Lesões dos Ligamentos do Joelho

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Definição

Uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) cursa com um dano estrutural ao ligamento cruzado anterior. As suas funções são:

• Controlar a translação anterior da tíbia sobre o fémur
• Restringir a rotação interna/externa da tíbia sobre o fémur
• Restringir o desvio varo/valgo da tíbia sobre o fémur

Anatomia

• Origina-se na face póstero-medial do côndilo femoral lateral, posteriormente ao eixo longitudinal do fémur
• Vai em direção inferior, medial e anterior
• Insere-se na face ântero-medial da tíbia, entre os côndilos

Epidemiologia

• Incidência: 68,6 por 100.000/ano nos Estados Unidos
  • Pico de incidência em homens: entre os 19 e 25 anos; relacionado com o desporto
  • Pico de incidência em mulheres: 14–18 anos
• Corresponde ao ligamento mais frequentemente lesionado no joelho
• Afeta mais frequentemente atletas e doentes de trauma.

Etiologia

• Mecanismo sem contacto (forças de rotação):
  • Esquiadores
  • Jogadores de beisebol
  • Jogadores de futebol
  • Jogadores de basquetebol
• Mecanismo de contacto (trauma contuso diretamente no joelho): jogadores de futebol americano

Apresentação clínica

Os doentes com lesão do LCA apresentam dor e uma história recente de traumatismo contuso de alta energia no joelho.

História clínica:

• O doente descreve que ouviu ou sentiu um “estalido” e que o joelho afetado “cedeu” no momento da lesão.
• Também é importante delinear:
  • Momento da lesão
  • Mecanismo de trauma
  • Local da lesão
  • Mais detalhes para a situação em específico

Exame objetivo:

• Marcha antálgica
• Dor à palpação da interlinha articular
• Edema em redor da articulação do joelho
• Diminuição da amplitude de movimento
• Testes de instabilidade do joelho:
  • Manobra da gaveta anterior:
    • O doente é colocado em decúbito dorsal, com as ancas fletidas a 45 graus, o joelho num ângulo de 90 graus e os pés apoiados na maca.
    • O examinador estabiliza a perna sentando-se nos dedos do pé do paciente e segura a parte proximal da tíbia com ambas as mãos. De seguida, puxa a mesma anteriormente.
    • Teste positivo: a tíbia proximal desliza anteriormente, como uma gaveta a abrir.
  • Teste de rotação em pivot:
    • Com o doente em decúbito dorsal.
    • A tíbia é rodada internamente à medida que o joelho é fletido.
    • O teste é positivo se o joelho se tornar instável e subluxado.
  • Teste de Lachman:
    • O doente encontra-se em decúbito dorsal com o joelho afetado num ângulo de 30 graus.
    • O examinador estabiliza o fémur distal com a mão esquerda e puxa a tíbia em direção a si mesmo.
    • Teste positivo: deslocamento anterior

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e confirmado por imagem.

• A RMN é o método imagiológico preferido:
  • Sinais primários:
    • Hiperintensidade do LCA (geralmente na porção média)
    • Descontinuidade das fibras ligamentares
    • Alteração da linha de Blumensaat
    • Edema
  • Sinais secundários:
    • Edema da medula óssea
    • Lesão do ligamento colateral medial associada
    • Deslizamento tibial anterior > 7 mm
• O raio-X é útil apenas para descartar fraturas.
• Artroscopia: inserção de um instrumento (artroscópio) na articulação, através de uma pequena incisão
  • Gold standard para o diagnóstico
  • Procedimento cirúrgico minimamente invasivo usado para o diagnóstico; também pode ser utilizada para o tratamento de roturas meniscais

Tratamento

• Tratamento conservador: em doentes com baixa demanda funcional
  • Rest, Ice, Compression, and Elevation (RICE- repouso, gelo, compressão e elevação)
  • Não exercer carga sobre a articulação (utilizar muletas ou cadeira de rodas)
  • AINEs para o alívio da dor
• Uma avaliação por ortopedia e tratamento cirúrgico para reconstrução do ligamento com um enxerto de tecido é feito em:
  • Atletas
  • Doentes jovens e ativos
  • Instabilidade significativa do joelho
  • Lesões em múltiplas estruturas do joelho
• Reabilitação com fisioterapia:
  • Melhora a funcionalidade
  • Aumenta a estabilidade do joelho
• Prognóstico: 90% dos pacientes retomam o funcionamento prévio após a reconstrução.

Diagnóstico diferencial da rotura do LCA

• Rotura do menisco: lesão meniscal causada por forças de rotação ou cisalhamento sobre a articulação tibiofemoral. A apresentação clínica inclui uma história de torção ou rotação, seguida de dor na interlinha articular e um pequeno derrame. Alguns doentes podem apresentar sintomas mecânicos como bloqueio, clique ou sensação de deslocação do joelho durante o movimento.
• Luxação posterior do joelho: perda patológica da relação anatómica da articulação do joelho, devido a traumatismos de alta energia, como acidentes rodoviários, ou traumatismos de baixa energia, como os observados no treino dos atletas.
• Fratura da eminência intercondilar tibial ou da epífise femoral ou tibial: diagnosticada no raio-X e tratada por ortopedia.
• Lesão do ligamento colateral medial do joelho: dano estrutural do ligamento colateral medial (a sua função é proporcionar estabilidade em valgo ao joelho)

Lesão do Ligamento Colateral Medial (LCM)

Definição

Uma lesão do ligamento colateral medial (LCM) cursa com dano estrutural ao ligamento cuja função é fornecer estabilidade em valgo ao joelho.

Tríade infeliz: lesão simultânea do LCM, LCA e do menisco medial

Anatomia

• Origina-se no epicôndilo medial do fémur e segue para o côndilo medial da tíbia
• Insere-se em 2 locais na tíbia

Epidemiologia

• 40% de todas as lesões no joelho
• O LCM está acometido em 60% das lesões do joelho associadas ao esqui.

Etiologia

• Movimentos de torção ou rotação repentinos e de alta energia (forças de rotação):
  • Esquiadores
  • Jogadores de beisebol
  • Jogadores de futebol
  • Jogadores de basquetebol
• Traumatismo contuso (golpe direto na face lateral do joelho)

Apresentação clínica

Os doentes com lesão do LCM apresentam-se com dor e uma história de traumatismo recente no joelho. Idealmente, a avaliação deve ser feita nos primeiros 20–30 minutos, antes haja interferência desta pelo edema.

História clínica:

• O doente descreve ouvir ou sentir um estalido e que o joelho afetado parece instável.
• Também é importante delinear:
  • Momento da lesão
  • Mecanismo de trauma
  • Local da lesão
  • Mais detalhes para a situação em específico

Exame objetivo:

• Marcha antálgica
• Dor à palpação ao longo do LCM
• Edema/equimose na face medial do joelho
• Diminuição da amplitude de movimento
• Teste de instabilidade do joelho (teste de stress em valgo):
  • O doente está em decúbito dorsal, com o membro afetado abduzido para fora da maca e o joelho totalmente estendido.
  • O examinador segura o tornozelo ipsilateral com uma mão e aplica uma pressão em valgo no joelho com a outra.
  • O teste é positivo se houver dor e a articulação “abrir”.
• Graus de instabilidade nas lesões do LCM:
  • Grau I: dor ao longo do LCM sem a articulação “abrir”
  • Grau II: “abertura” parcial da articulação
  • Grau III: “abertura” significativa da articulação

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e posteriormente confirmado por imagiologia.

• A RMN é o método de imagem preferido: permite a avaliação das estruturas vizinhas
• A ecografia é uma alternativa mais acessível à RMN.
• O raio-X é útil apenas para descartar fraturas.

Tratamento

• Tratamento conservador: em doentes com baixa demanda funcional
  • RICE
  • Não exercer carga sobre a articulação (utilizar muletas ou cadeira de rodas)
  • AINEs para o alívio da dor
• Avaliação por ortopedia e tratamento cirúrgico:
  • Indicado em todos os casos para avaliação da lesão e obtenção de opções de tratamento
  • O tratamento cirúrgico é realizado nas lesões de grau III, com ou sem lesões concomitantes.
• Reabilitação com fisioterapia:
  • Protocolo de retorno à atividade: aumento progressivo na dificuldade dos exercícios
  • O programa deve ser o mais abrangente possível para garantir a recuperação máxima da funcionalidade.
• Prognóstico: 98% dos doentes com lesões de grau I e II têm uma recuperação completa com o tratamento conservador.
  • Lesões de grau I: normalmente podem voltar à atividade desportiva em 10–14 dias.
  • Lesões de grau II e III: tempos de recuperação variáveis

Diagnóstico diferencial da rotura do LCM

• Epifisiólise femoral superior: patologia ortopédica do início da adolescência caracterizada pelo “deslizamento” ou luxação patológica da cabeça do fémur, ou epífise, em relação ao colo do fémur. Esta patologia é considerada uma fratura de Salter-Harris tipo I da placa de crescimento e afeta rapazes duas vezes mais do que raparigas.
• Osteoartrose: corresponde à forma de artrite mais comum, causada pela destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. O risco de desenvolver osteoartrose aumenta com a idade, obesidade, utilização repetitiva da articulação e traumatismo. Os doentes desenvolvem dor progressiva nas articulações, rigidez durante < 30 minutos e diminuição da amplitude dos movimentos.

Lesão do Ligamento Colateral Lateral (LCL)

Definição

Uma lesão do ligamento colateral lateral (LCL) cursa com dano estrutural ao ligamento cuja função é fornecer estabilidade em varo ao joelho.

Anatomia

• Origina-se do epicôndilo lateral do fémur e segue pela parte externa do joelho
• Insere-se na cabeça do perónio
• É mais estreito que o LCM e não se funde com o ligamento capsular ou o menisco lateral
• É mais flexível do que o LCM e menos suscetível a lesão

Epidemiologia e etiologia

• A menos comum de todas as lesões ligamentares do joelho
• Raramente ocorre isoladamente; tipicamente acompanhada por outras lesões do joelho
• As mulheres e os atletas são considerados como tendo maior risco:
  • Ténis
  • Ginástica
• Também pode ocorrer após um traumatismo contuso diretamente na face ântero-medial do joelho, cursando com hiperextensão e stress em varo extremo

Apresentação clínica

História clínica:

O doente descreve a ocorrência de um traumatismo na face medial do joelho seguido de flexão em varo.

Exame objetivo:

• Marcha antálgica
• Dor à palpação da interlinha articular
• Fraqueza dos membros inferiores e/ou pé caído
• Edema em redor da articulação do joelho
• Diminuição da amplitude de movimento
• Testes de instabilidade do joelho:
  • Teste de stress em varo:
    • O doente encontra-se em decúbito dorsal com o joelho afetado num ângulo de 30 graus.
    • O examinador estabiliza o fémur distal com uma mão e exerce pressão em varo no tornozelo com a outra.
    • O teste é positivo se houver “abertura” do compartimento lateral.
  • Teste de recurvatum na rotação externa:
    • O doente encontra-se em decúbito dorsal com o joelho afetado estendido.
    • O examinador estabiliza o fémur distal com uma mão e roda a tíbia externamente.
    • Teste positivo: hiperextensão do joelho
• Graus de instabilidade nas lesões do LCL:
  • Grau I:
    • Sinais clínicos de entorse (dor)
    • Sem instabilidade
  • Grau II:
    • Mais sinais de entorse (dor e edema)
    • Observa-se laxidão ligamentar, mas sente-se resistência ao estiramento.
  • Grau III:
    • Sinais clínicos graves de entorse (dor, edema, equimose)
    • Instabilidade do joelho percetível

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e confirmado por imagem.

• Ecografia à cabeceira do doente em lesões minor do LCL
• O raio-X é útil apenas para descartar fraturas.
• A RMN está indicada se:
  • História de traumatismo significativo
  • Os achados na ecografia sugerem uma lesão importante no LCL e outras estruturas:
    • Ligamento cruzado
    • Rotura meniscal

Tratamento

• Tratamento conservador para lesões de grau I e II:
  • RICE
  • Não exercer carga sobre a articulação (utilizar muletas ou cadeira de rodas)
  • AINEs para o alívio da dor
  • Ortóteses durante 3–6 semanas
• Avaliação por ortopedia e tratamento cirúrgico:
  • Avaliação em todos os casos para discutir as opções terapêuticas
  • A cirurgia está indicada em lesões de grau III.
  • Cuidado para evitar lesões no nervo peroneal comum e complicações neurológicas
• Reabilitação com fisioterapia durante 6 semanas após lesões de grau I e II:
  • A instabilidade articular e a dor devem ser resolvidas e a amplitude de movimento restaurada.
  • Grau I: retorno à atividade após 4 semanas
  • Grau II: retorno à atividade após 10 semanas
• Lesões de grau III: imobilização e ausência de carga sobre a articulação durante 6 semanas no pós-operatório
  • A reabilitação começa 4 meses após a reconstrução.
  • Critérios para o estabelecimento da atividade em pleno:
    • Amplitude de movimento totalmente restaurada
    • Força dos quadríceps e isquiotibiais recuperada
    • Resolução da dor articular
    • Resolução da laxidão e instabilidade articular
    • Capaz de realizar a atividade física normal sem dor
• Complicações:
  • Dor crónica no joelho
  • Instabilidade do joelho
  • Neurológicas, por lesão do nervo peroneal comum:
    • Queda do pé a longo prazo
    • Fraqueza nos membros inferiores
    • Diminuição da sensibilidade
• Prognóstico: A maioria dos doentes volta ao funcionamento normal após o tratamento.

Diagnóstico diferencial da rotura do LCL

• Luxação posterior do joelho: perda patológica da relação anatómica da articulação do joelho, devido a traumatismos de alta energia, como acidentes rodoviários, ou traumatismos de baixa energia, como os observados no treino dos atletas.
• Rotura do menisco: lesão meniscal causada por forças de rotação ou cisalhamento sobre a articulação tibiofemoral. A apresentação clínica inclui uma história de torção ou rotação, seguida de dor na interlinha articular e um pequeno derrame. Alguns doentes podem apresentar sintomas mecânicos como bloqueio, clique ou sensação de deslocação do joelho durante o movimento.
• Lesão do LCA: cursa com um dano estrutural ao ligamento cujas funções são controlar a translação anterior da tíbia, bem como restringir a rotação tibial e o stress em varo/valgo.

Lesão do Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

Definição

O ligamento cruzado posterior (LCP) é o maior e mais forte ligamento do joelho. A lesão do LCP causa um dano estrutural que cursa com perda da estabilização e translação posterior da tíbia.

Epidemiologia

• Observada em aproximadamente 3% das lesões do joelho devido a traumatismo
• 95% das roturas do LCP ocorrem em combinação com a rotura de outros ligamentos; lesões isoladas são incomuns.

Etiologia

• Traumatismo de alta energia, como acidentes rodoviários, em associação com lesão de outras estruturas do joelho
• Lesões desportivas: 2ª causa mais comum de lesão do LCP

Apresentação clínica

Lesões isoladas do LCP são relativamente incomuns e quando ocorrem os atletas conseguem manter um funcionamento de alto nível.

História clínica:

• Dor na parte posterior do joelho (especialmente ao agachar ou ajoelhar)
• Ligeiramente a mancar
• Um doente com deficiência do LCP crónica pode apresentar dor anterior generalizada no joelho, localizada no compartimento medial ou na articulação patelofemoral.

Exame objetivo:

• Derrame ligeiro a moderado no joelho
• Perda da flexão terminal do joelho (10–20 graus finais)
• Teste da gaveta posterior:
  • O doente está em decúbito dorsal com o joelho afetado num ângulo de 90 graus.
  • O examinador estabiliza a perna sentando-se nos dedos do pé do paciente e segura a parte proximal da perna pela região superior da tíbia. De seguida, puxa a mesma posteriormente.
  • Teste positivo: translação posterior excessiva
• Teste de Muller, também chamado de teste ativo dos quadríceps:
  • O doente encontra-se em decúbito dorsal como descrito anteriormente e é solicitado a levantar o pé da maca.
  • Teste positivo: ocorrência de uma translação anterior da tíbia proximal antes do pé sair da maca, ao tentar elevar o mesmo

Diagnóstico

• Raio-X para descartar fraturas
• RMN na suspeita de lesão do LCP

Tratamento

É necessário referenciar para um ortopedista.

• Lesões do LCP de grau III: quando a borda anterior da parte medial do planalto tibial está deslocada posteriormente > 10 mm
• Lesões significativas dos tecidos moles associadas
• Rotura do LCP associada a fratura por avulsão na inserção ligamentar da tíbia
• Lesões isoladas do LCP, dado que o trauma multiligamentar requer geralmente intervenção cirúrgica.

Diagnóstico diferencial da rotura do LCP

• Lesão do ligamento colateral posterior: a lesão do LCP costuma associar-se a lesões de outros ligamentos.
• Fratura proximal da tíbia: pode resultar de lesões semelhantes às que causam uma rotura do LCP. Esta patologia apresenta-se tipicamente com hemartrose, maior do que o derrame causado por uma lesão do LCP. Há dor e tentativa de proteção do local lesionado, que limitam o exame objetivo. O diagnóstico é feito com raio-X e o tratamento realizado por ortopedia.
• Luxação tibiofemoral: pode ocorrer após um traumatismo importante e é uma lesão potencialmente ameaçadora do membro se houver comprometimento da circulação. Esta patologia requer uma avaliação emergente. A apresentação clínica é com dor intensa, edema e instabilidade grosseira do joelho. Pode haver deformidade óbvia e o tratamento passa por uma redução urgente se a luxação não reduzir espontaneamente.
• Contusão óssea: pode ocorrer concomitantemente à lesão do LCP; no entanto, o teste da gaveta posterior é negativo num doente com contusão óssea isolada.
• Roturas do tendão do quadríceps e do tendão rotuliano: podem ocorrer após uma queda com o joelho fletido. Nas roturas do tendão, os doentes geralmente descrevem uma sensação de estalido no joelho e são imediatamente incapazes de suportar peso, ao passo que pacientes com lesão do LCP geralmente conseguem suportar peso. No raio-X, nos doentes com roturas do tendão, pode observar-se uma alteração da altura da rótula ou sinais de lesão por avulsão da mesma.