Lesões do Plexo Braquial

Descrição Geral

Anatomia

O plexo braquial é uma rede de nervos de onde se originam todos os nervos motores e sensitivos da extremidade superior. É formado pelas raízes nervosas de C5 a T1 e divide-se em:

• Troncos:
  • Tronco superior: formado pelas raízes C5 e C6
  • Tronco médio: formado pela raiz C7
  • Tronco inferior: formado pelas raízes C8 e T1
• Divisões: cada tronco divide-se em divisão anterior e posterior.
• Cordões, ramos e nervos:
  • O cordão lateral ramifica-se em:
    • Nervo musculocutâneo
    • Nervo mediano
  • O cordão posterior ramifica-se em:
    • Nervo axilar
    • Nervo subescapular
    • Nervo toracodorsal
    • Nervo radial
  • O cordão medial ramifica-se em:
    • Nervo mediano
    • Nervo cubital
    • Nervos cutâneos mediais do braço e antebraço
  • Nervo supraescapular: emerge da parte superior do tronco
  • Nervo escapular dorsal: emerge da raiz C5
  • Nervo torácico longo: emerge das raízes C5, C6 e C7

Epidemiologia

• As síndromes do plexo braquial são raras:
  • Ocorrem em 0,4% dos doentes com cancro
  • Ocorrem em 2% a 5% dos doentes expostos a radiação
• A incidência de plexopatia braquial idiopática ou amiotrofia braquial é de 2-3 por 100.000.
• A taxa de incidência de lesões traumáticas é de 2:1, homens para mulheres.

Classificação

• Com base na localização da lesão
• Pré-ganglionar supraclavicular:
  • Associado à avulsão de raízes nervosas
  • Geralmente resulta em défices motores e sensitivos permanentes
  • A desnervação dos músculos do pescoço é comum.
• Supraclavicular pós-ganglionar:
  • Muitas vezes devido a lesões de tração
  • As raízes nervosas permanecem intactas.
• Infraclavicular: envolve ramos individuais do plexo

Patogénese

O plexo braquial pode ser lesado por vários mecanismos:

• Tração nervosa:
  • Também conhecida como lesão por estiramento (como observada durante o parto)
  • Ocorre por tração ou tensão súbita e severa dos nervos
• Compressão nervosa:
  • Incomum: o plexo braquial é protegido por estruturas ósseas.
  • Ocorre em desportos de contacto
• Transecção aberta do nervo com grande trauma
• Isquemia resultante da oclusão de pequenos vasos intraneurais devido a:
  • Inflamação
  • Radiação
  • Alterações metabólicas
• Invasão direta de nervos por células neoplásicas

Apresentação Clínica

O início dos sintomas clínicos pode variar de agudo a insidioso, com dor no ombro ou no braço descrita como “semelhante a um choque elétrico” ou a uma sensação de queimadura.

Plexopatias traumáticas

• Trauma por lesões:
  • Abertas: ferimentos de faca ou arma de fogo, mordidas de animais
  • Fechadas: acidentes com motociclos / automóveis, quedas em altura, hematomas
  • As manifestações estão relacionadas com o (s) nervo (s) afetado (s) pela lesão.
• Trauma por lesões desportivas: queimadura (também chamado de burner/ stinger, em inglês)
  • Causada pela tração inferior do ombro, envolvendo a parte superior do tronco do plexo braquial
  • Na maioria das vezes ao intercetar o adversário
  • Manifesta-se como dormência transitória, parestesias ou fraqueza no braço
  • Normalmente breve e autolimitado; ocasionalmente, a recuperação pode levar dias a semanas
• Paralisia do mochileiro (também conhecida como paralisia da mochila ou paralisia do cadete):
  • Afeta a parte superior do tronco (C5-C6)
  • Apresenta-se após o uso de uma mochila ou similar
  • Geralmente indolor, deve-se ao estiramento ou compressão das fibras nervosas
  • Sintomas:
    • Fraqueza da abdução e elevação do ombro
    • Fraqueza na extensão do antebraço, punho e dedos
    • Alguma perda sensitiva na mesma distribuição
    • A maioria dos doentes recupera totalmente em alguns meses.
• Paralisia obstétrica do plexo braquial:
  • Paralisia Erb:
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do que paralisia de Klumpke
    • Afeta as raízes nervosas C5 e C6
    • Deformidade: braço pendurado adjacente ao corpo, aduzido e em rotação medial
  • Paralisia de Klumpke:
    • Afeta as raízes nervosas C8 e T1
    • Deformidade “mão em garra”: hiperextensão nas articulações metacarpofalângicas e flexão nas articulações interfalângicas

Plexopatias não traumáticas

Amiotrofia neurálgica (atrofia progressiva dos tecidos musculares):

• Alteração inflamatória do plexo braquial
• Também conhecida como síndrome de Parsonage-Turner ou plexopatia braquial idiopática
• Pode afetar crianças e adultos
• Início súbito de dor no ombro/braço → fraqueza e atrofia progressivas

Plexopatia braquial hereditária:

• Autossómica dominante
• Caracterizada por plexopatias braquiais recorrentes e dolorosas
• Características: baixa estatura, hipotelorismo, pregas cutâneas invulgares, pregas no pescoço
• Rara

Plexopatia braquial neoplásica:

• Apresenta-se com dor no ombro/axila
• Tipos:
  • Primário: devido a tumores com origem neuronal (e.g., schwanomas, neurofibromas)
  • Secundário: devido à compressão nervosa por gânglios linfáticos regionais; mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente devido a cancro da mama e do pulmão
  • Paraneoplásico: devido a lesão desmielinizante por anticorpos contra a bainha de mielina, associada ao linfoma de Hodgkin
• Envolvimento da raiz nervosa C8 ou T1:
  • Observado em tumores de Pancoast (geralmente carcinoma pulmonar de não pequenas células (NSCLC, pela sigla em inglês))
  • Neurónios simpáticos percorrem o plexo braquial até ao ápice pulmonar.
  • Sintomas clínicos: síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) devido a uma interrupção da inervação do olho pela cadeia simpática cervical

Plexopatia braquial induzida por radiação:

• Pode não ter apresentação até meses ou anos após a radiação
• Deve-se ao dano axonal direto, à desmielinização, ao enfarte microvascular e à fibrose
• Risco ↑ se quimioterapia concomitante

Síndrome do desfiladeiro torácico (SDT):

• Deve-se à compressão dos vasos sanguíneos e nervos à medida que passam entre a clavícula e a primeira costela
• Causas:
  • Acidentes
  • Lesões ocupacionais por uso repetitivo
  • Variantes anatómicas
  • Hipertrofia do músculo escaleno ou peitoral menor em levantadores de peso e atletas
• Os sintomas variam, mas podem incluir:
  • Fraqueza muscular
  • Dormência
  • Alterações isquémicas
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das extremidades superiores
  • Trombose venosa

Plexopatia braquial relacionada com a diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus:

• Não é tão comum quanto a plexopatia lombossacral
• Podem ser mononeuropatias dos nervos cubital e mediano

Plexopatias iatrogénicas:

• Parésia pós-operatória clássica:
  • Causada por tração ou pressão durante a cirurgia
  • Apresenta-se com fraqueza indolor e parestesias
  • A recuperação é rápida e completa.
• Plexopatia pós-esternotomia mediana:
  • Ocorre após a cirurgia aberta ao coração
  • Causada por lesão no ramo anterior C8
  • Apresenta-se com fraqueza nas mãos, parestesias e dor no dermátomo C8
• Plexopatia de bloqueio anestésico:
  • Ocorre após bloqueio infraclavicular regional do plexo braquial
  • Deve-se ao trauma da agulha de infusão, à formação de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception ou à neurotoxicidade do anestésico local
• Síndrome do compartimento fascial braquial medial:
  • Ocorre após a punção da artéria axilar ou braquial durante procedimentos como arteriografia ou bloqueios anestésicos regionais axilares
  • O hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception em expansão causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente compressão nervosa dos nervos mediano ou cubital

Diagnóstico

A lesão patológica primária na maioria das plexopatias é a perda axonal, seja devido a trauma, desmielinização ou compressão. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e exames complementares de diagnóstico.

História

• Duração dos sintomas
• Características da dor, alterações sensitivas, fraqueza e atrofia muscular
• Infeção, atividade ou lesão associados ao início da apresentação
• Alteração nos sintomas com a mudança na posição da cabeça, pescoço ou braço
• Sintomas autonómicos
• Mudança na funcionalidade do braço
• História médica:
  • Malignidade, radiação, quimioterapia
  • Doenças desmielinizantes
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Plexopatia braquial anterior
• Detalhes da gravidez e parto em doentes neonatais (e.g., estiramento/tração)

Exame objetivo

• Inspeção visual para pesquisa de alterações na pele:
  • Cicatrizes cirúrgicas ou feridas
  • Atrofia muscular
• Palpação dos músculos do ombro e braço
• Amplitude do movimento (ROM, pela sigla em inglês) da coluna cervical e extremidade superior
• Exame de pupila para pesquisa de síndrome de Horner
• Exame neurológico:
  • Força motora
  • Exame sensitivo
  • Reflexos osteotendinosos profundos (ROTs)
• Doentes neonatais: o diagnóstico clínico é feito quando a fraqueza do braço ao nascimento se apresenta com uma distribuição consistente com uma lesão do plexo braquial.

Imagem e exames complementares de diagnóstico

• Raio-X da coluna cervical para pesquisa de alterações ósseas
• Radiografia de tórax se possibilidade de malignidade pulmonar
• RNM para alterações estruturais (e.g., hérnia discal, tumor Tumor Inflammation)
• A ultrassonografia pode distinguir lesões traumáticas pré-ganglionares de pós-ganglionares de forma não invasiva.
• Eletromiografia (EMG)/ estudos de condução nervosa:
  • Avalia danos axonais em nervos motores
  • Fornece informações sobre outros diagnósticos (e.g., síndromes de compressão nervosa)
  • Os estudos de condução nervosa sensitiva são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensíveis à perda axonal do que os estudos dos nervos motores.

Tratamento

Lesões traumáticas agudas podem levar a plexopatias que são autolimitadas, durando poucos meses. Os tratamentos específicos para plexopatias não traumáticas incluem fisioterapia e fármacos.

Plexopatias traumáticas

• Algumas situações podem exigir intervenção cirúrgica de emergência.
• Cirurgia não emergente: indicada se sem melhora após 3-4 meses
• Tipos de procedimentos:
  • Neurólise
  • Enxertos de nervo
  • Transferência de nervos
  • Transferências de tendões e músculos
• Prognóstico: melhoria da função observada em aproximadamente 60% dos doentes após a intervenção cirúrgica

Plexopatias não traumáticas

Amiotrofia neurálgica:

• Tratamento conservador:
  • Fisioterapia
  • Glucocorticoides
  • Analgésicos
• Prognóstico:
  • A recuperação é lenta ao longo de 1–3 anos.
  • Alguns doentes podem ficar com deficiência persistente.

Plexopatia braquial hereditária:

• Glicocorticoides
• Analgésicos
• Fisioterapia

Plexopatia neoplásica:

• Radioterapia (RT) para controlo da dor
• Analgésicos

Plexopatia induzida por radiação:

• Gabapentinóides (inibem a neurotransmissão)
• Glicocorticoides
• Antidepressivos tricíclicos ( TCAs TCAs Tricyclic antidepressants (TCAs) are a class of medications used in the management of mood disorders, primarily depression. These agents, named after their 3-ring chemical structure, act via reuptake inhibition of neurotransmitters (particularly norepinephrine and serotonin) in the brain. Tricyclic Antidepressants, pela sigla em inglês)

Síndrome do desfiladeiro torácico ( TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome, pela sigla em inglês):

• Medidas conservadoras:
  • Perda de peso
  • Analgésicos
  • Programa de fortalecimento muscular
• Cirurgia:
  • TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome neurogénico verdadeiro → libertação cirúrgica da banda fibrosa ou resseção da costela cervical rudimentar
  • TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome vascular → cirurgia descompressiva

Plexopatias iatrogénicas:

• Tratamento conservador
• Descompressão cirúrgica

Paralisia do plexo braquial neonatal:

• Fisioterapia para promover o fortalecimento muscular
• As indicações cirúrgicas incluem:
  • Pan-plexopatia e lesão pré-ganglionar da raiz do nervo
  • Rutura nervosa completa e avulsões das raízes nervosas
  • Recuperação funcional incompleta
• Injeção de toxina botulínica: pode ser útil para contraturas/desequilíbrios musculares
• Apoio psicossocial se deficiência contínua na infância
• Prognóstico:
  • A recuperação espontânea ocorre ao longo de 1–3 meses, na maioria dos casos.
  • Prognóstico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome favorável se houver melhora clínica precoce em algumas semanas
  • Bom prognóstico com força normal ou quase normal na flexão do cotovelo, rotação externa do ombro e supinação do antebraço aos 3 meses de idade

Diagnóstico Diferencial

• Radiculopatia cervical: refere-se à dor e sintomas neurológicos nas extremidades superiores por lesão ou inflamação das raízes nervosas da coluna cervical. As causas da radiculopatia cervical incluem herniação de disco cervical, infeção, infiltração tumoral e desmielinização. As características clínicas variam dependendo da localização e do grau de envolvimento da raiz nervosa cervical. O diagnóstico é feito com base no exame clínico, na ressonância magnética e nos estudos eletrodiagnósticos. O tratamento pode ser conservador com fisioterapia e controlo da dor ou com descompressão cirúrgica se sem melhora.
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB): refere-se a uma família de polineuropatias imunomediadas que ocorrem após infeções (e.g., Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni A species of bacteria that resemble small tightly coiled spirals. Its organisms are known to cause abortion in sheep and fever and enteritis in man and may be associated with enteric diseases of calves, lambs, and other animals. Campylobacter ). A SGB típica é caracterizada por paralisia neuromuscular monofásica aguda, que é simétrica e ascendente e pode progredir para insuficiência respiratória, requerendo hospitalização prolongada. O tratamento é principalmente de suporte e pode exigir plasmaférese ou imunoglobulina IV ( IVIG IVIG Dermatomyositis).
• Esclerose múltipla (EM): doença inflamatória crónica autoimune que leva à desmielinização do SNC. A etiologia é incerta, mas os fatores genéticos e ambientais desempenham provavelmente algum papel. O diagnóstico é feito por ressonância magnética e também por exame de LCR. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para reduzir as exacerbações e retardar a progressão da doença.
• Lesão da medula espinhal: associada a síndromes completas ou incompletas por fratura vertebral, hérnia de disco ou, em alguns casos, oclusão/isquemia arterial. O sinal cardinal é um nível de lesão discreto, acima do qual a função neurológica está intacta e abaixo do qual está ausente ou acentuadamente diminuída. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e na ressonância magnética. A abordagem depende da causa da síndrome medular espinhal e envolve tratamento sintomático de longo prazo e reabilitação.