Joelho Valgo

Descrição Geral

Definição

• O joelho valgo é uma deformidade angular do joelho:
  • Ápice a apontar para a linha média
  • Deformidade no plano coronal da extremidade inferior
  • Marcha de circundução compensatória característica
  • Torna-se evidente quando a criança começa a andar
• Pode ser visto como um processo fisiológico, durante o crescimento, em crianças saudáveis:
  • Joelho valgo fisiológico: crianças dos 2 aos 6 anos de idade
  • A diferenciação entre joelho valgo fisiológico e patológico é crítica
  • Pode estar relacionado com distúrbios ósseos hereditários, genéticos ou metabólicos
• Coloquialmente conhecido como “joelhos que se tocam”, joelho valgo é o termo derivado do latim para descrever a deformidade.

Classificação

• Bilateral
• Unilateral
• Distingue-se do joelho varo pela direção da deformidade angular em relação à linha média:
  • Joelho varo: ápice deslocado para longe da linha média
  • Joelho valgo: ápice deslocado em direção à linha média

Epidemiologia

• Geralmente apresenta-se entre as idades dos 3 aos 10 anos
• Presente em 10% das crianças em idade escolar
• Mais comum entre crianças em idade escolar com sobrepeso ou obesidade
• Pode ser familiar, associado a trauma, doenças reumatológicas ou distúrbios metabólicos ósseos

Etiologia

Joelho valgo bilateral:

• Fisiológico:
  • Apresenta-se nas idades dos 2 aos 6 anos
  • Representa a maioria dos casos
• Joelho valgo idiopático do adolescente:
  • Tipicamente bilateral
  • Pode ser familiar
• Metabólico (raquitismo nutricional)
• Osteodistrofia renal (raquitismo renal)
• Distúrbios genéticos/cromossómicos:
  • Síndrome de Down
  • Síndrome de Marfan
  • Neurofibromatose
  • Exostose múltipla hereditária
  • Osteogénese imperfeita
• Displasia esquelética:
  • Síndrome de Morquio
  • Displasia espondiloepifisária
  • Displasia condroectodérmica

Joelho valgo unilateral:

• Lesão fisária:
  • Trauma
  • Infeção
  • Lesão vascular
• Mal-união de fraturas:
  • Fratura distal do fémur
  • Fratura metafisária proximal da tíbia
• Poliomielite
• Tumores benignos:
  • Displasia fibrosa
  • Osteocondromas
  • Doença de Ollier

Fisiopatologia

• Alinhamento normal:
  • Os comprimentos das extremidades inferiores são iguais.
  • O eixo mecânico bissecciona o joelho na posição anatómica.
  • Carga equilibrada nos compartimentos medial e lateral do joelho
  • Carga equilibrada nos ligamentos colaterais
  • Rótula centrada no sulco femoral
• Alinhamento em joelho valgo:
  • Definido pelo deslocamento lateral do eixo mecânico
  • Côndilo lateral do fémur e prato tibial lateral submetidos a carga patológica
  • O fémur distal é a localização mais comum do joelho valgo patológico primário.
  • Leva à inibição da ossificação normal da epífise e ao desenvolvimento de um sulco femoral raso (local onde repousa a rótula):
    • Propensão para desvio e subluxação lateral da rótula
    • A articulação patelofemoral torna-se instável
  • Os ligamentos colaterais mediais tornam-se distendidos
  • Deformidade grave leva a:
    • Dor no joelho
    • Impulso tibial durante a marcha → frouxidão ligamentar progressiva
    • O doente caminha com uma marcha em circundução
  • Efeitos a longo prazo:
    • Roturas meniscais laterais
    • Subluxação tibiofemoral
    • Luxação femoropatelar
    • Frouxidão articular progressiva
    • Atrito na cartilagem articular
    • Artrose dos compartimentos laterais anteriores (patelofemorais) do joelho
    • Fraturas osteocondrais

Apresentação Clínica

História clínica

• Os pais descrevem uma aparência em “joelhos que se tocam” e marcha anormal.
• História familiar de condições hereditárias específicas:
  • Exostose múltipla
  • Osteogénese imperfeita
  • Síndrome de Marfan
• História natural do joelho valgo fisiológico:
  • Resolve aos 6 anos
  • Não cursa com restrições funcionais
  • Indolor

Exame objetivo

• Desvio angular do(s) joelho(s) no plano coronal
• As alterações podem ser simétricas ou assimétricas.
• Joelho valgo fisiológico:
  • Frouxidão ligamentar generalizada
  • ≤ 20 graus de angulação em valgo pode ser normal aos 3-4 anos de idade.
  • Deve resolver para ≤ 12 graus de angulação em valgo aos 7 anos de idade
• Avaliação da marcha: circundução típica
• É importante a avaliação do comprimento da perna
• Rastreio de outros sinais de síndromes genéticas.

Diagnóstico

O diagnóstico é sobretudo baseado no exame clínico. É fundamental diferenciar entre joelho valgo fisiológico e um processo patológico.

Avaliação diagnóstica

• O joelho valgo fisiológico é uma variante normal comum em crianças pequenas:
  • Assintomático e simétrico
  • Resolve por volta dos 6-7 anos de idade
• O joelho valgo sintomático ou unilateral deve ser encaminhado a um ortopedista.
• A avaliação laboratorial visa procurar uma síndrome ou distúrbio subjacente:
  • Função renal
  • Níveis de vitaminas/minerais
• A densitometria óssea pode ser apropriada se existir um distúrbio nutricional/má absorção/metabólico subjacente.

Imagiologia

Raio-X

• Não indicado em casos de joelho valgo fisiológico
• Indicações para radiografias:
  • Joelho valgo assimétrico
  • Joelho valgo excessivo
  • Doentes além da faixa etária típica do joelho valgo fisiológico
  • Doentes＜ 10º percentil de altura para a idade com joelho valgo
  • História de trauma envolvendo o joelho
  • Suspeita de infeção
• Radiografia anteroposterior (AP) em pé das extremidades inferiores:
  • Obtida com as rótulas voltadas para a frente
  • Permite a visualização de comprimentos e deformidades reais e aparentes dos membros
• Determinação do eixo mecânico:
  • Linha traçada do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo
  • A linha deve dividir o joelho
  • O joelho valgo cursa com desvio lateral do eixo em direção ou além da margem articular.
• A deformidade pode ser femoral, tibial ou ambas.
• Radiografia AP do punho para determinar a idade óssea e potencial de crescimento remanescente

Tratamento

A maioria dos casos de joelho valgo é fisiológico e resolve espontaneamente; assim, requerem apenas observação e uma conduta expectante.

Tratamento não cirúrgico

Vigilância:

Tratamento de 1ª linha, apropriado se:

• O doente está dentro da faixa etária para o joelho valgo fisiológico.
• O ângulo tibiofemoral é < 15 graus.
• A criança tem < 6 anos de idade.

Tratamento médico:

• Indicado em casos com condições médicas subjacentes e distúrbios metabólicos:
  • Corrigir défices nutricionais.
  • Otimizar a formação e mineralização óssea:
    • Vitamina D
    • Cálcio
    • Bisfosfonatos
• Ortóteses:
  • Não são necessárias no joelho valgo fisiológico
  • Não são eficazes no joelho valgo patológico

Tratamento cirúrgico

• Indicado no joelho valgo patológico grave
• Opções cirúrgicas:
  • Crescimento guiado com hemiepifisiodese ou tethering fisário:
    • Indicado se > 15-20 graus de valgo em crianças < 10 anos de idade
    • Reversível e minimamente invasivo
    • Implantes colocados por via extraperióstea (placas e parafusos)
    • O implante serve como uma banda de tensão para mudanças graduais de crescimento.
  • Osteotomia distal em varo do fémur:
    • Indicada em doentes que estão na maturidade esquelética ou próxima dela.
    • Risco de lesão do nervo peroneal é mitigado pela libertação do mesmo.

Complicações

• Devido à falência em reconhecer o joelho valgo patológico:
  • Progressão contínua da doença médica subjacente não reconhecida
  • Distúrbios da marcha
  • Artrite prematura
  • Dor crónica
• Complicações cirúrgicas:
  • A falha de hardware é muito menos comum com implantes mais novos.
  • Lesões fisárias por implantes: menos comuns com o método de crescimento guiado
  • Sobrecorreção ou subcorreção
  • Lesão neurovascular (lesão do nervo peroneal na osteotomia)
  • Infeção

Prognóstico

• A maioria dos casos de joelho valgo fisiológico resolve espontaneamente.
• Os resultados de casos de joelho valgo patológico, tratados através de técnicas de crescimento guiado com acompanhamento próximo, são geralmente positivos.

Relevância Clínica

• Raquitismo e osteomalácia: distúrbios com diminuição da mineralização óssea. O raquitismo afeta a cartilagem das placas de crescimento epifisárias em crianças, enquanto que a osteomalácia afeta os locais de renovação óssea em crianças e adultos. Embora a maioria dos casos de raquitismo e osteomalácia ocorram devido ao défice de vitamina D, outros distúrbios genéticos e nutricionais, bem como fármacos, podem causar estas doenças.
• Défice de vitamina D: estado de deficiência das formas de vitamina D, que altera a homeostase do cálcio, devido à deficiência de absorção na dieta e reabsorção nos rins.