Laringotraqueobronquite

Epidemiologia

• Atinge principalmente crianças dos 6 aos 36 meses
  • Faixa etária potencialmente afetada: 6 meses aos 15 anos
• 15% das hospitalizações por emergências pediátricas são por laringotraqueobronquite
• Mais prevalente no outono e início do inverno
• Mais comum em rapazes, com uma proporção homem:mulher de 1,4:1
• 5-6 casos por cada 100 crianças no segundo ano de vida nos Estados Unidos

Transmissão

• Período de contágio nos primeiros dias, especialmente no primeiro ou segundo dia
• Transmissão através de gotículas e aerossóis libertados por espirros e tosse

Fatores de risco

• Mudança de estação (outono → inverno, inverno → primavera)
• Prematuridade
• 6 meses aos 6 anos de idade
• Asma

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

A laringotraqueobronquite é normalmente causada por um vírus (75% dos casos) e menos frequentemente por uma bactéria.

• Vírica:
  • Mais comum: vírus parainfluenza tipos 1 e 2
    • 3 proteínas virulentas: proteína de fusão, hemaglutinina, neuraminidase
  • Outros: vírus sincicial respiratório (segunda causa mais comum), adenovírus, coronavírus, vírus do sarampo, vírus influenza, rinovírus, enterovírus, vírus herpes simplex, metapneumovírus
• Bacteriana:
  • Frequentemente dividida em:
    • Traqueíte bacteriana
    • Laringotraqueobronquite
    • Difteria laríngea causada por Corynebacterium diphtheriae
    • Broncopneumonite laringotraqueal
  • Outros agentes bacterianos:
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Moraxella catarrhalis

Fisiopatologia

• Os vírus que provocam croup infetam o epitélio da mucosa nasal e faríngea através de gotículas e aerossóis.
• A infeção estende-se para a laringe e traqueia através do epitélio respiratório.
• A infeção promove a infiltração de leucócitos, especialmente histiócitos, neutrófilos, células plasmáticas e linfócitos.
• Provoca edema na traqueia, laringe e brônquios principais.
• O edema provoca obstrução/estreitamento parcial das vias aéreas.
• A respiração intensa durante o exercício e outras atividades físicas vigorosas resulta em estridor.

Apresentação Clínica

• Os sinais e sintomas variam:
  • Secreção nasal
  • Congestão nasal
  • Coriza
  • Tosse característica semelhante a latido
  • Estridor inspiratório
  • Febre baixa
  • Rouquidão
  • Aumento agudo das amígdalas
  • Dificuldade na deglutição e alimentação (disfagia)
  • Sinal de Hoover (movimento para dentro da caixa torácica inferior durante a inspiração)
  • Agitação
  • Pulso paradoxal secundário à obstrução da via aérea superior
• Evolução típica (croup viral):
  • Sintomas iniciais: coriza, congestão nasal
  • 12-48 horas: febre, “tosse de cão”, rouquidão, estridor
  • À medida que a doença progride, podem ocorrer sinais de dificuldade respiratória (como taquipneia, dispneia em repouso, retrações intercostais, alterações do estado mental).
  • A doença dura cerca de 3-7 dias (autolimitada).
• Croup espasmódica:
  • Começo mais abrupto
  • Muitas vezes sem febre
  • Os sintomas são episódicos e ocorrem durante a noite, com períodos de melhoria diurna.
  • Podem ser vistos com mais frequência naqueles com histórico familiar de alergias

Diagnóstico

• O diagnóstico é baseado na presença de tosse semelhante ao “latido da foca” e estridor inspiratório.
• Não são necessárias radiografias nem análises laboratoriais para fazer o diagnóstico.
• A gravidade da laringotraqueobronquite pode ser detetada pelos seguintes exames:
  • Radiografia lateral do pescoço para excluir qualquer outra causa, como um abcesso periamigdaliano
  • A radiografia antero-posterior geralmente mostra o “sinal do campanário”, que representa o estreitamento subglótico
• A broncoscopia pode estar indicada em pacientes com episódios recorrentes de croup.
• A gravidade da doença pode ser avaliada pelos critérios de Westley:

• LIgeira: pontuação total ≤ 2 = tosse tipo latido e rouquidão, mas sem estridor em repouso
• Moderada: pontuação total de 3-7 = estridor em repouso e pelo menos retrações suaves
• Grave: pontuação total ≥ 8 = estridor óbvio e sinal de Hoover
• Insuficiência respiratória iminente: pontuação total ≥ 12

Dica: embora a radiografia de tórax mostre um estreitamento da coluna de ar na traqueia (sinal do campanário), raramente é realizada na prática e é sempre a resposta errada no caso de uma questão sobre o próximo passo mais apropriado no diagnóstico. Isto porque o diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos de uma “tosse de cão” e estridor inspiratório.

Tratamento

• Tratamento de suporte: oxigénio suplementar, antipiréticos, ingestão de líquidos
• Administração de oxigénio:
  • O paciente deve receber oxigénio pelo método “blow-by” (segurar a fonte de oxigénio perto do rosto da criança).
  • Para evitar o sofrimento da criança, não deve ser utilizada máscara ou cânula nasal.
  • O uso de vapor quente ou ar humidificado não proporciona alívio efetivo.
  • A entubação endotraqueal é necessária em <3% dos casos.
• Medicação:
  • Os corticosteroides (e.g., dexametasona, budesonida) são administrados por via oral ou via injeção; observa-se melhoria da inflamação/sintomas das vias aéreas geralmente em 6–8 horas.
  • A epinefrina racémica pode ser administrada por nebulização para controlar a gravidade da doença.
  • Os antibióticos são prescritos apenas em casos de infeção bacteriana primária ou secundária (a vancomicina e a cefotaxima estão recomendadas nestes casos).
  • Os antivíricos inibidores da neuraminidase devem ser administrados a doentes com gripe.
  • Os fármacos para a tosse com dextrometorfano ou guaifenesina devem ser evitados.
• Observar 3-4 horas após o tratamento inicial e intervenção farmacológica.
• A hospitalização deve ser considerada para doentes com sintomas graves contínuos após ≥ 4 horas do tratamento inicial.

Prognóstico

• A laringotraqueobronquite é uma doença autolimitada que geralmente resolve em 3 dias (80% dos casos).
• A maioria dos casos apresenta melhoria em 3-7 dias.
• A hospitalização é necessária em apenas 8%–15% dos casos.
• A laringotraqueobronquite é uma doença com risco de vida, mas raramente evolui para a morte; a mortalidade ocorre em < 1% dos pacientes entubados; paragem cardíaca fora do hospital e morte podem ocorrer.
• Complicações (incomum)
  • Pneumonia
  • Edema pulmonar
  • Traqueíte bacteriana secundária (febre alta, aparência tóxica, exsudados mucopurulentos na traqueia)
  • Insuficiência respiratória
  • Pneumotórax
  • Pneumomediastino
  • Sintomas recorrentes (5% dos casos)

Diagnósticos Diferenciais

Apresentam-se os diagnósticos diferenciais de laringotraqueobronquite:

• Pneumonia: infeção que atinge os alvéolos pulmonares, resultando na acumulação de fluido ou pus (material purulento). Manifesta-se clinicamente com tosse com expetoração ou purulenta, febre, arrepios e dispneia.
• Traqueíte bacteriana secundária: causada por uma infeção bacteriana secundária da traqueia. O desenvolvimento de exsudados mucopurulentos e edema leva à obstrução das vias aéreas superiores.
• Pneumotórax: um pulmão colapsado que resulta na perda de ar no espaço entre os pulmões e a parede torácica. A acumulação de ar entre a pleura visceral e parietal pode levar ao colapso do pulmão.
• Epiglotite: uma inflamação da epiglote causada por Haemophilus, infeções estreptocócicas ou estafilocócicas, com dispneia, estridor e cianose; em último caso, pode provocar a morte por obstrução das vias aéreas
• Difteria laríngea: manifesta-se com tumefação do pescoço e garganta, ou “pescoço de touro”, acompanhada pelos seguintes sintomas clínicos: tosse semelhante a latido, estridor, rouquidão, dispneia e croup diftérico
• Aspiração de corpo estranho: o alimento aspirado pode alojar-se na laringe ou traqueia, o que pode provocar asfixia e potencialmente a morte.
• Abcessos periamigdalinos, parafaríngeos ou retrofaríngeos: abcessos da faringe que se apresentam com febre, linfadenopatia, rigidez e dor no pescoço, salivação, desvio da úvula, voz abafada e rouca (“batata quente”) e dificuldade na deglutição.