Lesão Renal Aguda

Visão Geral

Definição

A lesão renal aguda refere-se a uma diminuição abrupta da função renal, manifestada por um aumento do nível de creatinina sérica, com ou sem redução do débito urinário.

Classificação

Anteriormente, haviam mais de 30 definições de “insuficiência renal aguda” na literatura que foram atualizadas para o termo LRA.

• Os critérios RIFLE:
  • (R) Risco
  • (I) Lesão (“Injury”)
  • (F) Fracasso
  • (L) Perda da função renal (“Loss of kidney function”)
  • (E) Doença renal em estadio terminal (“End-stage kidney disease”)
• Os critérios de Lesões Renais Agudas (AKIN)
• Doença renal: melhoria dos resultados globais (KDIGO) por estadiamento de LRA:
  • Revoga os outros sistemas de estadiamento; atualmente preferido
  • Classifica os indivíduos de acordo com critérios que resultam num maior grau de lesão, assim como os sistemas prévios
  • Estadio 1:
    • Aumento ≥ 0,3 mg/dL na creatinina sérica em 48 horas, ou
    • Aumento da creatinina sérica > 1,5-1,9 vezes a linha de base nos últimos 7 dias, ou
    • Volume de urina / débito de urina < 0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas
  • Estadio 2:
    • Creatinina sérica 2,0‒2,9 vezes a linha de base, ou
    • Volume de urina / débito de urina < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 horas
  • Estadio 3:
    • Creatinina sérica 3 vezes a linha de base, ou
    • Creatinina sérica ≥ 4 mg/dL, ou
    • Início da terapia renal de substituição, ou
    • Diminuição da TFG estimada < 35 mL/min/1,73 m² em indivíduos < 18 anos de idade, ou
    • Volume de urina / produção de urina < 0,3 mL/kg/hr por ≥ 24 horas, ou
    • Anúria por ≥ 12 horas

Epidemiologia

• 7% dos indivíduos hospitalizados desenvolvem LRA.
• 20% dos indivíduos com doenças agudas desenvolvem LRA.
• A mortalidade é baixa em LRA não complicada.
• A mortalidade é de 50 %‒70% na LRA associada a sépsis e falência multiorgânica.
• Sem preferência de género
• Mais comum nos extremos de idade

Etiologia e Patogénese

As causas da LRA são frequentemente organizadas em etiologias pré-renais, renais ou pós-renais. Em causas pré e pós-renais, os rins têm anatomia normal e a lesão deve-se aos efeitos do fator desencadeante.

Fisiologia normal

• Normalmente, a TFG é mantida por mecanismos compensatórios:
  • Na arteríola aferente: prostaglandinas → vasodilatação → aumento da pressão hidrostática glomerular
  • Na arteríola eferente: angiotensina II → vasoconstrição → mantém ou aumenta a pressão no glomérulo
• Com a diminuição da perfusão renal, os mecanismos compensatórios vão:
  • Ativar a hormona antidiurética (ADH) → aumento da reabsorção de água no túbulo distal e ducto coletor → urina concentrada
  • Aumentar a fração de filtração → aumento a pressão oncótica no glomérulo

Etiologia e fisiopatologia

• Causas pré-renais de LRA resultam em hipoperfusão renal devido a:
  • Depleção real de volume: perda de sódio do fluido extracelular (LEC) devido a:
    • Perda aguda de sangue / hemorragia
    • Perdas gastrointestinais com vómitos ou diarreia
    • Diuréticos
  • Perceção do volume de sangue diminuído pelos rins / arteríolas aferentes glomerulares (embora o LEC total possa estar aumentado) devido a:
    • Hipotensão
    • Sépsis
    • Insuficiência cardíaca
    • Cirrose
    • Queimaduras graves / perda de fluidos para o 3º espaço
  • Efeitos dos fármacos:
    • Os AINEs bloqueiam a vasodilatação da arteríola aferente → redução da TFG
    • Os inibidores da ECA bloqueiam a constrição da arteríola eferente → TFG diminuída
  • Muitas vezes rapidamente reversível
• Causas renais de LRA: dano direto nos glomérulos e / ou estruturas tubulointersticiais
  • Necrose tubular aguda (NTA): causa mais comum de LRA renal:
    • Perfusão renal diminuída devido à necrose “em patch” do túbulo proximal e ramo ascendente espesso da ansa de Henle
    • Lesão de células endoteliais E epiteliais
    • Obstrução tubular por cilindros
    • Alterações isquémicas microvasculares no fluxo sanguíneo e lesões de reperfusão
    • Fatores imunológicos
    • Os fatores de risco incluem depleção de volume, doença renal subjacente, AINEs e diabetes mellitus.
  • Nefrite intersticial aguda:
    • Infiltração de células inflamatórias no interstício renal
    • Causada por fármacos, infeções ou doenças autoimunes
  • Obstrução tubular aguda:
    • Mieloma múltiplo
    • Síndrome de lise tumoral
  • Doença vascular:
    • Aterosclerose
    • Vasculite
  • Doença glomerular:
    • Glomerulonefrite (apresenta-se com hematúria)
    • Síndrome nefrótica (apresenta-se com proteinúria)
• Causas pós-renais de LRA: obstrução
  • Pode ocorrer em qualquer ponto do seu curso, desde a pelve renal até a uretra
  • Requer obstrução bilateral do trato urinário se o indivíduo tiver 2 rins funcionantes
  • Se apenas 1 rim funcionante, a obstrução causa um aumento na creatinina sérica
  • Mecanismo:
    • A obstrução induz apoptose das células tubulares renais.
    • A apoptose é mediada por caspases (família de enzimas proteases que desempenham um papel essencial na morte celular programada), geradas a partir da libertação de citocinas e respostas inflamatórias.
    • Os processos obstrutivos prolongados induzem fibrose tubulointersticial e inflamação.
  • Causas de obstrução:
    • Obstrução à saída da bexiga
    • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
    • Bexiga neurogénica
    • Tumores ginecológicos (cancro do ovário, miomas uterinos, cancro cervical)
    • Fibrose retroperitoneal (rara)
  • Muitas vezes rapidamente reversível
• Efeitos fisiopatológicos da LRA nos eletrólitos e no equilíbrio ácido-base:
  • Hipercalemia:
    • Devido à diminuição da excreção renal de potássio
    • Aumenta a probabilidade de arritmias cardíacas
  • Hiperfosfatemia: devido à diminuição da excreção renal de fosfato
  • Acidose metabólica:
    • Incapacidade dos rins de excretar ácidos
    • Exacerba a hipercalemia
    • Aumenta a probabilidade de arritmias cardíacas

Apresentação Clínica

A lesão renal aguda pode-se manifestar com uma ampla variedade de sintomas, desde estar assintomático, com apenas alterações laboratoriais, até estar em coma por urémia grave.

Apresentação clínica com hipovolemia

• Sintomas:
  • Tonturas
  • Fadiga
  • Confusão
  • Diminuição do débito urinário (oligúria)
• Achados do exame objetivo:
  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Turgor da pele pobre
  • Mucosas desidratadas

Apresentação clínica com hipervolemia / sobrecarga de fluidos

• Sintomas:
  • Dispneia
  • Distensão abdominal
  • Edema das extremidades
• Achados do exame objetivo:
  • Edema
  • Crepitações
  • Ascite
  • Derrame pleural
  • Pressão venosa jugular elevada (JVP)
  • Som cardíaco S3

Apresentação clínica com hipercalemia

• Sintomas:
  • Fraqueza muscular severa
  • Paralisia
• Anomalias da condução cardíaca:
  • Bloqueio de ramo direito (BCRD)
  • Bloqueio de ramo esquerdo (BCRE)
  • Bloqueio atrioventricular avançado
• Arritmias:
  • Bradicardia sinusal
  • Paragem sinusal
  • Taquicardia ventricular
  • Fibrilhação ventricular
  • Assistolia

Apresentação clínica com hipocalemia

• Geralmente encontrado nos mesmos casos que a hipovolemia
• Sintomas:
  • Cãibras musculares
  • Ileus
• Achados do exame objetivo:
  • Geralmente normal
  • Pode apresentar fraqueza muscular e rabdomiólise, se grave
• Alterações no ECG:
  • Depressão ST
  • Achatamento da onda T
  • Ondas U
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Pode não mostrar nenhuma manifestação evidente de ECG

Apresentação clínica com urémia

• Sintomas:
  • Gastrointestinais:
    • Anorexia
    • Náuseas/vómitos
  • Disgeusia (gosto/paladar anormal)
  • Neurológicas:
    • Confusão
    • Sonolência
    • Encefalopatia
    • Convulsão
    • Coma
  • Hemorragia devido à disfunção plaquetária qualitativa pelas toxinas urémicas
• Achados do exame objetivo:
  • Asterixis: tremor da mão quando o punho é estendido
  • Mioclonias: espasmos musculares rápidos involuntários
  • Pericardite / atrito pericárdico: som áspero com melhor auscultação entre o ápice e o esterno
  • Derrame pericárdico

Apresentações clínicas com etiologias específicas de LRA

• Tríade clássica de nefrite intersticial aguda (os 3 em conjunto são vistos apenas em 10% dos indivíduos afetados):
  • Rash cutâneo
  • Febre
  • Eosinofilia
• Outras causas de LRA que se apresentam com rash:
  • Rash cutâneo petequial, púrpura palpável ‒ glomerulonefrite / vasculite
  • Livedo reticularis ‒ êmbolos de colesterol
• Anúria: <50‒100 mL de volume de urina / produção de urina por dia:
  • Choque
  • Obstrução do trato urinário bilateral
  • Glomerulonefrite rapidamente progressiva
  • Síndrome hemolítico-urémico
  • Oclusão da artéria renal bilateral
• Hematúria:
  • Microscópica: vista na glomerulonefrite
  • Macroscópica: vista na nefropatia de IgA
• Urina espumosa: níveis muito elevados de proteinúria → síndrome nefrótica
• Frequência / hesitação urinária → obstrução do trato urinário com HBP

Fases de necrose tubular aguda

A necrose tubular aguda segue um curso clínico característico que envolve 3 fases.

Diagnóstico

O diagnóstico de LRA inclui a identificação de fatores desencadeantes e a determinação da etiologia pré-renal, renal ou pós-renal, para planeamento de um tratamento adequado.

História clínica e exame objetivo

• Depleção de volume / desidratação:
  • Diarreia
  • Vómitos
  • Sudorese excessiva
• Medicamentos frequentemente associados a LRA:
  • Diuréticos
  • Inibidores da ECA
  • Bloqueadores do recetor de angiotensina (ARAs)
  • AINEs
  • Inibidores da calcineurina: ciclosporina, tacrolimus
• Procurar drogas nefrotóxicas IV, frequentemente usadas no hospital, como causa de LRA:
  • Aminoglicosídeos
  • Anfotericina B
  • Quimioterapias à base de derivados da platina
  • Vancomicina
• Comorbilidades comuns:
  • Sépsis
  • Insuficiência cardíaca (IC)
  • Cirrose

Análises laboratoriais regulares

• BUN e creatinina séricos
• Razão BUN / creatinina:
  • A proporção normal é de aproximadamente 15.
  • Pré-renal> 20
  • Renal <15
• Anomalias eletrolíticas / hipercalemia
• CMP / bicarbonato para acidose metabólica
• BNP para insuficiência cardíaca / sobrecarga de volume
• Análise de urina:
  • Proteinúria: observada na síndrome nefrótica
  • Hematúria: vista nas síndromes nefríticas
  • Os cilindros eritrocitários são um achado de glomerulonefrite.
  • Os cilindros leucocitários são um achado de nefrite intersticial aguda.
  • Cilindros tubulares renais e castanhos (“muddy brown”) são achados de NTA.
• Sódio urinário (UNa ⁺ ):
  • UNa ⁺< 10 sugere uma causa pré-renal.
  • UNa ⁺> 20 sugere uma causa renal.
• A excreção fracionária de sódio (FENa) é calculada pelas amostras simultâneas de Na ⁺ e creatinina na urina e plasma:
  • FENa <1% sugere uma causa pré-renal de LRA.
  • FENa> 1% sugere uma causa renal.

Outros testes específicos

Considerar outros testes específicos para etiologias menos comuns:

• CK (creatina cinase) sérica para rabdomiólise
• Cadeias leves livres séricas, eletroforese de proteínas séricas / urinárias para mieloma múltiplo
• Sorologias para glomerulonefrite:
  • Sorologias para HIV, hepatite B e hepatite C
  • Níveis de complemento sérico (C3, C4)
  • Anticorpo PLA2R para nefropatia membranosa
  • Anticorpos neutrófilos anticitoplasmáticos (ANCA) para vasculite
  • Membrana basal antiglomerular para doença de Goodpasture
  • ANA e anti-dsDNA para lúpus

Imagiologia

• Considerar o ecodoppler da artéria renal se houver alta suspeita de estenose da artéria renal
• Ecografia para litíase renal ou obstrução:
  • HBP em homens
  • Tumores ginecológicos em mulheres

Parâmetros para diferenciar LRA pré-renal de renal

Achados da microscopia de urina

Tratamento

A etiologia da LRA dita o tratamento; testes adicionais com biópsia podem ser indicados após investigação apropriada e tratamento da hipovolemia ou sobrecarga de fluidos.

Tratamento

• Com base na etiologia da LRA, pode não ser imediatamente aparente na investigação inicial:
  • Se pré-renal com hipovolemia → tratar com fluidos IV
  • Se hipervolemia / sobrecarga de líquidos → tratar com diuréticos
  • Se pós-renal com obstrução → Cateter de Foley para aliviar a retenção urinária:
    • Podem ser necessários tubos de nefrostomia percutânea.
    • Consulta de especialidade para tratar doenças subjacentes (urologia ou ginecologia)
  • Interromper todos os agentes agressores (medicamentos) se identificados como causa da LRA.
• Tratar os desequilíbrios de eletrólitos e ácido-base com urgência:
  • Acidose metabólica → tratar com bicarbonato de sódio oral ou IV
  • Hipercalemia:
    • Cálcio IV para estabilizar as membranas cardíacas (efeito temporário)
    • Insulina IV e dextrose IV para deslocar o potássio intracelularmente (efeito temporário)
    • Resinas permutoras de iões orais que causam perda gastrointestinal de potássio (efeito duradouro)
    • Os diuréticos de ansa causam perda renal de potássio (efeito duradouro).
    • A diálise remove diretamente o potássio do sangue (efeito duradouro).
  • Hiperfosfatemia:
    • Geralmente assintomático e não requer tratamento durante a LRA.
    • Causa complicações importantes se DRC
• Para todos os casos de LRA:
  • Evitar nefrotoxinas, incluindo contraste iodado IV para tomografias computadorizadas.
  • Evitar contraste à base de gadolínio para estudos de ressonância magnética.
  • Restringir o sódio, o potássio e o fosfato na dieta.
  • Repetir os níveis séricos de creatinina e potássio.
• Indicações para biópsia renal:
  • Agravamento da creatinina sérica sem um diagnóstico claro
  • Suspeita de glomerulonefrite ou vasculite: pode exigir tratamentos específicos agressivos, como corticosteroides em altas doses
    • Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
    • Nefropatia de IgA
    • Doença de Goodpasture (doença da membrana basal antiglomerular)
    • Vasculite ANCA-positiva (granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica)
    • Glomerulonefrite Pauci-imune
• Indicações para diálise aguda:
  • Hipercalemia não controlada
  • Sobrecarga de fluido que causa comprometimento respiratório
  • Urémia:
    • Com derrame pericárdico
    • Com encefalopatia
  • Acidose metabólica severa
• O prognóstico é variável, dependendo da gravidade e da etiologia.
• Acompanhamento a longo prazo por um nefrologista se houver recuperação inferior à recuperação completa

Monitorização

• Na fase de recuperação, a creatinina sérica deve diminuir até aos valores basais ou a uma nova linha de base, se ocorrer dano permanente.
• Monitorizar o grau de recuperação renal:
  • Determinar se o indivíduo teve DRC prévia:
    • Creatinina previamente elevada
    • Rins pequenos na ecografia renal
    • Proteinúria
  • A creatinina sérica basal de um indivíduo vai piorar, pelo menos ligeiramente, em cada episódio sucessivo de LRA, refletindo o dano a longo prazo de eventos agudos.
• É importante que os indivíduos com DRC sejam acompanhados de perto por um nefrologista.
• Complicações: possível desenvolvimento de DRC

Diagnóstico Diferencial

• Litíase renal: depósitos sólidos feitos de minerais e sais que se formam no interior dos rins. Os indivíduos costumam estar assintomáticos até que os cálculos renais migram para o ureter, e apresentam-se como dor aguda intensa no flanco, hematúria e / ou infeção do trato urinário. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica, análise de urina e exame de imagem. O tratamento pode ser autolimitado com a passagem do cálculo ou, pode exigir intervenção com litotripsia ou cirurgia.
• DRC: dano renal ou uma estimativa de TFG (eGFR)< 60 mL / min / 1,73 m ² por ≥ 3 meses. Os sintomas dependem da causa: pré-renal, renal ou pós-renal. O diagnóstico inclui análises detalhadas de sangue e urina com testes de rastreio adicionais. O tratamento inclui o ajuste das doses de fármacos para o nível de eGRF e preparação para a terapia renal de substituição.
• Infeção do trato urinário: infeção de qualquer parte do sistema urinário, mais frequentemente observada em mulheres. Os indivíduos apresentam micção frequente e dolorosa, febre, calafrios, hematúria e / ou dores abdominais e nas costas. O diagnóstico é feito clinicamente e por análise à urina com cultura de urina. O tratamento é feito com fluidos e antibióticos.