
  • Celulite da face
  • Infeções dentárias
• Linfadenopatia cervical anterior causada por condições não infecciosas:
  • Doenças malignas da cabeça e pescoço
  • Linfoma
  • Rinite alérgica/corrimento nasal posterior
• Cervical posterior:
  • Infecções como EBV na mononucleose, tuberculose, linfoma
  • Condições dermatológicas do couro cabeludo, como psoríase ou dermatite seborreica
  • Doenças malignas como linfoma ou carcinoma espinocelular metastático
• Supraclavicular:
  • A adenopatia supraclavicular direita está associada ao câncer no mediastino, pulmões ou esôfago.
  • Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow): associada a doença maligna abdominal ou pélvica do estômago, vesícula biliar, pâncreas, rins, testículos, ovários, linfoma ou próstata
• Axilar:
  • Infeções como a doença da arranhadura de gato devido à Bartonella henselae
  • Cancro da mama
• Epitroclear: Os gânglios linfáticos epitrocleares palpáveis são sempre patológicos.
  • Infeções do antebraço ou da mão
  • Linfoma
  • Sarcoidose
  • Tularémia
  • Sífilis secundária
• Inguinal: muitas vezes visto em pessoas saudáveis, pois traumas e infecções crônicas são comuns nas extremidades inferiores.
  • Nem sempre considerada patológica
  • Pode ser devida a doença maligna pélvica ou geniturinária
  • Infeções sexualmente transmissíveis, como cancroide, sífilis, linfogranuloma venéreo, ou herpes genital

Linfadenopatia generalizada

• Doença primária do HIV: nódulos cervicais e axilares não dolorosos desenvolvem-se na maioria dos pacientes durante a 2ª semana de infecção sintomática aguda pelo HIV, devido ao surgimento de uma resposta imunológica.
• Mycobacterium tuberculosis
• Doença auto-imune: LES
• Sarcoidose
• Doenças malignas
  • Doença de Hodgkin
  • Linfoma não-Hodgkin
  • Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) ou Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
  • Distúrbios dos plasmócitos
  • Síndrome POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes)
  • Macroglobulinémia de Waldenström (também chamada de linfoma linfo-plasmocítico)
• Doenças sistémicas raras

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

História:

• Instalação: início rápido versus crescimento lento
• Sintomas: doloroso versus indolor
• Localização: uma área ou múltiplas áreas
• Sintomas associados:
  • Febre
  • Suores nocturnos
  • Perda de peso
  • Fadiga
  • Tosse
  • Exantema (Rash)
  • Sintomas genitais
• Historial médico:
  • História sexual
  • Hábitos tabágicos
  • Viagens recentes
  • Contacto com animais (por exemplo, gatos, coelhos)
  • uso de drogas endovenosas
  • Picadas recentes de carraça
  • Doença auto-imune
  • Doença maligna anterior
• Os fatores de risco para doença maligna incluem:
  • Idade > 40 anos
  • Localização supraclavicular do gânglio
  • Presença de sintomas sistémicos, tais como:
    • Febre
    • Suores nocturnos
    • Perda de peso inexplicável

Exame físico:

• Verificar se há sinais de doença ou infeção local ou sistémica.
• Características clínicas da linfadenopatia:
  • As etiologias benignas ou infecciosas tendem a causar:
    • Dor
    • Calo à palpação
    • Flutuação
    • Mobilidade
    • Início rápido
  • Favorece causas malignas/micobacterianas:
    • Indolor
    • Sólido ou firme
    • Fixo
    • Crescimento lento
• Achados associados:
  • Exantema
  • Esplenomegália
  • Anomalias articulares
  • Achados cardíacos anormais

Testes laboratoriais:

Pedidos de acordo com a história e exame físico do paciente para confirmar o diagnóstico suspeito:

• Testes rápidos de estreptococos ou cultura
• sorologia EBV
• sorologia CMV
• testes de DST
• Hemograma e esfregaço de sangue periférico
• ANA
• QuantiFERON-TB Gold (teste de sangue para TB)
• Testes de função hepática e renal
• Marcadores tumorais séricos em casos selecionados com alta suspeita
• despistagem do VIH

Exames de imagem:

O tipo de teste encomendado é guiado pelo histórico, exame físico e fatores de risco.

• Ecografia
• Raio-X ao tórax
• TC ou ressonância magnética

Biópsia do nódulo linfático:

• Se não for feito um diagnóstico claro com os testes listados acima.

Abordagem

• O tratamento da causa subjacente da linfadenopatia é a base do tratamento.
• Os pacientes com linfadenopatia localizada podem ser observados por 3-4 semanas se não houver mais nada na história, exame físico e triagem laboratorial que sugira doença maligna.
• A biópsia é apropriada se um gânglio anormal não tiver resolvido após 4 semanas.

Diagnóstico Diferencial

• Linfoma Hodgkin (HL): doença maligna de linfócitos B originários dos gânglios linfáticos. O linfoma Hodgkin apresenta-se mais comumente com linfadenopatia no pescoço, assim como suores noturnos, perda de peso, febre e possível esplenomegália e hepatomegália. Os testes diagnósticos incluem análise histológica dos gânglios linfáticos mostrando células Hodgkin Reed-Sternberg (HRS) (células B multinucleadas gigantes com inclusões eosinofílicas). O linfoma de Hodgkin é tratado com quimioterapia e radioterapia.
• Linfoma não-Hodgkin (NHL): grupo diverso de doenças malignas de origem em células B, células T e células natural killer NK. ⅔ dos linfomas não-Hodgkin envolvem gânglios linfáticos, sendo os restantes extra-ganglionares. Assim como o linfoma de Hodgkin, que é distinto pelas suas claras características patológicas e tratamentos, o linfoma não Hodgkin apresenta-se particularmente através de sinais constitucionais. O tratamento é feito principalmente com recurso a quimioterapia.
• Leucemia linfocítica crónica (LLC): doença maligna hematológica caracterizada pela produção excessiva de linfócitos monoclonais B no sangue periférico. A leucemia linfocítica crónica é idêntica a um dos linfomas não Hodgkin e é chamada pequeno linfoma linfocitário (SLL) quando o envolvimento é principalmente ganglionar. A doença geralmente apresenta-se em adultos mais velhos, sendo a progressão dos sintomas lenta. As células B nestes pacientes são linfócitos funcionalmente incompetentes, o que pode resultar em infeções recorrentes.
• Leucemias agudas: doenças malignas hematológicas que começam na medula óssea com transformação maligna e proliferação descontrolada de precursores de glóbulos brancos. A leucemia linfocítia aguda pode apresentar uma linfadenopatia indolor, enquanto os gânglios linfáticos palpáveis são raros na leucemia mielóide aguda. Outros sintomas incluem fadiga, palidez, sangramento, febre e infeção, relacionada à anemia, trombocitopénia e à falta de leucócitos funcionais, observada na leucemia aguda. O diagnóstico é feito com esfregaço de sangue periférico e biópsia de medula óssea.
• Doença de Kawasaki: embora seja uma doença pouco comum, a doença de Kawasaki é a causa mais frequente de vasculite infantil. Esta síndrome está associada a febre, linfadenopatia cervical e uma variedade de outros sintomas, incluindo conjuntivite, mucosite, erupção cutânea e aneurisma de artéria coronária.
• Amiloidose: acumulação patogénica e deposição de amilóide pelo corpo. A amilóide pode ser depositada nos gânglios linfáticos e é uma causa rara de linfadenopatia na ausência de infiltração amilóide de outros órgãos. O diagnóstico depende da biópsia dos gânglios linfáticos.