Lesões da Medula Espinhal

Descrição Geral

Definição

Uma lesão da medula espinhal é uma lesão complexa que envolve dano ao tecido neuronal dentro do canal espinhal. Esse dano resulta em dano temporário ou permanente e interrompe as funções motoras, sensoriais ou autonómicas.

Tipos

• Lesão completa: perda da função motora e sensorial abaixo do local da lesão (através da área S4-S5 da medula espinhal)
• Lesão incompleta:
  • Preservação de alguma função sensorial e/ou motora (através da área S4-S5 da medula espinhal)
  • As diferentes lesões da coluna vertebral que causam lesão incompleta são:
    • Lesão medular central
    • Síndrome de Brown-Séquard
    • Lesão medular anterior
    • Lesão medular posterior
    • Lesão do cone medular

Epidemiologia

• Incidência: 40 casos por milhão (com base num estudo da década de 1990)
• 50% das lesões ocorrem entre as idades de 16 a 30 anos.
• A idade média de incidência é de 40 anos.
• A mortalidade é maior em indivíduos > 60 anos de idade.
• A incidência é maior no sexo masculino.

Etiologia

Os principais fatores etiológicos das lesões da medula espinhal são:

• Acidentes com veículos motorizados
• Quedas, especialmente em pessoas mais velhas
• Ferimentos de bala
• Lesões por arma branca
• Lesões desportivas
• Tumores
• Espondilose
• Fraturas vertebrais
• Oclusão arterial

Fatores de risco

As lesões da medula espinhal são principalmente o resultado de acidentes, e os fatores de risco geralmente são difíceis de determinar. Mas, estudos sugerem que certos grupos de indivíduos estão mais em risco do que outros:

• Os homens são mais afetados do que as mulheres. As mulheres representam apenas 20% das lesões na medula espinhal.
• Abuso de álcool
• Indivíduos > 65 anos
• Indivíduos na faixa etária de 16 a 30 anos
• Osteoporose
• Não usar equipamentos de proteção, como cintos de segurança, capacetes, etc., durante a condução
• Praticar desportos de risco, como paraquedismo, etc., sem equipamento de segurança adequado

Fisiopatologia

Anatomia clinicamente relevante

A medula espinhal é formada por 31 segmentos protegidos pela coluna vertebral óssea:

• A coluna vertebral é mais longa que a medula espinhal.
• Dependendo do nível, o nível vertebral e o nível da medula espinhal não são necessariamente os mesmos.

Cervical:

• 8 segmentos: C1–C8
• Os segmentos da medula cervical dão origem a raízes nervosas que saem acima das suas vértebras correspondentes.
• A raiz nervosa C8 emerge entre C7 e T1.
• Os segmentos C1-C8 situam-se na região C1-C7 da coluna vertebral.
• Os segmentos espinais cervicais inervam:
  • Diafragma (C3–C5):
    • Nervo frénico
    • Principais músculos inspiratórios
  • Estruturas sensitivas e motoras proximais do membro superior (C4-C7)
  • Estruturas sensitivas e motoras distais do membro superior (C6-C8)
  • Estruturas sensitivas e motoras da mão (C8-T1)

Torácico:

• 12 segmentos: T1–T12
• Os segmentos do cordão torácico dão origem a raízes nervosas que saem abaixo das suas vértebras correspondentes.
• Os segmentos T1-T12 situam-se na região T1-T8 da coluna vertebral.
• As raízes do nervo torácico dão origem aos nervos intercostais:
  • Inervam os dermátomos torácicos e os músculos intercostais, que participam na expiração
  • Inervam os dermátomos e os músculos da parede abdominal, que participam na expiração
• A inervação simpática das vísceras torácicas, abdominais e pélvicas sai dos segmentos do cordão torácico (bem como contribuições dos segmentos L1 e L2).

Lombar:

• 5 segmentos: L1–L5
• Os segmentos da medula lombar dão origem a raízes nervosas que saem abaixo das vértebras correspondentes.
• Os segmentos L1-L5 situam-se na região T9-T11 da coluna vertebral.
• Os segmentos espinhais lombares (combinados com os sacrais) inervam:
  • Membros inferiores proximais e distais e estruturas sensitivas do pé (L1-S2)
  • Estruturas motoras proximais e distais do membro inferior e do pé (L2-S2):
    • Flexão da anca (L2 e L3)
    • Extensão do joelho (L3 e L4)
    • Dorsiflexão do tornozelo e extensão da anca (L4 e L5)
    • Flexão do joelho (L5 e S1)
    • Flexão plantar do tornozelo (S1 e S2)

Sacral:

• 5 segmentos: S1–S5
• Os segmentos do cordão sacral dão origem a raízes nervosas que saem abaixo de suas vértebras correspondentes.
• Os segmentos S1-S5 situam-se na região T12-L1 da coluna vertebral.
• Contribuem para a função sensitiva e motora dos membros inferiores tal acomo acima
• A inervação parassimpática das vísceras abdominais e pélvicas sai dos segmentos sacrais S2-S4.

Coccígeo:

• 1 segmento
• Surge do cone medular
• Situa-se na região L1 da coluna vertebral

Segmentos espinhais individuais

• Cada segmento é composto por:
  • Par de raízes nervosas espinhais anteriores/motoras (esquerda e direita)
  • Par de raízes nervosas espinais dorsais/sensitivas (esquerda e direita)
• As raízes anteriores e dorsais combinam-se lateralmente para formar o nervo espinhal.
• O nervo espinhal passa pelo buraco neural ao sair da coluna vertebral.
• Extensão da medula espinhal: da base do crânio até a margem inferior do corpo vertebral de L1
• A cauda equina e os nervos segmentares espinhais compreendem a área abaixo de L1.
  • Cauda equina composta por contribuições de:
    • Raízes nervosas lombares
    • Raízes nervosas sacrais
    • Raízes nervosas coccígeas
• Lesões abaixo de L1 não são classificadas como lesões da medula espinhal.

Tratos espinhais

A medula espinhal consiste em 4 grandes tratos:

• Tratos corticoespinhais
• Colunas dorsais
• Trato espinotalâmico lateral
• Trato espinotalâmico anterior

Os tratos são organizados com base na sua função: motora (descendente) ou sensitiva (ascendente).

• Tratos corticoespinhais: tratos motores descendentes localizados anteriormente dentro da medula espinhal
• Colunas dorsais: tratos sensitivos ascendentes, responsáveis por transmitir as sensações de tato fino, proprioceção e vibração
• Tratos espinotalâmicos laterais: ascendentes, responsáveis pela transmissão do tato grosseiro, dor e sensação de temperatura
• Tratos espinotalâmicos anteriores: tratos ascendentes que transmitem o toque grosseiro e a pressão

Nervos autonómicos

• Originam-se no hipotálamo e no tronco cerebral
• Descem de forma mal definida nas faces laterais da medula
• As fibras simpáticas saem de T1–L2.
• As fibras parassimpáticas saem da base do crânio através do nervo vago e de S2-S4.

Suprimento vascular

• Uma única artéria espinhal anterior situa-se na linha média da medula anterior e fornece perfusão para os ⅔ anteriores da medula.
• As 2 artérias espinais posteriores situam-se nos sulcos das colunas dorsais e fornecem perfusão às colunas dorsais.
• As artérias espinhais anteriores e posteriores originam-se das artérias vertebrais na base do crânio.
• Pequenas artérias radiculares das porções torácica e abdominal da aorta também podem contribuir para o suprimento arterial.
• A área mais vulnerável à isquemia está na região médio-torácica, distante da origem da arterial vertebral e proximal às contribuições aórticas.

Mecanismos de lesão

As lesões da medula espinhal ocorrem em associação com a lesão da coluna vertebral. As principais alterações que causam dano nos tecidos são:

• Lesão por trauma direto
• Lesão por compressão resultante de:
  • Fragmentos ósseos
  • Estenose espinal
  • Hematoma
  • Discos espinhais
  • Tumores
• Isquemia relacionada com as artérias espinhais

Classificação

As lesões da medula espinhal podem ser primárias ou secundárias.

Lesões primárias:

• Estas lesões são geralmente o resultado de rutura mecânica, transecção ou rutura dos elementos neurais.
• As lesões primárias são geralmente coincidentes com fraturas e/ou luxação da coluna.
• Causas não traumáticas de lesão primária incluem:
  • Tumores da coluna
  • Hematomas
  • Abcessos

Lesões secundárias (causas principais):

• Rutura arterial
• Trombose arterial
• Hipoperfusão secundária ao choque

Apresentação Clínica

A apresentação clínica das lesões da medula espinhal depende do local da lesão e da extensão (ou seja, lesão completa versus incompleta). O comprometimento é determinado pela American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale.

Sinais e sintomas gerais observados:

• Dor, dormência e perda de sensibilidade na área da lesão e em todo o dermátomo correspondente
• Parestesias
• Resposta reduzida ou ausente a estímulos dolorosos
• Músculos espásticos, fracos ou paralisados na área correspondente à lesão
• Perda de atividade neuronal e dos reflexos abaixo do nível da lesão

Diagnóstico

As lesões da medula espinhal são uma emergência médica e requerem avaliação e intervenção imediatas. Os diferentes métodos de diagnóstico são discutidos.

História e exame físico

Os aspectos importantes na apresentação clínica são:

• História traumática ou não traumática
• Local da lesão com base no exame neurológico:
  • Lesão completa ou incompleta
  • Perda da função motora ou sensitiva ou ambas
  • Grau de força muscular
  • Tipo de paralisia: quadriplegia/paraplegia/triplegia

Raio-X

• São obtidas radiografias simples para detectar quaisquer fraturas, luxações ou edema dos tecidos moles.
• Estas radiografias, geralmente, são obtidas no serviço de urgência para uma avaliação rápida.
• Incidências na área suspeita de lesão vertebral:
  • Antero-posterior
  • Lateral
  • Oblíqua
  • Incidências odontoides de boca aberta para lesões cervicais

TAC

• Deteta ossos fraturados, coágulos sanguíneos e dano nos vasos sanguíneos
• Método preferido para delinear alterações ósseas
• A TAC helicoidal é mais sensível do que uma radiografia simples.
• A TAC fornece melhor visualização da extensão e deslocamento das fraturas do que uma radiografia simples.

RMN

• Obtida para visualizar a medula espinhal e os tecidos moles.
• Superior à TAC e à radiografia simples na visualização de tecidos moles
• A RMN é usada para avaliar lesões não ósseas, como:
  • Hematoma espinhal extradural
  • Abcesso
  • Tumores
  • Rutura do disco
  • Hemorragia
  • Enfarte
  • Contusão
  • Edema
• A RMN é realizada num espaço fechado; durante este exame, é difícil monitorizar os sinais vitais e manter a via aérea.

Mielografia

• A mielografia é usada em combinação com a TAC quando a RMN está contraindicada.
• É usado um meio de contraste solúvel para fornecer uma melhor visualização do que uma TAC sem contraste.

Tratamento

Intervenção imediata

• Estabilização e imobilização da coluna
• Manutenção da via aérea, respiração e circulação
• Suporte hemodinâmico com vasopressores como a fenilefrina, a dopamina ou a norepinefrina, se necessário
• Administração de corticosteroides IV para reduzir a inflamação, melhorar o fluxo sanguíneo e preservar a função nervosa
• Cirurgia de trauma, consulta de neurocirurgia

Intervenção cirúrgica

• Para remoção de fragmentos ósseos e objetos estranhos
• Para reparação de hérnias discais
• A descompressão de emergência é realizada em casos selecionados:
  • Lesão espinhal aguda com deterioração neurológica progressiva
  • Deslocamento de facetas
  • Discos deslocados

Tratamento de complicações

• Complicações cardiovasculares:
  • O choque neurogénico causa hipotensão e bradicardia e é tratado com vasopressores e fluidos intravenosos.
  • Considera-se pacing externo e atropina em casos de bradicardia extrema.
  • Disreflexia autonómica → a hipertensão pode precisar de terapêutica anti-hipertensora de ação rápida
• Complicações respiratórias:
  • Gestão da via aérea em casos de insuficiência respiratória iminente
  • A traqueostomia é considerada em casos graves.
  • As secreções são frequentemente eliminadas para evitar a aspiração.
  • A pneumonia é tratada de acordo com o tipo.
• Trombose venosa profunda:
  • Heparina de baixo peso molecular
  • Heparina não fracionada subcutânea
  • Os anticoagulantes orais geralmente não são administrados.
  • Compressão pneumática intermitente
• Tratamento de outras complicações:
  • As úlceras de pressão são tratadas com planos duros e com rotação do doente a cada duas horas após a estabilização da coluna.
  • Cateterismo urinário em indivíduos sem controlo vesical
  • Inibidores da bomba de protões em indivíduos com ou em risco de úlceras de stress gástricas
  • É recomendada uma dieta líquida em casos de íleo paralítico.
  • Aconselhamento psicológico em indivíduos com depressão
  • Relaxantes musculares esqueléticos e/ou injeções de toxina botulínica se espasticidade muscular
  • Alimentação entérica ou parentérica em indivíduos privados de nutrientes essenciais devido à dieta líquida

Tratamento e reabilitação a longo prazo

• A fisioterapia de curta e longa duração pode ser necessária para permitir que o indivíduo realize as atividades diárias de forma independente.
• Os indivíduos provavelmente exigirão uma avaliação de necessidade de equipamentos médicos duráveis:
  • Cadeira de rodas
  • Almofadas, estofos, roupa de cama
  • Ortóteses e bandas
  • Cateteres urinários

Prognóstico

Vários fatores contribuem para o prognóstico das lesões medulares, tais como a idade, o sexo, o local e tipo de lesão.

• Taxa de mortalidade precoce após a admissão: 4%–20%
• Indivíduos com lesão cervical têm maior risco de morte do que indivíduos com lesão torácica ou lombar.
• Indivíduos com lesões incompletas têm maior probabilidade de recuperação completa do que indivíduos com lesão completa.
• A expectativa de vida é reduzida devido ao aumento do risco de complicações.

Diagnóstico Diferencial

• Dissecção da aorta: rutura da camada interna da aorta que se apresenta com uma dor súbita e intensa no peito ou na parte superior das costas. A paralisia pode ocorrer abaixo da dissecção devido à interrupção da perfusão arterial espinhal. O diagnóstico é realizado com radiografia, TAC e RMN ecocardiográfica transesofágica. O tratamento é baseado na reparação endovascular com endoprótese ou mediante uma abordagem híbrida, incluindo cirurgia aberta e reparação com endoprótese.
• Sífilis terciária: fase tardia da infeção por sífilis que geralmente ocorre anos após a exposição inicial. A sífilis terciária apresenta complicações neurológicas e cardiovasculares. As complicações neurológicas podem incluir tabes dorsalis, que afeta as colunas posteriores da medula espinhal. O diagnóstico é baseado na história e investigações laboratoriais. O tratamento inclui a administração de antibióticos.
• Mielite transversa: distúrbio causado por inflamação da medula espinhal caracterizada por fraqueza nos membros superiores e inferiores, parestesias e distúrbios da bexiga e do intestino. A mielite transversa é uma apresentação comum da esclerose múltipla e outros distúrbios neuroinflamatórios. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e nos exames de imagem. O tratamento baseia-se em esteroides IV e troca de plasma.
• AVC: dano cerebral devido à interrupção do fornecimento sanguíneo. O AVC apresenta paralisia ou parestesias da face, braço ou perna, cefaleia e dificuldade na marcha e na fala. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, na imagem e na angiografia cerebral. O tratamento inclui terapêutica anticoagulante, tratamento de suporte e, em casos graves, colocação de stent.
• Síndrome de Guillain-Barré: distúrbio do sistema nervoso periférico desencadeado por uma infeção bacteriana ou viral aguda que se apresenta com parestesias, inicialmente nos pés e pernas, e evoluindo posteriormente para paralisia ascendente. Outros sintomas incluem alterações na marcha, fadiga, taquicardia, hipertensão e retenção urinária. O diagnóstico é por análise do LCR, eletromiografia e estudos de condução nervosa. O tratamento é feito com plasmaférese e terapêutica com imunoglobulina, analgésicos, anticoagulantes e fisioterapia.
• Paralisia da carraça: ocorre como resultado da injeção de toxina pela picada de uma carraça. Os sintomas ocorrem em 2–7 dias. A apresentação clínica inclui parestesias e fraqueza inicialmente em ambas as pernas, que progride para paralisia ascendente e dificuldade respiratória em algumas horas. Os reflexos osteotendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. O diagnóstico é baseado nos sintomas e na descoberta de uma carraça incrustada, geralmente no couro cabeludo. O tratamento inclui a deteção/remoção da carraça, a limpeza do local da picada e a monitorização do desconforto respiratório.