Leptospira/Leptospirose

Características Gerais

Leptospira

• Características:
  • Espiroqueta
  • Estrutura:
    • Espiral ou em forma de ponto de interrogação
    • Possui extremidades em forma de gancho (característica que diferencia a Leptospira de outras espiroquetas)
  • Necessidade de oxigénio: aeróbio
  • Coloração de Gram: Gram-negativo (coloração fraca)
  • Outra(s) colorações(s): coloração de prata
  • Microscopia:
    • Melhor visualizado com microscopia de campo escuro
    • Microscopia fluorescente
  • Cultura: necessário meio especial
• Doenças associadas (zoonose):
  • Leptospirose (anictérica)
  • Doença de Weil (icterohemorrágica)

Espécies clinicamente relevantes

Existem tipos patogénicos (causadores de doenças) e saprofíticos (provenientes de matéria orgânica em decomposição, que geralmente não causam doenças). Os seguintes tipos são todos patogénicos:

• L. interrogans (mais prevalente)
• L. kirschneri
• L. noguchii
• L. alexanderi
• L. weilii
• L. alstonii
• L. borgpetersenii
• L. santarosai
• L. kmetyi
• L. mayotensis

Epidemiologia

• 870.000 casos de leptospirose, dos quais 48.600 mortes, anualmente em todo o mundo
• Doença com maior morbilidade e mortalidade no sul e sudeste da Ásia, Oceânia, Caraíbas, América Latina e África
• A ausência de testes em diversas áreas dificulta o cálculo do número de casos de leptospirose.
• Estados Unidos: maioria dos casos no Havai (128/100.000 habitantes por ano)
• Picos de incidência:
  • Verão e outono nos hemisférios norte e sul
  • Estações chuvosas nos trópicos

Patogénese

Reservatórios

• Os animais são infetados e podem ser assintomáticos.
• Os animais infetados (apenas mamíferos) eliminam a Leptospira pela urina:
  • Roedores (reservatório mais importante)
  • Animais domésticos
  • Gado doméstico

Transmissão

• Bactérias transmitidas por:
  • Água ou solo contaminados com urina ou sangue animal
  • Tecido animal infetado
• Portas humanas de entrada:
  • Escoriações da pele
  • Membranas mucosas
  • Conjuntiva
  • Raramente, por ingestão de alimentos contaminados com urina
  • Infeção transplacentária (frequência desconhecida)
• Período de incubação: 5 a 14 dias (pode chegar a 30 dias)

Virulência e processo de doença

• Fatores bacterianos que afetam a patogenicidade:
  • Lipopolissacarídeo (LPS) (estímulo antigénico importante)
  • Hemolisinas (lisam eritrócitos e membranas celulares)
  • Reguladores do complemento (ajudam a evitar o sistema do complemento)
  • Fatores de adesão, como proteínas da membrana externa (ligam-se à matriz extracelular do hospedeiro (ECM))
  • Enzimas (hidrolisam ECM e algumas inativam o sistema complemento)
• Processo da doença:
  • Fase leptospirémica/bacteriémica:
    • Uma vez no hospedeiro, as espiroquetas entram na circulação sanguínea (as bactérias podem ser isoladas em cultura de sangue).
    • As toxinas libertadas levam à rutura das paredes dos vasos e saída de fluido.
    • Duração frequentemente < 10 dias
  • Fase imune:
    • Nesta fase, os microorganismos deslocam-se do sangue para os tecidos.
    • As leptospiras estão ausentes no sangue, mas são encontradas na urina.
    • Os anticorpos de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) direcionados contra o LPS de Leptospira são gerados pelo hospedeiro.
    • Estes anticorpos são opsoninas que aumentam a fagocitose.
• Efeitos:
  • Inicialmente, a Leptospira na circulação sanguínea causa sintomas semelhantes aos da gripe.
  • A partir do sangue, as bactérias estabelecem-se noutras áreas, sobretudo em órgãos parenquimatosos.
  • Efeitos renais:
    • Insuficiência renal (Nefrite Túbulo Intersticial)
    • Hipocaliemia e hiponatremia devido à inibição do cotransportador sódio-cloreto de potássio (Na-K-Cl)
  • Efeitos hepáticos: lesão vascular nos capilares hepáticos e obstrução canalicular biliar (icterícia)
  • Efeitos pulmonares: dano capilar e hemorragia alveolar, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
  • Efeitos hematológicos:
    • Hemólise
    • Trombocitopenia

Fatores de risco do hospedeiro

• Condições de habitação e saneamento precárias (áreas infestadas de roedores)
• Água contaminada em inundações após chuva
• Atividades recreativas:
  • Natação em água doce
  • Atividades aquáticas
• Ocupações com animais infetados e solo ou água contaminados

Apresentação Clínica

Leptospirose

• Síndrome anictérica ligeira
• Frequentemente evolução variável
• Descrita como uma doença bifásica (fases leptospirémica e imune), mas pode ocorrer sobreposição de fases
• 90% das doenças são ligeiras (geralmente desaparecem em < 10 dias)
• Sintomas:
  • Febre, com sintomas semelhantes aos da gripe
  • Mialgias (sobretudo nos músculos gastrocnémios e tronco)
  • Diarreia, vómitos
  • Irritação cutânea
  • Cefaleia retroorbitária ou frontal
  • Fotofobia com hemorragia subconjuntival (eritema sem exsudato)
• A recorrência dos sintomas e complicações são possíveis na fase imune.

Síndrome/doença de Weil

• Leptospirose icterohemorrágica
• Rara, mas grave, forma sistémica
• Ocorre em 10% dos casos e tem uma taxa de mortalidade de até 40%
• Apresenta uma tríade de:
  • Lesão renal
  • Icterícia (disfunção hepática, colestase)
  • Hemorragia
• Associado à falência de múltiplos órgãos:
  • Miocardite (distúrbios de condução cardíaca)
  • Rabdomiólise (dor muscular, insuficiência renal)
  • SDRA (dispneia)
  • Hemorragia pulmonar (hemoptises)

Diagnóstico

Testes para identificação de Leptospira

Serologias:

• O título de anticorpos pode ser detetado na 2ª semana.
• Confirmação serológica da infeção: aumento no título por um fator de 4
• Outros testes:
  • Teste de aglutinação microscópica (MAT) (o teste mais específico)
  • Teste de imunoabsorção enzimática (ELISA)

Isolamento de leptospiras (sangue, urina, tecido ou líquido cefalorraquidiano (LCR)):

• Reação em cadeia da polimerase (PCR): pode confirmar o diagnóstico a partir de amostras de sangue no início da doença
• Visualização por microscopia de campo escuro
• Cultura:
  • Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (meio mais frequentemente usado)
  • O crescimento leva entre 2 semanas a 3 meses (mais utilizado para diagnóstico retrospetivo)

Exames adicionais

• Úteis se envolvimento de múltiplos órgãos
• Testes laboratoriais:
  • Hemograma completo (↑ glóbulos brancos, ↓ hemoglobina, ↓ plaquetas)
  • Função renal (creatinina alterada)
  • Testes de função hepática (↑ transaminases, ↑ bilirrubina)
  • ↓ potássio, ↓ sódio
  • Marcadores inflamatórios elevados (proteína C reativa, procalcitonina, velocidade de sedimentação)
  • LCR (glicose normal, pleocitose linfocítica ou neutrofílica)
• Radiografia do tórax obtida com envolvimento pulmonar:
  • Padrão alveolar irregular nos lobos inferiores (sugestivo de hemorragia)
  • Pode evidenciar opacidades em vidro fosco se associado a SDRA

Tratamento

Tratamento

• Leptospirose grave:
  • Penicilina intravenosa (IV)
  • Outras opções: cefalosporinas, macrólidos, doxiciclina
• Casos ligeiros:
  • Amoxicilina/doxiciclina/azitromicina
• Tratamento de suporte agressivo com envolvimento de múltiplos órgãos:
  • Ressuscitação com fluidoterapia e reposição de eletrólitos
  • Diálise na insuficiência renal grave
  • Ventilação mecânica na insuficiência respiratória por SDRA ou hemorragia pulmonar

Prevenção

• Melhoria das condições de habitação, infraestrutura e saneamento.
• Planos de controlo de roedores invasores e projetos de mitigação de inundações
• Uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI) por pessoas com alto risco de exposição ocupacional
• Profilaxia com doxiciclina semanal se história de exposição em área endémica

Diagnósticos Diferenciais

• Dengue: doença causada pelo vírus da dengue, que se transmite para os seres humanos através de picadas de mosquitos (espécies de Aedes infetadas). A dengue manifesta-se com febre, mialgias e erupções cutâneas e a maioria dos pacientes recupera espontaneamente. Nos casos graves, a dengue evolui para hemorragia interna e choque. A pesquisa de anticorpos específicos e deteção de sequências genómicas virais por RT-PCR permitem diferenciar da doença viral.
• Hepatite viral: infeção vírica que causa uma reação inflamatória aguda no fígado. Apresenta-se com icterícia, febre e hepatomegalia, mas as transaminases geralmente são > 1.000 nos casos de hepatite viral. A diferenciação é estabelecida pela deteção de antigénios virais e anticorpos no soro. O tratamento é baseado na etiologia. Em alguns tipos de hepatite, a prevenção é alcançada pela vacinação.
• Hantavírus: vírus disseminado principalmente por roedores, que se transmite aos humanos através da aerossolização do vírus, que se propaga na urina, fezes e saliva. A infeção contempla várias formas de apresentação como síndrome pulmonar por hantavírus (HPS) ou febre hemorrágica com síndrome renal (HFRS). Os testes serológicos ajudam a distinguir infeção por hantavírus da leptospirose.