Lepra

Descrição Geral

Definição

A lepra (também conhecida como hanseníase) é uma doença infeciosa que afeta a pele e os nervos periféricos.

Epidemiologia

• Prevalência: < 1 em 10.000 desde 2002
• Maior incidência na Índia, Brasil, Indonésia, Bangladesh e Nigéria
• Em 2015, houve 178 novos casos de lepra nos Estados Unidos.
• Os imigrantes representam 75% dos novos casos nos Estados Unidos.

Etiologia

A lepra é causada por bactérias do complexo Mycobacterium leprae:

• Inclui M. leprae e M. lepromatosis
• Bacilos ácido-resistentes
• Bactérias aeróbicas, intracelulares obrigatórias em forma de bastonete

Fatores de risco para aquisição:

• Contacto próximo com pacientes com lepra
• Exposição a tatus (reservatório natural do M. leprae)
• Idade avançada
• Fatores genéticos
• Imunossupressão

Fisiopatologia

• As bactérias são inaladas ou transmitidas por contacto direto com a pele e são absorvidas pelos macrófagos alveolares e disseminadas no sangue.
• O M. leprae espalha-se para os nervos e para a pele, onde prolifera (especialmente nas células de Schwann).
• A lepra pode manifestar-se em diferentes formas que refletem um espectro da resposta imune do hospedeiro.
• Classificação Ridley-Jopling da lepra:
  • Tuberculoide (TT)
  • Tuberculoide borderline (BT)
  • Meio-borderline (BB)
  • Borderline lepromatosa (BL)
  • Lepromatosa (LL)
  • Indeterminada (I)
• As formas tuberculoides e lepromatosas estão nas 2 extremidades do espectro:
  • Lepra tuberculoide:
    • Boa resposta imune celular (resposta de células T helper tipo 1 (TH1))
    • Hipersensibilidade do tipo retardado com interferon-γ e ativação de macrófagos
    • Envolve a pele (localizada) e nervos periféricos
  • Lepra lepromatosa:
    • Resposta imune celular mínima
    • Resposta humoral (anticorpo) (ativada por células T auxiliares tipo 2 (TH2))
    • Envolvimento extenso da pele
    • O envolvimento do nervo tende a ser simétrico.

Apresentação Clínica

Lesões cutâneas:

• Bem demarcadas na lepra tuberculoide:
  • Geralmente 1 ou 2 lesões
  • Hipopigmentação central ou eritematosa
  • Hipostesia
• Mal demarcadas na lepra lepromatosa:
  • Pode ser macular, elevada ou nodular
  • Numerosas; aparecem em todo o corpo

Outras manifestações:

• Neuropatia, parestesias
• Nervos periféricos aumentados e sensíveis (lepra tuberculoide)
• Feridas indolores nas extremidades
• Nódulos faciais ou auriculares
• Lesão oftálmica:
  • Lagoftalmos (incapacidade de fechar completamente as pálpebras)
  • Abrasões/ulcerações da córnea

Descobertas tardias podem incluir:

• Paralisia facial
• Colapso do nariz
• Dedos em garra
• Pé caído
• Falta de pestanas/sobrancelhas

Possíveis reações imunológicas:

• Complicações inflamatórias sistémicas
• Pode ocorrer antes, durante ou após o tratamento
• Dois tipos:
  • Tipo 1: reação reversa
  • Tipo 2: eritema nodoso leproso
• Pode ser difícil distinguir clinicamente
• Os sintomas incluem:
  • Fadiga, febre, mal-estar
  • Neurite, artrite, irite, sintomas nasofaríngeos

Fenómeno de Lúcio:

• Complicação muito rara da lepra lepromatosa
• Vasculopatia necrosante

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico da Organização Mundial da Saúde (OMS)

A OMS define a lepra como surgindo num indivíduo que não completou um curso de tratamento e tem um ou mais dos seguintes:

• Lesões cutâneas hipopigmentadas ou avermelhadas indolores
• Espessamento do nervo periférico e perda de sensibilidade associada
• Esfregaço de pele positivo para bacilos álcool-ácido resistentes

A OMS baseia o diagnóstico na apresentação clínica acima combinada com um teste laboratorial confirmatório.

Exames laboratoriais

• Biópsia de pele:
  • Amostra de espessura total retirada da margem mais ativa da lesão mais ativa
  • A coloração de Ziehl-Neelsen ou Fite pode mostrar a presença de bacilos álcool-ácido resistentes, confirmando o diagnóstico de lepra.
  • O esfregaço cutâneo em fenda pode ajudar no diagnóstico de pessoas com doença lepromatosa.
  • O M. leprae não pode ser cultivado em meio artificial.
  • A cultura micobacteriana pode precisar de ser realizada para descartar outros patogénios (M. tuberculosis).
• Ensaios sorológicos:
  • Detetar o fenólico-glicolípido-1 e lipoarabinomanano
  • 95% de sensibilidade para lepra lepromatosa
  • 30% de sensibilidade para lepra tuberculóide
• Sondas moleculares:
  • Detetam 40%–50% dos casos perdidos na avaliação histológica
  • Podem não identificar a lepra tuberculoide
• Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês):
  • Sondas de genes com sequências específicas de M. leprae
  • Pode ser usado para identificar micobactérias em amostras de biópsia, pele, esfregaços nasais, sangue e secções de tecido
• Teste de inibição da migração de linfócitos:
  • Testes para imunidade mediada por células ao M. leprae
  • Ausente em pacientes com lepra lepromatosa
  • Presente naqueles com lepra tuberculoide
• Teste de lepromina:
  • Não disponível nos Estados Unidos
  • O teste é feito por injeção intradérmica de antigénio.
  • Verificar se há endurecimento no local da injeção, semelhante ao que é feito para o teste cutâneo da tuberculina.
  • Não confiável: deteta a capacidade de desenvolver granulomas quando exposto ao antigénio, mas não a exposição real

Tratamento

Tratamento

• Regime de tratamento multimedicamentoso (MDT, pela sigla em inglêss):
  • Necessário para prevenir a resistência aos fármacos
  • Dapsona + rifampicina por 12 meses para lepra tuberculóide
  • Dapsona + rifampicina + clofazimina durante 24 meses para a hanseníase lepromatosa
  • Medicação alternativa:
    • Minociclina
    • Ofloxacina
    • Levofloxacina
    • Claritromicina
    • Moxifloxacina
• Reações imunológicas:
  • Podem ser tratadas com suporte se leves e não houver neurite
  • A neurite deve ser tratada agressivamente para evitar danos permanentes nos nervos.
  • Esteroides e imunossupressores

Prevenção

• Não fazer profilaxia medicamentosa em áreas não endémicas
• A vacina da BCG é parcialmente protetora.
• Contactos próximos de indivíduos afetados devem ser monitorizados anualmente por pelo menos 5 anos.
• Em áreas endémicas, pode ser administrada rifampicina em dose única para profilaxia.

Complicações

• Paralisia e lesão de mãos e pés
• Autoamputação dos dedos dos pés e dedos
• Úlceras crónicas que não cicatrizam na planta dos pés
• Cegueira
• Perda de sobrancelhas
• Desfiguração do nariz
• Atrofia testicular

Diagnóstico Diferencial

• Neurofibromatose tipo 1: um distúrbio neuronal genético de tumores benignos que surgem das células da crista neural na bainha do nervo periférico: A neurofibromatose tipo 1 apresenta-se na adolescência como nódulos cutâneos macios e indolores. O teste genético pode confirmar o diagnóstico após o exame físico e biópsia. O tratamento inclui resseção cirúrgica e fármacos antitumorais.
• Dermatofibroma (DF): uma reação de proliferação fibro-histiocítica comum, benigna, geralmente em reação a trauma, infeção viral ou picada de inseto: o dermatofibroma apresenta-se nas superfícies anteriores das pernas como um nódulo firme, endurecido e móvel que se retrai abaixo da pele durante uma tentativa de comprimi-la e elevá-la. O diagnóstico é obtido por biópsia. O tratamento inclui resseção cirúrgica.
• Lúpus eritematoso sistémico: um distúrbio autoimune sistémico que afeta mais comummente as mulheres: os pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos. As manifestações cutâneas do lúpus incluem “erupção em borboleta” facial ou erupção macular-papular eritematosa generalizada envolvendo áreas expostas ao sol. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e na presença de determinados anticorpos. O tratamento envolve esteroides, imunossupressores e agentes biológicos.
• Esclerodermia: uma condição autoimune caracterizada por deposição difusa de colagénio e fibrose: A apresentação clínica varia de envolvimento limitado da pele a envolvimento difuso de órgãos internos. O diagnóstico é estabelecido por uma combinação de achados físicos e serologia. Não há tratamento curativo. As opções de tratamento são limitadas, mas incluem fármacos imunossupressores e tratamento sintomático.