Isquemia Aguda de Membro

Descrição Geral

Definição

A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular causada por uma rápida diminuição da perfusão do membro.

Epidemiologia

• Incidência: 1,5 casos por 10.000 pessoas por ano
• Frequência: homens = mulheres
• Mais frequente em idosos
• O membro inferior é afetado em 80% dos casos.

Etiologia

• Oclusão arterial (mais comum):
  • Trombose:
    • Trombose de artéria aterosclerótica
    • Trombose de enxerto de bypass
    • Trombose de aneurisma da artéria poplítea
    • Doença cística adventicial da artéria poplítea
    • Estados de hipercoagulabilidade (e.g., síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos, trombocitopenia induzida por heparina)
  • Embolia:
    • Tromboembolismo (devido a arritmias e/ou sequelas de EAM)
    • Ateroembolismo (êmbolos de colesterol)
    • Êmbolos paradoxais
    • Êmbolos sépticos
  • Dissecção arterial
  • Trauma:
    • Lesão iatrogénica
    • Lesões das extremidades inferiores (e.g., luxações posteriores do joelho)
• Oclusão venosa: flegmasia cerulea dolens (oclusão quase total do sistema venoso profundo, resultando em gangrena venosa)
• Outras causas:
  • Ergotismo
  • Fármacos vasopressores
  • Doença arterial associada ao VIH
  • Vasculite
  • Síndrome compartimental
  • Estados de baixo fluxo:
    • Insuficiência cardíaca
    • Hipovolemia
    • Hipotensão arterial

Fisiopatologia

• Localizações comuns de oclusão de vaso:
  • Trombos:
    • Artéria femoral
    • Artéria poplítea
  • Êmbolos:
    • Bifurcação aórtica
    • Bifurcação ilíaca
    • Bifurcação femoral
    • Bifurcação poplítea
• Fatores de risco:
  • Tabagismo
  • Diabetes mellitus
  • Obesidade
  • Hipertensão arterial
  • Hipercolesterolemia
  • Estilo de vida sedentário
  • História familiar de doença vascular
• Patogénese da isquemia aguda de membro:
  • O evento inicial de perfusão reduzida resulta na transição de metabolismo aeróbico para anaeróbico.
  • Produção de lactato e acidose
  • Depleção das reservas de ATP
  • Disfunção da bomba Na⁺/K⁺ -ATPase e da bomba de sódio/cálcio
  • Extravasamento de cálcio para os miócitos
  • Disfunção da actina, da miosina e das proteases
  • Desenvolvimento de necrose muscular

Apresentação Clínica

• A embolia arterial oclusiva apresenta-se com uma dor intensa de início súbito.
• A trombose venosa é mais indolente.
• Os 6 Ps da oclusão aguda de vaso periférico:
  • Pain (dor):
    • De início súbito e constante
    • Agrava com o movimento passivo
  • Pallor (palidez):
    • Presente em estadios iniciais da doença
    • Posteriormente progride para cianose
  • Poikilothermia ((poiquilotermia) frio ao toque):
  • Paralysis (paralisia)
  • Paresthesia (parestesia)
  • Pulselessness (ausência de pulsos)

Diagnóstico

A isquemia aguda de membro é diagnosticada com base na história clínica, apresentação clínica, exame objetivo e imagiologia vascular.

História

• Sintomas relacionados com a dor:
  • Início
  • Localização
  • Intensidade
  • Presença de alterações motoras e sensitivas
• Antecedentes médicos:
  • Intervenções recentes
  • Traumatismo
  • História pessoal ou familiar de doença cardiovascular
  • Medicação habitual
• Fatores de risco

Exame objetivo

Avaliação dos 6 Ps:

• P ain (dor)
• Pallor (palidez)
• Poikilothermia (poiquilotermia)
• Paralysis (paralisia)
• Paresthesia (parestesia)
• Pulselessness (ausência de pulsos):
  • Palpação de pulsos das artérias poplítea, femoral, dorsal do pé e tibial posterior
  • Índice tornozelo-braço bilateralmente

Exames complementares de diagnóstico

• A categoria de isquemia é determinada com base nos sinais clínicos e nos resultados do eco-Doppler:
  • Membro viável:
    • Ausência de dor em repouso, perda sensitiva e/ou fraqueza muscular
    • Fluxo arterial e venoso presentes.
  • Membro ameaçado:
    • Perda sensitiva mínima
    • Fraqueza muscular ligeira a moderada
    • Sinais de eco-Doppler arterial ausentes
    • Requer intervenção urgente
  • Dano isquémico irreversível:
    • Perda sensitiva, paralisia e/ou lesão de nervo permanente
    • Sinais de eco-Doppler arterial e venoso ausentes
    • A revascularização pode dar origem a rabdomiólise e a lesão renal aguda
• Imagiologia vascular:
  • O eco-Doppler evidencia a ausência de fluxo sanguíneo distal ao local de oclusão.
  • Exames imagiológicos confirmatórios:
    • Angiografia de subtração digital, angio-TC ou angio-RM
    • Devem ser realizados perante isquemia de membro viável ou marginalmente ameaçado
    • A angio-TC deve ser pedida com prudência, pelo uso de contraste iodado.
• Exames complementares:
  • ECG
  • Ecocardiograma
  • Hemograma
  • Avaliação bioquímica
  • Estudos de coagulação
  • Creatina quinase (CK)

Tratamento

A abordagem terapêutica depende da gravidade ou categoria da lesão isquémica :

• O tratamento é iniciado com infusão de heparina endovenosa.
• Isquemia irreversível: amputação
• Isquemia de membro ameaçado:
  • Revascularização por cateter:
    • Trombólise dirigida por cateter
    • Trombectomia mecânica percutânea
    • Trombectomia por aspiração percutânea
  • Cirurgia:
    • Tromboembolectomia aberta
    • Cirurgia de bypass
  • Intervenção deve ser realizada dentro de 6 horas
• Membro viável:
  • Angio-TC/angio-RM para identificar o local de oclusão
  • Revascularização: abordagem endovascular ou cirúrgica
  • Intervenção deve ser realizada dentro de 6–24 horas

Complicações:

• Lesão de reperfusão:
  • Produção de espécies de oxigénio altamente reativas, resultando em lesão tecidual
  • Acidose e hipercaliemia decorrentes do extravazamento de iões das células lesadas
  • Rabdomiólise
  • Arritmia cardíaca
  • Necrose tubular aguda
• Síndrome compartimental:
  • O aumento da permeabilidade capilar leva ao edema e ao aumento da pressão intracompartimental (PIC), resultando num colapso circulatório.
  • Requer fasciotomia
• Síndrome da dor crónica:
  • A isquemia prolongada causa lesão nervosa permanente, resultando em dor crónica.
  • Também conhecida como neuropatia isquémica

Diagnóstico Diferencial

• Isquemia crónica crítica de membro: condição definida como > 2 semanas de dor isquémica crónica numa extremidade em repouso, associada a tensão arterial medida no tornozelo < 50 mmHg ou no dedo do pé 30 < mmHg. Os doentes podem apresentar claudicação, dor em repouso, hiperestesia, rubor gravidade-dependente e palidez durante a elevação dos membros. A isquemia crónica de membro não tratada pode progredir para gangrena. O diagnóstico é feito com base na história, exame objetivo e achados da imagiologia vascular. O tratamento é com revascularização.
• Flegmasia: complicação rara de trombose venosa profunda (TVP) caracterizada pelo aumento da pressão venosa, culminando numa perfusão tecidual diminuída. Os doentes apresentam edema das extremidades, cianose e dor intensa. Esta condição pode progredir para gangrena. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e nos achados do eco-Doppler, que mostram um trombo significativamente extenso no sistema venoso profundo. O tratamento é variável e inclui tratamento conservador, abordagem endovascular ou cirurgia.
• Síndrome compartimental: condição de emergência causada pelo aumento da pressão intracompartimental (PIC) > 30 mmHg no interior de um espaço fascial fechado, causando uma redução da perfusão tecidual. Os doentes apresentam parestesia, palidez, ausência de pulsos palpáveis e dor intensa que agrava com o alongamento passivo. O diagnóstico é feito com base nos achados clínicos. A medição da PIC não é necessária. Devem ser realizadas radiografias se houver suspeita de fratura. O tratamento compreende a realização imediata de fasciotomia cirúrgica.