Leiomioma Uterino e Leiomiossarcoma

Epidemiologia

Os leiomiomas são tumores benignos do músculo liso que surgem do miométrio uterino, enquanto os leiomiossarcomas são tumores malignos agressivos do miométrio.

Leiomioma

• Tumor pélvico mais comum em mulheres
• Ocorrem em mulheres em idade reprodutiva:
  • Prevalência ↑ com a idade durante os anos reprodutivos
  • Pode ser diagnosticado (mas não se forma) após a menopausa
• Risco estimado ao longo da vida:
  • Mulheres afro-americanas: 80%
  • Mulheres caucasianas: 70%

Leiomiossarcoma

• Muito raro
• < 10% dos cancros do corpo uterino
• Incidência:
  • 3-7 por 100.000
  • 1 por 500 em doentes submetidas a cirurgia para massa miometrial
• Pico de incidência: 40-60 anos

Fisiopatologia

Leiomioma

• Tumor monoclonal do miométrio uterino
• Surge dos miócitos
• Contém quantidade considerável de colagénio
• Massa(s) redonda, firme, elástica, bem circunscrita
• Responsivo ao estrogénio:
  • ↑ Na gravidez
  • ↓ Após a menopausa

Fatores predisponentes:

• Raça: afro-americana > mulheres caucasianas
• Fatores reprodutivos:
  • Nuliparidade (a gravidez é um estado dominante de progesterona → um alívio da exposição crónica ao estrogénio que pode estimular o aparecimento de leiomiomas)
  • Menarca precoce
  • Menopausa tardia
• Obesidade
• História familiar de miomas

Classificação:

• Intramural:
  • Localizado dentro da parede do miométrio
  • Pode estender-se para a cavidade/subserosa ou estar completamente contido na parede
  • De forma geral, o mais comum
• Submucoso:
  • Localizado logo abaixo do endométrio
  • Distorce a cavidade endometrial
  • Mais frequentemente responsável por hemorragia anormal e dificuldades na fertilidade
  • Pode ter um crescimento pedunculado em haste na cavidade endometrial
• Subseroso:
  • Localizado logo abaixo da serosa
  • Mais provável de causar sintomas de massa
• Pedunculado:
  • Crescimento fora do corpo uterino em haste
  • Pode torcer e causar dor aguda
• Cervical:
  • Com origem no colo do útero
  • Rara

Leiomiossarcoma

• Tumores malignos do corpo uterino
• Surgem de novo (não derivados de leiomiomas)

Padrões:

• Massa volumosa e carnuda que invade a parede uterina
• Massa polipoide que se projetando para a cavidade endometrial

Diferenciação dos leiomiomas pelo grau de:

• Atipia nuclear
• Atividade mitótica

Fatores predisponentes:

• ↑ Risco em mulheres afro-americanas
• Idade avançada e estado pós-menopausa
• Uso de tamoxifeno
• História de radiação pélvica

Apresentação Clínica

As apresentações de leiomioma e leiomiossarcoma podem ser clinicamente indistinguíveis.

Tanto o leiomioma como o leiomiossarcoma podem ser assintomáticos.

Sintomas menstruais/hemorragia

• Hemorragia menstrual intensa
• Hemorragia menstrual prolongada
• Hemorragia intermenstrual ou pós-coital (especialmente com miomas prolapsados pelo colo do útero)
• Hemorragia pós-menopausa

Sintomas de dor

• Dismenorreia
• Dor pélvica
• Dispareunia (coito doloroso)
• Dor aguda devido a:
  • Degeneração do leiomioma
  • Torção de lesões pediculadas

Sintomas relacionados a massa

• Pressão pélvica
• ↑ Frequência urinária
• Obstipação (com compressão retal)
• Massa pélvica

Disfunção reprodutiva

• Infertilidade (causada por distorção da cavidade endometrial)
• Abortos recorrentes
• Outras complicações obstétricas

Diagnóstico

Os passos para o doagnóstico para leiomiomas e leiomiossarcomas são os mesmos, mas não há exames ou achados com alto valor preditivo positivo para sarcomas.

Exame pélvico

• Útero assimétrico aumentado com contorno irregular
• Os miomas pequenos não aumentam o tamanho do útero.

Imagiologia e endoscopia

• Ecografia transvaginal (1º passo):
  • Sensibilidade para detetar leiomiomas: 95%–100%
  • Massa hipoecoica, bem circunscrita, redonda
  • Calcificações → mioma degenerado
  • Características relativas ao leiomiossarcoma: ecogenicidade mista, necrose central, distribuição irregular dos vasos
• Ecografia com infusão salina (teste de follow-up):
  • Solução salina estéril é injetada na cavidade endometrial para distendê-la durante a ecografia vaginal para avaliar lesões intracavitárias.
  • Usada em casos de suspeita de miomas submucosos e doentes com infertilidade
• Histeroscopia: permite avaliação e tratamento simultâneo de patologia intracavitária, incluindo miomas submucosos
• Ressonância magnética pélvica:
  • Raramente indicada (ajuda no planeamento de cirurgias)
  • Leiomiomas: imagens T2 escuras e homogéneas
  • Leiomiossarcomas: margens mal definidas
• Achados com alto valor preditivo negativo para sarcoma:
  • Aparência típica de leiomioma na ressonância magnética (imagens escuras e homogéneas em T2)
  • Ausência de calcificações

O diagnóstico definitivo requer exame histológico

• Biópsia endometrial:
  • Improvável de diagnosticar leiomioma ou leiomiossarcoma
  • Usada para descartar outras causas de hemorragia anormal
• Avaliação intraoperatória

Tratamento e Prognóstico

Tratamento médico para leiomiomas

Abordagem geral:

• Tratar a dor: AINEs
• Tratar anemia: suplementação de ferro
• A observação/vigilância é uma opção se as doentes forem assintomáticas.

Para tratar sintomas hemorrágicos (tratmento médico de 1ª linha):

• Hormonal:
  • Progestativos: dispositivo intrauterino (DIU) libertador de levonorgestrel
  • Contracetivos hormonais combinados (comprimidos, adesivo, anel vaginal)
• Não-hormonais: antifibrinolíticos (ácido tranexâmico)

Para tratar sintomas da massa ou dor (1ª linha) ou sintomas da hemorragia (2ª linha):

Análogos da hormona libertadora de gonadotrofinas (GNRH, pela sigla em inglês):

• Elagolix (antagonista da GNRH)
• Leuprolida (agonista da GNRH)
• Tanto os agonistas como os antagonistas suprimem completamente a hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês) → ↓ estrogénio → miomas encolhem
• Limitar a terapia a 6-12 meses para prevenir a osteoporose.

Tratamento cirúrgico para leiomiomas

• Resseção histeroscópica:
  • Útil apenas para leiomiomas submucosos
  • Tratamento de 1ª linha para miomas submucosos associados a:
    • Hemorragia menstrual intensa
    • Dificuldades na fertilidade
• Miomectomia:
  • Remoção de leiomiomas do útero
  • Usado em doentes que desejam manter a fertilidade com leiomiomas não submucosos
• Histerectomia:
  • Remoção de todo o útero
  • Considerada tratamento definitivo para leiomiomas
  • 1ª linha se houver suspeita de leiomiossarcoma
• Alternativas à resseção cirúrgica:
  • Embolização da artéria uterina
    • ↓ Suprimento sanguíneo para miomas → necrose
    • Benéfico para hemorragia e sintomas de massa
    • Não deve ser usada em doentes que desejam fertilidade futura
  • Cirurgia focada na ecografia: ecografia de alta intensidade induz necrose

Tratamento e prognóstico dos leiomiossarcomas

Os leiomiossarcomas são geralmente diagnosticados apenas após a cirurgia para miomas presumidos. As decisões de tratamento são normalmente tomadas após um procedimento inicial:

• Histerectomia total, se ainda não realizada
• Terapia adjuvante dependendo do estadio:
  • Quimioterapia
  • Radioterapia ainda está em investigação

Prognóstico:

• Geralmente desfavorável
• ↑ Risco de recorrência
• Sobrevivência específica da doença aos 5 anos: 66%

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais de massa uterina e/ou dor pélvica incluem:

• Gravidez: pode-se apresentar como uma massa uterina aumentada com aumento da pressão pélvica, sintomas de massa e anomalias hemorrágicas se houver complicações obstétricas (por exemplo, hemorragia subcoriónica). O diagnóstico é feito com um teste de gravidez e confirmado por ecografia.
• Endometriose: implantação ectópica de endométrio funcional fora da cavidade uterina, que leva a dismenorreia potencialmente grave, inflamação e dificuldade na fertilidade. A ecografia pode mostrar um endometrioma (quisto ovárico preenchido por tecido endometrial), mas não demonstra uma massa uterina. O tratamento geralmente envolve a supressão do endométrio com progestativos ou, em casos mais graves, análogos de GNRH/tratamento laparoscópico.
• Adenomiose: implantes endometriais dentro do miométrio uterino, que levam a hemorragia menstrual intensa, prolongada e muitas vezes dolorosa, semelhante aos leiomiomas. Os implantes fazem com que o útero se torne simetricamente aumentado, laxo e globular. Não estão presentes massas discretas, o que distingue adenomiose de leiomiomas na ecografia. O tratamento é semelhante à endometriose. No entanto, a adenomiose também frequentemente inclui histerectomia como tratamento definitivo.
• Pólipos endometriais: surgem do crescimento excessivo no epitélio endometrial. Os pólipos são geralmente (embora nem sempre) benignos e normalmente apresentam hemorragia uterina anormal (se sintomático). Os pólipos endometriais são melhor visualizados com uma ecografia com infusão salina e aparecem como uma massa intracavitária pedunculada (em comparação com a maioria dos miomas submucosos, que são menos propensos a ter um pedúnculo). O tratamento (e diagnóstico definitivo) é por resseção histeroscópica.
• Outras doenças malignas: outras doenças malignas do útero ou órgãos reprodutivos também podem apresentar aumento de massa uterina e/ou hemorragia anormal. As malignidades mais importantes a serem consideradas incluem carcinossarcoma uterino, carcinoma endometrial e metástases de outros órgãos (especialmente ovários, trompas de Falópio, colo do útero e vagina). O leiomioma é muitas vezes facilmente diferenciado de outras malignidades na ecografia. As melhores opções para identificar cancro endometrial e cervical são, respetivamente, biópsia endometrial e exame de Papanicolau.