Lesões do Plexo Braquial

Descrição Geral

Anatomia

O plexo braquial é uma rede de nervos de onde se originam todos os nervos motores e sensitivos da extremidade superior. É formado pelas raízes nervosas de C5 a T1 e divide-se em:

• Troncos:
  • Tronco superior: formado pelas raízes C5 e C6
  • Tronco médio: formado pela raiz C7
  • Tronco inferior: formado pelas raízes C8 e T1
• Divisões: cada tronco divide-se em divisão anterior e posterior.
• Cordões, ramos e nervos:
  • O cordão lateral ramifica-se em:
    • Nervo musculocutâneo
    • Nervo mediano
  • O cordão posterior ramifica-se em:
    • Nervo axilar
    • Nervo subescapular
    • Nervo toracodorsal
    • Nervo radial
  • O cordão medial ramifica-se em:
    • Nervo mediano
    • Nervo cubital
    • Nervos cutâneos mediais do braço e antebraço
  • Nervo supraescapular: emerge da parte superior do tronco
  • Nervo escapular dorsal: emerge da raiz C5
  • Nervo torácico longo: emerge das raízes C5, C6 e C7

Epidemiologia

• As síndromes do plexo braquial são raras:
  • Ocorrem em 0,4% dos doentes com cancro
  • Ocorrem em 2% a 5% dos doentes expostos a radiação
• A incidência de plexopatia braquial idiopática ou amiotrofia braquial é de 2-3 por 100.000.
• A taxa de incidência de lesões traumáticas é de 2:1, homens para mulheres.

Classificação

• Com base na localização da lesão
• Pré-ganglionar supraclavicular:
  • Associado à avulsão de raízes nervosas
  • Geralmente resulta em défices motores e sensitivos permanentes
  • A desnervação dos músculos do pescoço é comum.
• Supraclavicular pós-ganglionar:
  • Muitas vezes devido a lesões de tração
  • As raízes nervosas permanecem intactas.
• Infraclavicular: envolve ramos individuais do plexo

Patogénese

O plexo braquial pode ser lesado por vários mecanismos:

• Tração nervosa:
  • Também conhecida como lesão por estiramento (como observada durante o parto)
  • Ocorre por tração ou tensão súbita e severa dos nervos
• Compressão nervosa:
  • Incomum: o plexo braquial é protegido por estruturas ósseas.
  • Ocorre em desportos de contacto
• Transecção aberta do nervo com grande trauma
• Isquemia resultante da oclusão de pequenos vasos intraneurais devido a:
  • Inflamação
  • Radiação
  • Alterações metabólicas
• Invasão direta de nervos por células neoplásicas

Apresentação Clínica

O início dos sintomas clínicos pode variar de agudo a insidioso, com dor no ombro ou no braço descrita como “semelhante a um choque elétrico” ou a uma sensação de queimadura.

Plexopatias traumáticas

• Trauma por lesões:
  • Abertas: ferimentos de faca ou arma de fogo, mordidas de animais
  • Fechadas: acidentes com motociclos / automóveis, quedas em altura, hematomas
  • As manifestações estão relacionadas com o (s) nervo (s) afetado (s) pela lesão.
• Trauma por lesões desportivas: queimadura (também chamado de burner/ stinger, em inglês)
  • Causada pela tração inferior do ombro, envolvendo a parte superior do tronco do plexo braquial
  • Na maioria das vezes ao intercetar o adversário
  • Manifesta-se como dormência transitória, parestesias ou fraqueza no braço
  • Normalmente breve e autolimitado; ocasionalmente, a recuperação pode levar dias a semanas
• Paralisia do mochileiro (também conhecida como paralisia da mochila ou paralisia do cadete):
  • Afeta a parte superior do tronco (C5-C6)
  • Apresenta-se após o uso de uma mochila ou similar
  • Geralmente indolor, deve-se ao estiramento ou compressão das fibras nervosas
  • Sintomas:
    • Fraqueza da abdução e elevação do ombro
    • Fraqueza na extensão do antebraço, punho e dedos
    • Alguma perda sensitiva na mesma distribuição
    • A maioria dos doentes recupera totalmente em alguns meses.
• Paralisia obstétrica do plexo braquial:
  • Paralisia Erb:
    • Mais comum do que paralisia de Klumpke
    • Afeta as raízes nervosas C5 e C6
    • Deformidade: braço pendurado adjacente ao corpo, aduzido e em rotação medial
  • Paralisia de Klumpke:
    • Afeta as raízes nervosas C8 e T1
    • Deformidade “mão em garra”: hiperextensão nas articulações metacarpofalângicas e flexão nas articulações interfalângicas

Plexopatias não traumáticas

Amiotrofia neurálgica (atrofia progressiva dos tecidos musculares):

• Alteração inflamatória do plexo braquial
• Também conhecida como síndrome de Parsonage-Turner ou plexopatia braquial idiopática
• Pode afetar crianças e adultos
• Início súbito de dor no ombro/braço → fraqueza e atrofia progressivas

Plexopatia braquial hereditária:

• Autossómica dominante
• Caracterizada por plexopatias braquiais recorrentes e dolorosas
• Características: baixa estatura, hipotelorismo, pregas cutâneas invulgares, pregas no pescoço
• Rara

Plexopatia braquial neoplásica:

• Apresenta-se com dor no ombro/axila
• Tipos:
  • Primário: devido a tumores com origem neuronal (e.g., schwanomas, neurofibromas)
  • Secundário: devido à compressão nervosa por gânglios linfáticos regionais; mais frequentemente devido a cancro da mama e do pulmão
  • Paraneoplásico: devido a lesão desmielinizante por anticorpos contra a bainha de mielina, associada ao linfoma de Hodgkin
• Envolvimento da raiz nervosa C8 ou T1:
  • Observado em tumores de Pancoast (geralmente carcinoma pulmonar de não pequenas células (NSCLC, pela sigla em inglês))
  • Neurónios simpáticos percorrem o plexo braquial até ao ápice pulmonar.
  • Sintomas clínicos: síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) devido a uma interrupção da inervação do olho pela cadeia simpática cervical

Plexopatia braquial induzida por radiação:

• Pode não ter apresentação até meses ou anos após a radiação
• Deve-se ao dano axonal direto, à desmielinização, ao enfarte microvascular e à fibrose
• Risco ↑ se quimioterapia concomitante

Síndrome do desfiladeiro torácico (SDT):

• Deve-se à compressão dos vasos sanguíneos e nervos à medida que passam entre a clavícula e a primeira costela
• Causas:
  • Acidentes
  • Lesões ocupacionais por uso repetitivo
  • Variantes anatómicas
  • Hipertrofia do músculo escaleno ou peitoral menor em levantadores de peso e atletas
• Os sintomas variam, mas podem incluir:
  • Fraqueza muscular
  • Dormência
  • Alterações isquémicas
  • Edema das extremidades superiores
  • Trombose venosa

Plexopatia braquial relacionada com a diabetes:

• Não é tão comum quanto a plexopatia lombossacral
• Podem ser mononeuropatias dos nervos cubital e mediano

Plexopatias iatrogénicas:

• Parésia pós-operatória clássica:
  • Causada por tração ou pressão durante a cirurgia
  • Apresenta-se com fraqueza indolor e parestesias
  • A recuperação é rápida e completa.
• Plexopatia pós-esternotomia mediana:
  • Ocorre após a cirurgia aberta ao coração
  • Causada por lesão no ramo anterior C8
  • Apresenta-se com fraqueza nas mãos, parestesias e dor no dermátomo C8
• Plexopatia de bloqueio anestésico:
  • Ocorre após bloqueio infraclavicular regional do plexo braquial
  • Deve-se ao trauma da agulha de infusão, à formação de hematoma ou à neurotoxicidade do anestésico local
• Síndrome do compartimento fascial braquial medial:
  • Ocorre após a punção da artéria axilar ou braquial durante procedimentos como arteriografia ou bloqueios anestésicos regionais axilares
  • O hematoma em expansão causa mais frequentemente compressão nervosa dos nervos mediano ou cubital

Diagnóstico

A lesão patológica primária na maioria das plexopatias é a perda axonal, seja devido a trauma, desmielinização ou compressão. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e exames complementares de diagnóstico.

História

• Duração dos sintomas
• Características da dor, alterações sensitivas, fraqueza e atrofia muscular
• Infeção, atividade ou lesão associados ao início da apresentação
• Alteração nos sintomas com a mudança na posição da cabeça, pescoço ou braço
• Sintomas autonómicos
• Mudança na funcionalidade do braço
• História médica:
  • Malignidade, radiação, quimioterapia
  • Doenças desmielinizantes
  • Diabetes
  • Plexopatia braquial anterior
• Detalhes da gravidez e parto em doentes neonatais (e.g., estiramento/tração)

Exame objetivo

• Inspeção visual para pesquisa de alterações na pele:
  • Cicatrizes cirúrgicas ou feridas
  • Atrofia muscular
• Palpação dos músculos do ombro e braço
• Amplitude do movimento (ROM, pela sigla em inglês) da coluna cervical e extremidade superior
• Exame de pupila para pesquisa de síndrome de Horner
• Exame neurológico:
  • Força motora
  • Exame sensitivo
  • Reflexos osteotendinosos profundos (ROTs)
• Doentes neonatais: o diagnóstico clínico é feito quando a fraqueza do braço ao nascimento se apresenta com uma distribuição consistente com uma lesão do plexo braquial.

Imagem e exames complementares de diagnóstico

• Raio-X da coluna cervical para pesquisa de alterações ósseas
• Radiografia de tórax se possibilidade de malignidade pulmonar
• RNM para alterações estruturais (e.g., hérnia discal, tumor)
• A ultrassonografia pode distinguir lesões traumáticas pré-ganglionares de pós-ganglionares de forma não invasiva.
• Eletromiografia (EMG)/ estudos de condução nervosa:
  • Avalia danos axonais em nervos motores
  • Fornece informações sobre outros diagnósticos (e.g., síndromes de compressão nervosa)
  • Os estudos de condução nervosa sensitiva são mais sensíveis à perda axonal do que os estudos dos nervos motores.

Tratamento

Lesões traumáticas agudas podem levar a plexopatias que são autolimitadas, durando poucos meses. Os tratamentos específicos para plexopatias não traumáticas incluem fisioterapia e fármacos.

Plexopatias traumáticas

• Algumas situações podem exigir intervenção cirúrgica de emergência.
• Cirurgia não emergente: indicada se sem melhora após 3-4 meses
• Tipos de procedimentos:
  • Neurólise
  • Enxertos de nervo
  • Transferência de nervos
  • Transferências de tendões e músculos
• Prognóstico: melhoria da função observada em aproximadamente 60% dos doentes após a intervenção cirúrgica

Plexopatias não traumáticas

Amiotrofia neurálgica:

• Tratamento conservador:
  • Fisioterapia
  • Glucocorticoides
  • Analgésicos
• Prognóstico:
  • A recuperação é lenta ao longo de 1–3 anos.
  • Alguns doentes podem ficar com deficiência persistente.

Plexopatia braquial hereditária:

• Glicocorticoides
• Analgésicos
• Fisioterapia

Plexopatia neoplásica:

• Radioterapia (RT) para controlo da dor
• Analgésicos

Plexopatia induzida por radiação:

• Gabapentinóides (inibem a neurotransmissão)
• Glicocorticoides
• Antidepressivos tricíclicos (TCAs, pela sigla em inglês)

Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS, pela sigla em inglês):

• Medidas conservadoras:
  • Perda de peso
  • Analgésicos
  • Programa de fortalecimento muscular
• Cirurgia:
  • TOS neurogénico verdadeiro → libertação cirúrgica da banda fibrosa ou resseção da costela cervical rudimentar
  • TOS vascular → cirurgia descompressiva

Plexopatias iatrogénicas:

• Tratamento conservador
• Descompressão cirúrgica

Paralisia do plexo braquial neonatal:

• Fisioterapia para promover o fortalecimento muscular
• As indicações cirúrgicas incluem:
  • Pan-plexopatia e lesão pré-ganglionar da raiz do nervo
  • Rutura nervosa completa e avulsões das raízes nervosas
  • Recuperação funcional incompleta
• Injeção de toxina botulínica: pode ser útil para contraturas/desequilíbrios musculares
• Apoio psicossocial se deficiência contínua na infância
• Prognóstico:
  • A recuperação espontânea ocorre ao longo de 1–3 meses, na maioria dos casos.
  • Prognóstico mais favorável se houver melhora clínica precoce em algumas semanas
  • Bom prognóstico com força normal ou quase normal na flexão do cotovelo, rotação externa do ombro e supinação do antebraço aos 3 meses de idade

Diagnóstico Diferencial

• Radiculopatia cervical: refere-se à dor e sintomas neurológicos nas extremidades superiores por lesão ou inflamação das raízes nervosas da coluna cervical. As causas da radiculopatia cervical incluem herniação de disco cervical, infeção, infiltração tumoral e desmielinização. As características clínicas variam dependendo da localização e do grau de envolvimento da raiz nervosa cervical. O diagnóstico é feito com base no exame clínico, na ressonância magnética e nos estudos eletrodiagnósticos. O tratamento pode ser conservador com fisioterapia e controlo da dor ou com descompressão cirúrgica se sem melhora.
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB): refere-se a uma família de polineuropatias imunomediadas que ocorrem após infeções (e.g., Campylobacter jejuni ). A SGB típica é caracterizada por paralisia neuromuscular monofásica aguda, que é simétrica e ascendente e pode progredir para insuficiência respiratória, requerendo hospitalização prolongada. O tratamento é principalmente de suporte e pode exigir plasmaférese ou imunoglobulina IV (IVIG).
• Esclerose múltipla (EM): doença inflamatória crónica autoimune que leva à desmielinização do SNC. A etiologia é incerta, mas os fatores genéticos e ambientais desempenham provavelmente algum papel. O diagnóstico é feito por ressonância magnética e também por exame de LCR. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para reduzir as exacerbações e retardar a progressão da doença.
• Lesão da medula espinhal: associada a síndromes completas ou incompletas por fratura vertebral, hérnia de disco ou, em alguns casos, oclusão/isquemia arterial. O sinal cardinal é um nível de lesão discreto, acima do qual a função neurológica está intacta e abaixo do qual está ausente ou acentuadamente diminuída. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e na ressonância magnética. A abordagem depende da causa da síndrome medular espinhal e envolve tratamento sintomático de longo prazo e reabilitação.