Isquemia Intestinal

Descrição Geral

Definição

A isquemia intestinal corresponde à diminuição do fluxo sanguíneo para os intestinos, com consequente hipoperfusão que pode levar a enfarte intestinal. Após, aproximadamente, 3 horas de isquemia, ocorre descamação da mucosa e após, aproximadamente, 6 a 12 horas, ocorre necrose.

Formas de isquemia intestinal

• Colite isquémica (isquemia do cólon): hipoperfusão do intestino grosso
• Isquemia mesentérica aguda: interrupção aguda do fluxo sanguíneo para o intestino delgado
• Isquemia mesentérica crónica: hipoperfusão persistente ou episódica do intestino delgado

Epidemiologia

A isquemia intestinal, para todas as formas, afeta principalmente adultos com > 60 anos.

• Colite isquémica: forma de isquemia intestinal mais frequente (aproximadamente 60%–70%)
• Isquemia mesentérica aguda (IMA):
  • Para além de afetar adultos mais velhos, também pode ocorrer em pessoas mais jovens com:
    • Fibrilação auricular (FA)
    • Estados de hipercoagulabilidade
  • Taxas de mortalidade:
    • O enfarte mesentérico oclusivo tem uma taxa de mortalidade ↑↑ (aproximadamente 60%)
    • A doença não oclusiva apresenta uma taxa de mortalidade inferior
• Isquemia mesentérica crónica: ↓ incidência

Isquemia Mesentérica Aguda e Colite Isquémica

Etiologia

A isquemia intestinal aguda resulta da redução do fluxo sanguíneo, tanto no cólon como no intestino delgado. As causas são:

Obstrução do vaso devido a:

• Embolia arterial aguda (aproximadamente 50%):
  • Fibrilhação auricular
  • Doença cardíaca valvular (por exemplo, endocardite infecciosa)
  • Embolia de colesterol por rotura de placas arteriais
  • Embolia de ar (pode ocorrer na neurocirurgia)
• Trombose arterial (15%–25%):
  • Aterosclerose
  • Arterite
  • Aneurisma ou dissecção da aorta
• Trombose venosa nos vasos mesentéricos (aproximadamente 5% e raramente envolve o cólon). Os fatores de risco incluem:
  • Neoplasias malignas
  • Estados de hipercoagulabilidade/trombofilias
  • Infeções/inflamação
  • Tratamento com estrogénios (por exemplo, pílulas anticoncecionais orais)
• Compressão vascular por tumores ou aderências

A isquemia mesentérica não oclusiva (20%–30%) pode ocorrer devido a:

• Hipotensão/choque
• Hipovolemia por perda sanguínea aguda
• Trauma abdominal com laceração vascular
• Sépsis
• Vasoconstrição excessiva, que pode ser causada por:
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Vasculite
  • Fármacos vasopressores
  • Abuso de cocaína

Fisiopatologia

• Mecanismos:
  • Hipoperfusão → hipóxia intestinal → lesão/inflamação da parede intestinal
  • Pode progredir para enfarte e necrose dentro de 6 a 12 horas
  • A obstrução venosa pode levar a volvo (torção do intestino) ou encarceramento, que resultam em hipoperfusão.
• Locais frequentemente envolvidos na IMA:
  • Artéria mesentérica superior (AMS)
    • 90% dos casos
    • Irrigação: duodeno distal, jejuno, íleo e cólon até à flexura esplênica
  • Veia mesentérica superior: drena o sangue do intestino delgado
  • Artéria mesentérica inferior (AMI) (raro)
  • Artéria celíaca (raro)
• Locais envolvidos na colite isquémica: tende a ocorrer em áreas de interface da irrigação que apresentam circulação colateral limitada
  • A flexura esplênica localiza-se entre as regiões irrigadas pelos seguintes vasos:
    • AMS
    • AMI
  • A junção retossigmóide localiza-se entre as regiões irrigadas pelos seguintes vasos:
    • AMI
    • Artéria retal superior

Apresentação clínica

• Dor abdominal:
  • IMA:
    • Achado clássico: início súbito de dor abdominal desproporcional aos achados ao exame físico (ou seja, na fase inicial da apresentação têm dor intensa, sem sinais de irritação peritoneal).
    • Dor abdominal difusa
    • A dor abdominal focal aumenta em intensidade caso nenhum tratamento seja iniciado (devido à inflamação/enfarte local).
  • Colite isquémica:
    • Início rápido de dor abdominal ligeira no local sobre o qual se localiza a porção do intestino comprometido
    • Mais frequente à esquerda
• Outros achados comuns:
  • Náusea ou vómitos
  • Diarreia, que pode ser sanguinolenta em estadios avançados, sugerindo enfarte
  • Distensão abdominal
  • Ruídos hidroaéros diminuidos ou ausentes
• Se presença de necrose e/ou perfuração:
  • Sinais de irritação peritoneal: abdómen em tábua com defesa e dor à descompressão
  • Choque séptico: febre, hipotensão, sinais de lesão órgão-alvo
• Trombose venosa: o início dos sintomas ocorre mais gradualmente

Diagnóstico

Os doentes com exame físico sugestivo de enfarte intestinal devem ser observados, com emergência, por cirurgia. Caso o doente esteja suficientemente estável, deve ser realizado um exame de imagem.

• Angiografia por TC (1.ª linha): deteta a interrupção do fluxo sanguíneo e estenoses vasculares; podem ser visualizados os seguintes achados:
  • Ausência de realce da parede intestinal
  • Pneumatose intestinal: ar na parede intestinal
  • Gás na veia porta
  • Distensão das ansas intestinais
  • Espessamento da parede intestinal
  • Níveis hidroaéreos
  • Sinal do duplo halo (também conhecido como o sinal do alvo): realce anormal da parede intestinal (observado na colite isquémica)
• Angiografia por RM:
  • Achados semelhantes aos observados na angiografia por TC
  • Vantagens: Mais sensível e específica do que a TC
  • Desvantagens: Menos prática, devido ao custo e duração na obtenção das imagens
• Caso o diagnóstico não esteja esclarecido, pode ser realizada uma angiografia mesentérica:
  • Vantagens: permite o tratamento e diagnóstico concomitante; considerado o método tradicional “gold standard”
  • Desvantagens: invasivo, requer contraste intravenoso e nem sempre está disponível
• Os achados laboratoriais podem incluir:
  • ↑ Lactatos
  • Acidose metabólica
  • ↑ Níveis de amilase e fosfato
  • Hemograma: leucocitose, possível anemia (sobretudo na colite isquémica)
• ECG: para investigar a existência de arritmias (por exemplo, fibrilação auricular), que podem ter estado na origem de um evento embólico
• Colonoscopia:
  • Pode ser útil no diagnóstico de colite isquémica
  • Achados possíveis:
    • Palidez ou cianose da mucosa
    • Petéquias, hemorragia

Tratamento

• Objetivos:
  • Restabelecer o fluxo sanguíneo
  • Reduzir o vasoespasmo
  • Reduzir a propagação do coágulo
• Reanimação e estabilização:
  • Oxigenoterapia: entubar, se necessário
  • Fluidos IV
  • Transfusão de componentes sanguíneos, conforme necessário
  • Se possível, devem ser evitados os agentes vasoconstritores.
  • Sonda nasogástrica e repouso intestinal
  • Controlo da dor
• Antibióticos IV de largo espectro:
  • Ceftriaxone
  • Ciprofloxacina em combinação com o metronidazol
• Anticoagulação:
  • Pode ser utilizada se existir um coágulo e na ausência de hemorragia ativa
  • Normalmente, realizada com infusão de heparina
• Cirurgia/procedimentos:
  • Revascularização cirúrgica: embolectomia, bypass vascular, angioplastia e/ou colocação de stent
  • Resseção do intestino com necrose e/ou perfurado
  • Angiografia mesentérica, que pode incluir infusões de:
    • Vasodilatadores (por exemplo, papaverina) para aliviar a oclusão e o vasoespasmo
    • Fibrinolíticos para dissolver os coágulos
• Medidas preventivas de longo prazo utilizadas para minimizar a formação de coágulos no futuro:
  • Anticoagulação em doentes com fibrilação auricular
  • Cessação tabágica
  • Otimizar o tratamento de patologias que aumentam o risco cardiovascular (por exemplo, hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus).
  • Investigação de trombofilias em doentes com trombose e tratamento adequado com base nos achados (normalmente, anticoagulação a longo prazo)

Complicações

• Lesão de reperfusão:
  • Pode ocorrer posteriormente a um período de isquemia, após o restabelecimento do fluxo sanguíneo
  • Mecanismo complexo que envolve a libertação de produtos tóxicos resultantes da lesão isquémica e a ativação dos neutrófilos
  • Pode levar à falência multiorgânica.
• Perfuração:
  • As áreas do intestino com necrose podem perfurar, libertando o seu conteúdo para a cavidade abdominal.
  • Alta taxa de mortalidade

Isquemia Mesentérica Crónica

Etiologia

A isquemia mesentérica crónica resulta de doença vascular crónica, que pode ser causada por:

• Aterosclerose
• Hipertensão arterial
• Tabagismo
• ↑ LDL
• Diabetes mellitus

Fisiopatologia

• Aterosclerose progressiva de ≥ 2 artérias principais → o fluxo sanguíneo não é suficiente para suprir as necessidades metabólicas do intestino (especialmente após uma refeição)
  • Leva à dor pós-prandial
  • As artérias principais envolvidas são, a AMS, AMI e a artéria celíaca
  • Quando ocorre apenas o compromisso de uma artéria principal, podem ser estabelecidas comunicações colaterais entre as artérias para compensar a ↓ do fluxo.
• Para além da estenose, a formação súbita de um trombo pode levar à isquemia mesentérica aguda sobre a isquemia crónica.

Apresentação clínica

• Dor em cólica, pós-prandial e epigástrica: começa na 1.ª hora após a ingestão alimentar e resolve nas 2 horas seguintes
• Aversão alimentar e perda ponderal
• Outros sintomas podem ser, náuseas, saciedade precoce e diarreia.
• O exame físico pode revelar a presença de sopro abdominal.
• O doente pode ser assintomático, devido ao suprimento sanguíneo colateral

Diagnóstico

• A suspeita clínica é baseada na história e exame físico
• A angiografia por TC (gold standard) ou a ecografia com Doppler são utilizadas para identificar doença vascular aterosclerótica e excluir outras patologias abdominais.

Tratamento

• Redução do risco:
  • Cessação tabágica
  • Hábitos de vida saudáveis
  • Tratar as patologias crónicas (por exemplo, hipertensão, dislipidemia, diabetes)
• Suporte nutricional
• Revascularização cirúrgica:
  • Técnicas endovasculares (por exemplo, angioplastia ou colocação de stent): 1.ª linha para doentes sintomáticos
  • Cirurgia aberta (por exemplo, bypass vascular ou endarterectomia)
• Considerar tratamento anticoagulante.

Diagnóstico Diferencial

Dado que a isquemia intestinal apresenta-se, normalmente, com dor abdominal, o diagnóstico diferencial inclui:

• Apendicite: inflamação aguda do apêndice. Os sintomas são, dor periumbilical que migra para o QID, febre, anorexia, náuseas e vómitos, e também, frequentemente, obstipação. O diagnóstico é clínico, embora a tomografia computadorizada possa ser utilizada caso existam dúvidas. O tratamento padrão é a apendicectomia, embora o uso de antibióticos possa ser importante em determinados casos.
• Obstrução intestinal: interrupção da passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado. Tipicamente, a obstrução intestinal manifesta-se por náuseas, vómitos, dor abdominal, distensão e obstipação intestinal. O diagnóstico é estabelecido por exames de imagem. A maioria dos casos irá resolver com tratamento de suporte (repouso intestinal, hidratação intravenosa e descompressão nasogástrica). No entanto, para os casos persistentes ou complicados é necessária realizar cirurgia.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos (protrusões da parede intestinal, frequentemente no cólon). Habitualmente, a diverticulite manifesta-se com dor abdominal inferior e alterações dos hábitos intestinais. Esta patologia pode complicar, ainda mais, com formação de abcesso, perfuração, fístula e obstrução intestinal. O tratamento consiste no uso de antibióticos, ressuscitação volêmica e repouso intestinal. Na presença de complicações é necessário realizar cirurgia.
• Pancreatite aguda: doença inflamatória do pâncreas causada, habitualmente, por cálculos biliares e/ou uso excessivo de álcool. Normalmente, os doentes apresentam dor epigástrica com irradiação dorsal. O diagnóstico é feito pelos níveis da lipase sérica 3 vezes superiores ao limite superior do normal ou pela presença de achados radiográficos característicos. O tratamento consiste na hidratação intravenosa agressiva, analgesia, suporte nutricional e tratamento da causa subjacente.
• Pancreatite crónica: inflamação persistente, fibrose e dano celular irreversível no pâncreas. As etiologias mais frequentes da pancreatite crónica são o abuso de álcool e a obstrução do ducto pancreático. Os doentes apresentam dor abdominal epigástrica recorrente, náuseas e manifestações compatíveis com síndrome de má absorção. Os achados observados na TC incluem atrofia pancreática, ductos pancreáticos dilatados e calcificações pancreáticas. O tratamento consiste na cessação do consumo de álcool, alterações dietéticas, controlo da dor e tratamento da insuficiência pancreática.
• Colecistite: inflamação da vesícula biliar, normalmente causada pela obstrução do ducto cístico (colecistite aguda). Habitualmente, a colecistite aguda apresenta-se com dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose. O diagnóstico é feito clinicamente e confirmado com ecografia. O tratamento definitivo é a colecistectomia.
• Síndrome Coronária Aguda (SCA): formação de coágulos que causam obstrução do fluxo sanguíneo para as artérias coronárias. Os sintomas incluem aperto torácico e falta de ar. O tratamento consiste no uso de fármacos, como anticoagulantes, fribinolíticos e/ou betabloqueadores. Dependendo da gravidade, pode ser necessário realizar cateterismo cardíaco e angioplastia com balão.
• Dissecção aórtica: também se pode manifestar com dor epigástrica intensa de início súbito. A dor associada à dissecção da aorta é tipicamente uma dor torácica dilacerante com irradiação dorsal. Outras características, como pressão arterial assimétrica e frequência cardíaca superior à frequência de pulso (déficit de pulso) num 1 braço, podem ajudar a diferenciar a dissecção aórtica da isquemia mesentérica aguda, embora também seja possível que uma dissecção aórtica cause uma isquemia mesentérica não oclusiva.
• Gravidez ectópica: implantação do óvulo fertilizado fora da cavidade uterina, habitualmente nas trompas de Falópio. O crescimento fetal pode causar dor abdominal e/ou hemorragia vaginal. A gravidez ectópica pode ser diagnosticada por ecografia e doseamento laboratorial dos níveis quantitativos de hCG ao longo do tempo. O tratamento das gravidezes ectópicas sem rotura pode ser expectante, médico ou cirúrgico. As gravidezes ectópicas rotas são emergências cirúrgicas.