Joelho Varo

Descrição Geral

Definição

• O joelho varo é uma deformidade angular do joelho:
  • Ápice a apontar para fora da linha média
  • Deformidade no plano coronal da extremidade inferior
  • Marcha cambaleante característica
  • Torna-se evidente quando a criança começa a andar
• Em crianças pequenas é comum ocorrer joelho varo fisiológico:
  • Comum até aos 3 anos
  • Geralmente simétrico e indolor
  • Associado ao tropeçar frequente e desvio medial do pé
  • Geralmente corrige sem intervenção
  • Pode ser o resultado do posicionamento intrauterino
• Joelho varo patológico: deformação em varo que persiste além do tempo esperado devido a uma condição subjacente:
  • Doença de Blount
  • Raquitismo
  • Displasia esquelética
• Coloquialmente conhecido como “pernas arqueadas”, joelho varo é o termo derivado do latim (genu varum) para descrever a deformidade.

Classificação

• Bilaterais
• Unilateral (e.g., doença de Blount)
• Distingue-se do joelho valgo pela direção da deformidade angular em relação à linha média:
  • Joelho varo: ápice deslocado para longe da linha média
  • Joelho valgo: ápice deslocado em direção à linha média

Epidemiologia

• Visto em crianças dos 2 a 5 anos de idade
• Presente em 8% das crianças em idade escolar
• Mais comum entre crianças em idade escolar com sobrepeso ou obesidade
• Mais comum em países onde a desnutrição é geralmente observada

Etiologia

• Doenças ósseas metabólicas:
  • Raquitismo
  • Hiperparatiroidismo
• Epifisiodese assimétrica:
  • Doença de Blount (tíbia vara):
    • Infantil
    • Juvenil
    • Adolescente
  • Trauma
  • Infeção
  • Tumores
• Displasias esqueléticas:
  • Displasia metafisária
  • Acondroplasia
  • Pseudoacondroplasia
• Distúrbios digestivos:
  • Spru celíaco
  • Doença inflamatória intestinal
• Distúrbio de fragilidade óssea/do tecido conjuntivo:
  • Osteogénese imperfeita
  • Síndrome de Ehlers-Danlos

Fisiopatologia

• Alinhamento normal:
  • Os comprimentos das extremidades inferiores são iguais.
  • O eixo mecânico bissecciona o joelho na posição anatómica.
  • Carga equilibrada nos compartimentos medial e lateral do joelho
  • Carga equilibrada nos ligamentos colaterais
  • Rótula centrada no sulco femoral
• Joelho varo definido pelo deslocamento medial do eixo mecânico:
  • Côndilo femoral medial e prato medial da tíbia submetidos a carga patológica
  • Leva à inibição da ossificação normal da epífise
  • Os ligamentos colaterais laterais tornam-se distendidos.
  • Deformidade grave leva a:
    • Dor no joelho
    • Impulso lateral durante a marcha
    • Desvio medial do pé característico
    • Doente caminha com uma marcha cambaleante
  • Efeitos a longo prazo:
    • Ruturas do menisco medial
    • Subluxação tibiofemoral
    • Atrito na cartilagem articular
    • Artrose do compartimento medial do joelho

Apresentação Clínica

História clínica

Os pais descrevem uma aparência em pernas arqueadas e marcha anormal.

Exame objetivo

• Curvatura das pernas para longe da linha média quando a criança está em pé
• Observar em posição de sustentação do peso com os pés juntos.
• O arquear pode ser simétrico ou assimétrico.
• Medir a distância intercondilar.
• Marcha cambaleante típica.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado principalmente no exame físico. É fundamental diferenciar entre o joelho varo fisiológico e um processo patológico.

Avaliação diagnóstica

• Joelho varo fisiológico:
  • Variante normal, comum em crianças
  • Assintomático e simétrico
  • Resolve por volta dos 2-3 anos de idade
• O joelho varo sintomático ou unilateral deve ser encaminhado a um ortopedista.
• A avaliação laboratorial visa procurar síndromes ou distúrbios subjacentes:
  • Função renal
  • Níveis de vitaminas/minerais
• A densitometria óssea pode ser apropriada se existir um distúrbio nutricional/ má absorção/ metabólico subjacente.

Imagiologia

Raio-X

• Não indicado em casos de joelho varo fisiológico
• Indicações para radiografias:
  • Joelho varo assimétrico
  • Joelho varo excessivo
  • Doentes além da faixa etária para joelho varo fisiológico
  • Doentes ＜percentil 10 de altura para a idade com joelho varo
  • História de trauma envolvendo o joelho
  • Suspeita de infeção
• Radiografia anteroposterior (AP) em pé das extremidades inferiores:
  • Obtida com as rótulas voltadas para a frente
  • Permite a visualização de comprimentos e deformidades reais e aparentes dos membros
• Determinação do eixo mecânico:
  • Linha traçada do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo
  • A linha deve dividir o joelho
  • O joelho varo mostra desvio medial do eixo em direção ou além da margem articular.
• A deformidade pode ser femoral, tibial ou ambas.
• Radiografia AP do punho para determinar a idade óssea e potencial de crescimento remanescente

Tratamento

A maioria dos casos de joelho varo é fisiológica e deve resolver espontaneamente; assim, requerem apenas observação e conduta expectante.

Tratamento não cirúrgico

Vigilância:

Tratamento de 1ª linha, apropriado se:

• O doente está dentro da faixa etária para o joelho varo fisiológico.
• Resolução espontânea aos 2-3 anos de idade

Tratamento médico:

• Indicado em casos com condições médicas subjacentes e distúrbios metabólicos:
  • Corrigir défices nutricionais.
  • Otimizar a formação e mineralização óssea:
    • Vitamina D
    • Cálcio
    • Bisfosfonatos
• Ortóteses:
  • Não são necessárias no joelho varo fisiológico
  • Não são eficazes no joelho varo patológico
• A órtese pode ser usada no tratamento precoce da doença de Blount.

Tratamento cirúrgico

• Indicado no joelho varo patológico grave
• Opções cirúrgicas:
  • Crescimento guiado com hemiepifisiodese ou tethering fisário:
    • Indicado no joelho varo grave, em crianças com ≥ 2 anos de potencial de crescimento
    • Reversível e minimamente invasivo
    • Implantes colocados por via extraperióstea (placas e parafusos)
    • O implante serve como uma banda de tensão para mudanças graduais de crescimento
  • Osteotomia distal em varo do fémur:
    • Indicado em doentes que estão na maturidade esquelética ou próxima dela
    • Risco de lesão do nervo peroneal mitigado pela libertação do nervo peroneal
• Considerações cirúrgicas especiais no tratamento da doença de Blount

Complicações

• Devido à falha no reconhecimento do joelho varo patológico:
  • Progressão contínua não reconhecida de doença médica subjacente
  • Distúrbios da marcha
  • Artrite prematura
  • Dor crónica
• Complicações cirúrgicas:
  • A falha de hardware é muito menos comum com os implantes mais novos.
  • Lesões fisárias por implantes: menos comuns com o método de crescimento guiado
  • Sobrecorreção ou subcorreção
  • Lesão neurovascular (lesão do nervo peroneal na osteotomia)
  • Infeção

• A maioria dos casos de joelho varo fisiológico resolve-se espontaneamente aos 2-3 anos de idade.
• Os resultados de casos de joelho varo patológico tratados com técnicas de crescimento guiado, com acompanhamento próximo, são geralmente positivos.

Relevância Clínica

• Raquitismo e osteomalácia: distúrbios que cursam com diminuição da mineralização óssea. O raquitismo afeta a cartilagem das placas de crescimento epifisárias em crianças, enquanto a osteomalácia afeta os locais de renovação óssea em crianças e adultos. Embora a maioria dos casos de raquitismo e osteomalácia ocorram devido ao défice de vitamina D, outros distúrbios genéticos e nutricionais, bem como fármacos, podem causar estes distúrbios.
• Défice de vitamina D: estado de deficiência das formas de vitamina D, que alteram a homeostase do cálcio devido ao défice de absorção na dieta e reabsorção nos rins.