Legionela/Legionelose

Classificação

Características Gerais

Legionella

• Características gerais:
  • Estrutura: bacilos/bastonetes finos e pleomórficos
  • Coloração de Gram: Gram negativos (fraca coloração de Gram)
  • Outra(s) colorações(s): coloração de prata
  • Necessidade de oxigénio: aeróbio
  • Invasão e replicação em relação à(s) célula(s) hospedeira(s): intracelular facultativo
  • Enzima(s):
    • Catalase-positivo
    • Oxidase-positivo (Legionella pneumophila (L. pneumophila))
• Meio de cultura: extrato de levedura de carvão tamponado (BCYE) com suplementação de ferro e cisteína
• Legionelose (doença causada por Legionella):
  • Doença dos Legionários: pneumonia atípica
  • Febre de Pontiac: febre e mialgias

Espécies clinicamente relevantes

• L. pneumophila (causa 80%–90% das infeções humanas)
• L. micdadei (agente de pneumonia de Pittsburgh)
• L. anisa
• L. feeleii
• L. longbeachae

Patogénese

Epidemiologia

• Incidência: 8.000–18.000 casos de doença dos Legionários por ano nos Estados Unidos
• Mais comum e mais grave em adultos mais velhos

Reservatório

• Habitat natural:
  • Sistemas aquáticos (por exemplo, lagos, riachos)
  • Solo
• Reservatórios aquáticos construídos pelo homem:
  • Tanques de água quente
  • Equipamento odontológico
  • Sistemas de água potável
  • Torres de refrigeração
  • Piscinas/banheiras de hidromassagem
• Na água, a Legionella encontra-se dentro de biofilmes ou como parasita intracelular em protozoários.
• O seu crescimento aumenta com temperaturas quentes (25°C–42°C (77℉–107℉)).

Transmissão

• Inalação de gotículas de água em aerossol (via primária)
• Aspiração
• Não existe transmissão de pessoa para pessoa

Fatores de virulência

• A principal característica que confere patogenicidade à Legionella é a capacidade de multiplicação intracelular
• Aderência e fagocitose de Legionella:
  • As bactérias ligam-se à célula hospedeira (macrófagos alveolares e monócitos) promovidas por fatores como:
    • Pili
    • Lipopolissacarídeo
    • Proteínas da membrana externa
  • A fagocitose é facilitada por:
    • Complemento humano 3 (C3)
    • Proteína potencializadora de infetividade de macrófagos (Mip)
• A sobrevivência e replicação da Legionella através da formação de vacúolos que a contêm (LCV) é facilitada por:
  • Tráfego de organelos defeituosos/multiplicação intracelular (Dot/Icm) do sistema de secreção tipo IV (T4SS):
    • Recruta o retículo endoplasmático para o vacúolo bacteriano
    • Translocação de proteínas efetoras para evitar a fusão fagolisossomal
  • Sistema de secreção tipo II (T2SS):
    • Atenua a resposta de citocinas das células infetadas
    • Origina a libertação de enzimas degradativas e toxinas

Processo da doença

1. As bactérias multiplicam-se dentro dos vacúolos e secretam sideróforos, permitindo a absorção do ferro necessário para o crescimento da Legionella.
2. Os flagelos desenvolvem-se e ativam a caspase-1, levando à apoptose da célula infetada.
3. A célula é destruída, libertando as bactérias e permitindo a infeção de outras células.

Fatores de risco do hospedeiro

• Idade > 50 anos
• Estado imunodeprimido:
  • Diabetes
  • Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)
  • Neoplasias malignas hematológicas
  • Recetores de transplante de órgãos sólidos
  • Pacientes em tratamento imunossupressor
• Doença pulmonar crónica
• Doença renal em estadio terminal (“End-stage kidney disease”)
• Tabagismo (prejudica a ação mucociliar que elimina a Legionella)
• Consumo de álcool

Apresentação Clínica

A infecção por Legionella é conhecida como legionelose.

Febre de Pontiac

• Muito comum
• Síndrome semelhante à gripe, ligeira e autolimitada
• Resolve espontaneamente (sem necessidade de antibioterapia) e muitas vezes sem diagnóstico

Doença dos legionários

• Apresenta-se como pneumonia atípica:
  • Tosse, febre, dispneia
  • Sintomas gastrointestinais: diarreia, vómitos
  • Sintomas neurológicos: cefaleia e confusão
• Associada a hiponatremia
• A doença ocorre em certas contextos:
  • Viagens: navios de cruzeiro, resorts, hotéis
  • Unidades de saúde: hospitais, lares de idosos/instalações de cuidados de longa duração
• Infeção esporádica, mas também pode estar associada a surtos epidémicos

Diagnóstico

Exame clínico

• Pneumonia lobar unilateral:
  • Crepitações, sons respiratórios diminuídos, aumento das vibrações vocais na auscultação
  • Frémito tátil à palpação
  • Macicez na percussão (representa consolidação localizada)
• Pneumonia atípica: crepitações bilaterais ou achados normais

Meios complementares de diagnóstico

• Pesquisa do antigénio urinário de Legionella: método rápido (deteta L. pneumophila serogrupo 1)
• Reação em cadeia da polimerase (PCR) (por exemplo, da expetoração ou amostra de lavado broncoalveolar)
• Cultura:
  • Meio BCYE com ferro e cisteína
  • Legionela spp. cresce lentamente; as colónias são visíveis habitualmente após 3 dias de incubação.
  • Amostra(s):
    • Secreções respiratórias inferiores
    • Tecido pulmonar
    • Líquido pleural
• Esfregaços de amotras(s) clínica(s):
  • Microorganismo pouco visível numa coloração de Gram
  • Coloração de prata (Warthin-Starry e Dieterle)
  • Coloração direta de anticorpos fluorescentes (DFA) (técnica rápida, mas menos sensível que uma cultura)

Análises sanguíneas

• Hiponatremia (raro noutros tipos de pneumonia)
• Leucocitose
• ↑ Velocidade de sedimentação (VS)
• ↑ Proteína C reativa (PCR)
• ↑ Procalcitonina (pode não ocorrer na pneumonia atípica)

Exames de imagem do tórax

• Radiografia e tomografia computadorizada (TC) do tórax
• Alterações consistentes com pneumonia atípica: opacidade reticular difusa com consolidação mínima ou ausente
• Pode incluir infiltrados unilaterais, derrame pleural

Tratamento

• O tratamento empírico segue as diretrizes da pneumonia adquirida na comunidade.
• O tratamento direcionado contempla os seguintes antibióticos:
  • Fluoroquinolonas: levofloxacina (1ª linha)
  • Macrólidos: preferencialmente azitromicina; antibiótico de escolha para crianças
• Opções alternativas de antibioterapia:
  • Doxiciclina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Terapêutica combinada (alguns regimes incluem rifampicina)
• A Legionella é resistente aos antibióticos beta-lactâmicos.
• A Doença dos Legionários é uma doença de notificação obrigatória.

Diagnósticos Diferenciais

• Pneumonia atípica (outra etiologia): infeção pulmonar que se manifesta tipicamente em pacientes idosos ou imunodeprimidos com dispneia, tosse seca não produtiva e sintomas extrapulmonares. Outras causas incluem: Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.
• Influenza: infeção viral altamente contagiosa causada por vírus de ácido ribonucleico (RNA). A gripe manifesta-se com febre elevada de início súbito, cefaleia, rinorreia, tosse não produtiva, mal-estar e mialgias. Os testes rápidos de diagnóstico da gripe (RIDTs) detetam os antigénios virais.
• Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda: reação inflamatória grave caracterizada por edema pulmonar não cardiogénico. A condição ocorre por lesão da membrana alvéolo-capilar, que conduz a um excesso de fluido nos pulmões. Existem múltiplas causas possíveis como trauma, sépsis, pneumonite, enfarte pulmonar e lesão aguda associada a transfusão.
• Bronquite: infeção do trato respiratório inferior que causa inflamação dos brônquios. A bronquite é frequentemente causada por uma infeção viral e apresenta-se com tosse autolimitada.
• Insuficiência cardíaca: condição associada a complicações inerentes à incapacidade de o coração bombear sangue para suprimir as necessidades metabólicas do corpo. A insuficiência cardíaca pode apresentar edema pulmonar, manifestando-se com dispneia e tosse.