Lesões Nervosas Periféricas nas Extremidades Superiores

Descrição Geral

Anatomia

O plexo braquial é uma rede nervosa com origem no triângulo posterior do pescoço e que segue para a axila. O plexo braquial é formado pelas raízes nervosas espinhais C5 a T1, que se dividem e se ramificam para fornecer toda a inervação somática e alguma inervação simpática às extremidades superiores.

• Formado a partir dos ramos anteriores das raízes nervosas espinhais C5 a T1
• Dividido em troncos → divisões → cordões, ramos e nervos
  • Tronco superior: formado pelas raízes C5 e C6
  • Tronco médio: formado pela raiz C7
  • Tronco inferior: formado pelas raízes C8 e T1
• Divisões: cada tronco divide-se numa parte anterior e outra posterior.
• Cordões, ramos e nervos
  • O cordão lateral ramifica-se em:
    • Nervo musculocutâneo
    • Nervo mediano
  • O cordão posterior ramifica-se em:
    • Nervo axilar
    • Nervo subescapular
    • Nervo toracodorsal
    • Nervo radial
  • O cordão medial ramifica-se em:
    • Nervo mediano
    • Nervo cubital
    • Nervos cutâneos mediais do braço e antebraço
  • Nervo supraescapular: surge do tronco superior
  • Nervo escapular dorsal: surge da raiz C5
  • Nervo torácico longo: surge das raízes C5, C6 e C7

Classificação

• Lesão de grau I:
  • Geralmente leve
  • Envolve dano à bainha de mielina sem o envolvimento do axónio do nervo
  • Os sintomas melhoram em alguns dias.
• Lesão de grau II-IV:
  • Com base na extensão do dano ao tecido nervoso
  • Envolve lesão do próprio axónio
  • A regeneração é possível, mas pode levar meses.
• Lesão de grau V:
  • Mais grave
  • Envolve a rutura completa do axónio do nervo
  • A recuperação clínica não é provável.

Fisiopatologia

A lesão nervosa periférica das extremidades superiores é uma lesão ocupacional comum que também pode ocorrer em indivíduos que participam em desportos recreativos. Estão envolvidos vários mecanismos na lesão nervosa.

• Lesão por uso excessivo:
  • Causado por uma combinação de fatores individuais:
    • Genética
    • Trauma anterior
    • Alterações musculoesqueléticas relacionadas com a idade
    • Condicionamento e estilo de vida
  • Tipos:
    • Síndromes de conflito/ tendinite da coifa dos rotadores
    • Síndrome do túnel cárpico
• Lesão por compressão:
  • Problema comum; ocorre durante desportos de contato
  • Relacionado com o encarceramento do nervo:
    • À medida que o nervo passa por um canal ligamentar (e.g., síndrome do túnel do carpo)
    • Ao nível da raiz devido à compressão por um disco cervical herniário
  • Ocorre desmielinização focal no local da compressão sem dano axonal.
  • Compressão → isquemia do nervo → desmielinização → degeneração
• Transecção:
  • Ocorre com trauma grave → rutura completa do axónio do nervo
  • Perda completa de respostas sensitivas e motoras
  • Níveis variáveis de recuperação clínica com regeneração
• Isquemia/ enfarte do nervo:
  • A isquemia ocorre devido a aterosclerose → oclusão de pequenos vasos intraneurais causada por:
    • Inflamação
    • Radiação
    • Alterações metabólicas (e.g., diabetes)
  • O enfarte do nervo pode ocorrer com vasculite → padrão de lesão axonal → segmento distal do nervo degenera em poucos dias
  • A velocidade de condução nervosa não diminui.
  • Reparação nervosa:
    • Após a lesão do nervo, o fator de crescimento do nervo promove a proliferação das células de Schwann.
    • A produção de fatores neurotróficos pelas células de Schwann na bainha de mielina é crucial para a regeneração axonal.
• Infeção devido a várias causas virais, microbianas e parasitárias:
  • EBV
  • Vírus herpes zoster
  • Vírus Coxsackie B
  • Parotidite epidémica
  • HIV
  • Parvovírus humano B19
  • Doença de Lyme
  • Lepra
• Distúrbios metabólicos:
  • Hipotiroidismo: polineuropatia sensorial distal, possivelmente devido a desmielinização ou a degeneração axonal
  • A deficiência de vitamina B12 causa desmielinização.
  • A deficiência de vitamina B6 causa diminuição da densidade das fibras nervosas e aumento da proporção axónio/mielina.
  • A toxicidade da vitamina B6 causa perda de grandes fibras mielinizadas.
• Fármacos:
  • Quimioterapia
  • Antibióticos
• Malignidade: invasão direta do nervo por células malignas

Lesão do Nervo Axilar

O nervo axilar carrega as fibras sensitivas cutâneas para a área sobre o ombro lateral, inerva o músculo deltoide responsável pela abdução do ombro e o músculo redondo menor responsável pela rotação externa.

• Causas de lesão:
  • Trauma:
    • Luxação do ombro
    • Fratura do colo cirúrgico do úmero
  • Compressão:
    • Dormir em pronação com os braços levantados acima da cabeça
    • Posicionamento do indivíduo sob anestesia geral
    • Hipertrofia dos músculos do espaço quadrangular (e.g., em levantadores de peso)
    • Compressão na axila pelo uso indevido de muletas
• Apresentação clínica:
  • Inspeção: atrofia do deltoide/ perda do contorno arredondado do ombro
  • Perda sensitiva: ombro lateral
  • Fraqueza motora:
    • Perda da abdução além dos 15 graus
    • Variável; raramente grave, pois outros músculos auxiliam na abdução do ombro e rotação externa
• Diagnóstico: eletromiografia (EMG) e estudos de condução nervosa (velocidade de condução nervosa)
• Tratamento:
  • Conservador:
    • Fisioterapia e exercício para preservar a amplitude de movimentos
    • Recuperação: geralmente dentro de 3-4 meses com lesão nervosa incompleta
  • Intervenção cirúrgica se ausência de melhoria com o tratamento conservador:
    • Enxerto de nervo
    • Neurólise
    • Neurotização (implantação direta de um enxerto de nervo num músculo desnervado)

Lesão do Nervo Musculocutâneo

O nervo musculocutâneo origina-se do cordão lateral do plexo braquial e contém fibras das raízes nervosas C5, C6 e C7. O nervo musculocutâneo inerva os músculos coracobraquial, bicípite e braquial e fornece sensibilidade ao antebraço lateral por meio do nervo cutâneo lateral.

• Causas de lesão:
  • Trauma direto
  • Luxação do ombro
  • Exercício extenuante
  • Mau posicionamento do braço durante anestesia
• Apresentação clínica:
  • Fraqueza da flexão do cotovelo
  • Fraqueza da supinação do antebraço
  • Perda sensitiva no antebraço lateral por meio do nervo cutâneo lateral
• Diagnóstico:
  • Exame clínico motor e sensitivo
  • Testes eletrodiagnósticos:
    • Estudos de condução nervosa
    • EMG
  • Ressonância Magnética (RMN)
• Tratamento:
  • Conservador:
    • Tala
    • AINEs
    • Fisioterapia
  • Descompressão cirúrgica se sem melhoria

Lesão do Nervo Mediano

O nervo mediano inerva os músculos flexores do antebraço (exceto o flexor cubital do carpo e a cabeça cubital do flexor profundo dos dedos (FPD)), os músculos tenares e os 2 lumbricais radiais da mão. O nervo mediano fornece sensibilidade ao polegar, indicador, dedo do meio e metade lateral do quarto dedo.

Causas de lesão

• Trauma direto nas articulações do punho e cotovelo
• Fratura supracondilar do úmero
• Encarceramento do nervo no cotovelo entre as 2 cabeças do pronador redondo (síndrome do pronador redondo)
• Encarceramento abaixo do retináculo flexor (síndrome do túnel do carpo)
• Doenças degenerativas e desmielinizantes
• Procedimentos cirúrgicos
• Quimioterapia

Síndrome do Túnel Cárpico

• Epidemiologia:
  • Mononeuropatia mais comum da extremidade superior devido a compressão
  • Prevalência: aproximadamente 3% da população em geral
  • Incidência anual: 1,1–3 e 2,2–5,4 por 1000 pessoas-ano em homens e mulheres, respetivamente
• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Sexo feminino
  • Gravidez
  • Diabetes
  • Hipotiroidismo
  • Uso repetitivo das mãos no trabalho
• Apresentação clínica:
  • Dor no polegar, segundo e terceiro dígitos e na palma da mão adjacente
  • Fraqueza tenar
  • Dormência e parestesias nos primeiros 3 dedos e metade do 4º dedo
  • Dor em queimadura na distribuição do nervo mediano
  • Os sintomas agravam à noite (desperta os doentes).
• Diagnóstico:
  • Manobras provocadoras:
    • Teste de Tinel: tocar ao longo do curso do nervo mediano, no topo do túnel do carpo no pulso volar, causa dor e parestesias.
    • Teste de Phalen: segurar os pulsos totalmente em flexão com os cotovelos dobrados por 30 segundos reproduz os sintomas.
    • Teste de compressão: aplicação de pressão sobre o ligamento transverso do carpo
    • Teste de elevação das mãos: levantar as mãos acima da cabeça por 1 minuto
  • EMG/ teste de velocidade da condução nervosa
• Tratamento:
  • Conservador:
    • Tala de pulso
    • AINEs
    • Injeção de esteroide no “túnel do carpo”
  • Libertação cirúrgica do retináculo dos flexores

Síndrome do pronador redondo

• Apresentação clínica:
  • Dor no antebraço
  • Perda sensitiva em toda a palma lateral
  • Perda sensitiva sobre a eminência tenar
• Diagnóstico: EMG/ velocidade de condução nervosa
• Tratamento:
  • AINEs
  • Injeções de corticosteroides
  • Injeções de anestésico local
  • Descompressão cirúrgica

Neuropatia interóssea anterior

• Ramificações do nervo mediano na região do cotovelo
• Desce o antebraço anterior para inervar:
  • Músculo flexor longo do polegar (FLP)
  • Flexores profundos dos dígitos 2 e 3
  • Músculo pronador quadrado
• Não fornece inervação sensitiva à pele
• A lesão do nervo é caracterizada por fraqueza dos músculos acima.
• O indivíduo afetado não pode fazer um desenho do “O” (como em “ok”) com o polegar e o indicador.
• Lesões isoladas são muito raras.

Lesão do ramo recorrente do nervo mediano

• Inerva os músculos tenares
• A lesão/ compressão resulta na perda da flexão, oposição e abdução do polegar.
• Sem défices sensitivos

Lesão do Nervo Cubital

A neuropatia do cubital do cotovelo é a segunda neuropatia focal mais diagnosticada. A incidência de neuropatia cubital no punho é muito menor do que no cotovelo, mas pode ser causada por lesão em qualquer local.

Função do nervo cubital

• Inervação motora para:
  • Flexor cubital do carpo
  • ½ medial do FPD
  • Músculos intrínsecos da mão, exceto para os 2 lumbricais laterais, para o oponente do polegar, o abdutor curto do polegar e o flexor curto do polegar
• Inervação sensitiva para:
  • Aspecto palmar do 5º dedo e ½ medial do 4º dedo
  • Lado medial do dorso da mão

Neuropatia cubital no cotovelo

• Causas de lesão:
  • Trauma agudo (e.g., fratura distal do úmero, lesão perioperatória)
  • Osteófitos/ artrite
  • Sinovite
  • Alterações musculares ou bandas fibrosas
  • Lesões de massa
  • Subluxação do nervo cubital
• Apresentação clínica:
  • Sintomas sensitivos de dormência ou parestesias na distribuição do nervo cubital:
    • Aspeto palmar do 4º e 5º dígitos
    • Aspetos dorsal e palmar medial (cubital) da mão
  • Défices motores: músculos intrínsecos da mão → perda de destreza
  • Défices → perda muscular severa e deformidade da mão em garra

Neuropatia cubital no pulso

• Causas de lesão:
  • Extrínseca:
    • Fraturas ósseas (e.g., fratura do gancho do hamato)
    • Lacerações
    • Trauma repetitivo direto (e.g., ferramentas de trabalho, propulsão manual de cadeiras de rodas, ciclistas)
  • Intrínseca:
    • Quistos ganglionares
    • Tumores
• Apresentação clínica:
  • Fraqueza e atrofia das mãos
  • Perda de destreza
  • Envolvimento sensitivo variável na distribuição cubital, dependendo dos pequenos ramos afetados

Diagnóstico e tratamento da neuropatia cubital em ambos os locais

• Diagnóstico:
  • Avaliação sensitiva (picada de agulha, leve toque) de territórios inervados por:
    • Ramo terminal superficial
    • Nervo cutâneo palmar
    • Nervo cutâneo dorsal
  • Testes provocativos: positivos se dor/ parestesias reproduzidas nas áreas cubitais
    • Teste de Tinel: percussão do nervo cubital sobre o sulco cubital ou túnel cubital
    • Flexão do cotovelo: flexão máxima sustentada do cotovelo por 1 minuto com o punho em posição neutra
    • Teste de pressão: aplicar pressão sustentada sobre o nervo cubital no sulco cubital.
  • Palpação para pesquisa de sensibilidade local do nervo e espessamento do mesmo
• Exames Complementares de Diagnóstico:
  • EMG/ velocidade de condução nervosa
  • A ressonância magnética demonstra espessamento do nervo.
• Tratamento:
  • Modificação da atividade:
    • Evitar apoiar-se nos cotovelos.
    • Usar a outra mão ou fones para o telefone.
    • Almofada macia para o cotovelo para reduzir a compressão
    • Talas/ ligaduras para limitar a flexão à noite
  • Cirurgia:
    • Descompressão do nervo cubital
    • Transposição do nervo cubital

Lesão do Nervo Radial

O nervo radial é particularmente predisposto à compressão no sulco espiral, onde corre adjacente ao úmero. O nervo radial fornece inervação motora aos extensores do antebraço e extensores extrínsecos dos punhos e das mãos, bem como sensibilidade à metade lateral do dorso da mão.

• Causas de lesão:
  • “Paralisia de sábado à noite”
  • Trauma penetrante (e.g., ferimento por faca na axila)
  • Lesões por compressão no sulco espiral umeral
  • Fratura umeral
• Apresentação clínica:
  • Neuropatia radial no sulco espiral:
    • Força normal no tríceps
    • Fraqueza dos extensores do punho (ou seja, queda do punho)
    • Fraqueza da extensão dos dedos e abdução do polegar
    • Perda sensitiva sobre o dorso da mão estendendo-se até a parte posterior do antebraço, exceto na parte de trás do dedo mínimo e na ½ adjacente do dedo anelar
  • Neuropatia do interósseo posterior:
    • O reflexo braquiorradial está intacto.
    • Desvio radial com extensão do punho, visto que o extensor radial do carpo é poupado
    • Dor à palpação do antebraço proximal com supinação forçada (e.g., girar uma maçaneta)
    • Supinação fraca do antebraço (devido à afeção do braquiorradial)
• Diagnóstico:
  • Radiografia simples para excluir fraturas
  • A ressonância magnética pode mostrar com precisão determinantes anatómicos patológicos.
  • EMG/ velocidade de condução nervosa para diferenciar entre lesões nervosas e musculares
  • Ultrassonografia
• Abordagem: tratamento conservador em indivíduos com uma lesão de curto prazo (e.g., compressão do nervo radial devido a “paralisia de sábado à noite”)
  • Fisioterapia
  • Tala de pulso
  • Tratamento da dor