Intoxicação por Metais (Chumbo, Arsénio, Ferro)

Intoxicação por Chumbo

Etiologia

A intoxicação por chumbo, também conhecida como plumbismo, pode resultar da inalação ou ingestão de chumbo através de:

• Tinta de chumbo
• Alimentos e bebidas em latas soldadas com chumbo
• Água da torneira contaminada
• Balas de chumbo
• Exposição ocupacional (por exemplo, baterias, munição, construção, renovações, destilação de álcool com solda de chumbo)

Fisiopatologia

• Efeitos hematológicos:
  • Contribui para a fragilidade da membrana dos GVs → hemólise
  • Inibe a ferroquelatase e a ácido aminolevulínico desidratase (enzimas da via de síntese do heme) → ↓ síntese de hemoglobina
  • Inibe a degradação do RNA ribossómico → GVs retêm agregados de rRNA → pontilhado basofílico
• Efeitos neurológicos:
  • O chumbo desloca os iões de cálcio → ↑ permeabilidade da barreira hematoencefálica → permite a passagem do chumbo e contribui para o edema cerebral
  • Acumula-se nas células astrogliais e impede a formação da bainha de mielina → desmielinização

Apresentação clínica

Crianças:

• Diminuição do apetite
• Náuseas e vómitos
• Linhas de chumbo no bordo gengival (linhas de Burton)
• Cefaleias
• Encefalopatia
  • Sonolência
  • Coma
  • Convulsões
• Atraso do desenvolvimento
• Alterações comportamentais

Adultos:

• Sintomas inespecíficos:
  • Fadiga
  • Insónias
  • Artralgias e mialgias
• Sintomas gastrointestinais:
  • Dor abdominal
  • Obstipação
  • Anorexia
• Manifestações neurológicas:
  • Cefaleia
  • Perda da memória a curto prazo
  • Défices cognitivos
  • Neuropatia periférica (por exemplo, queda do punho, queda do pé, neuropatias sensoriais)
• A exposição crónica leva a:
  • Nefropatia
  • Hipertensão arterial
  • ↑ Risco de mortalidade cardiovascular

Diagnóstico

• Nas crianças, podem surgir linhas metafisárias densas no raio-x (concentrados de chumbo nas metáfises dos ossos em crescimento):
  • Fémur distal
  • Extremidades da tíbia
  • Rádio distal
• Teste de rastreio inicial: medição do elétrodo capilar (picada no dedo)
• Teste de confirmação: medição do elétrodo venoso
• Outras alterações:
  • Anemia normocítica ou microcítica
  • Pontilhado basofílico eritrocitário no esfregaço periférico
  • ↑ Nível sérico de protoporfirina de zinco

Tratamento

• Remover as fontes de exposição ao chumbo.
• Intervenções nutricionais
• Educação familiar relativamente ao chumbo.
• Numa criança com ingestão aguda de chumbo, considerar sonda orogástrica ou nasogástrica com irrigação intestinal (polietilenoglicol).
• Tratamento de quelação:
  • Indicado para:
    • Crianças assintomáticas com nível sérico de chumbo ≥ 45 μg/dL
    • Adultos assintomáticos com nível sérico de chumbo ≥ 80 μg/dL
    • Pacientes sintomáticos
  • Opções:
    • 1ª linha: dimercaprol
    • Edetato dissódico de cálcio

Intoxicação por Arsénio

Etiologia

• Herbicidas (trabalhadores das vinhas)
• Inseticidas
• Fundição de metais
• Água contaminada (muitas vezes de poços)
• Madeira tratada com pressão

Fisiopatologia

• O arsénio leva a que a glicólise não produza ATP.
• O arsénio inibe o ácido lipóico (parte do complexo piruvato desidrogenase).
• Liga-se a grupos sulfidrila
• Interrompe a respiração celular e a neoglicogénese

Apresentação clínica

Aguda:

• Gerais:
  • Hálito a alho
  • Desidratação
• Gastrointestinais:
  • Vómitos
  • Dor abdominal
  • Diarreia aquosa
• Cardiopulmonares:
  • Hipotensão
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Arritmia cardíaca
  • Choque
  • SDRA
• Encefalopatia aguda:
  • Delirio
  • Coma
  • Convulsões
• Renais:
  • Proteinúria
  • Lesão renal aguda

Crónica:

• Manifestações cutâneas:
  • Linhas de Mees nas unhas (faixas brancas transversais)
  • Pigmentação (hipo ou hiper)
  • Hiperqueratose
  • Carcinoma da pele (carcinoma de células escamosas)
• Neuropatia em meia-luva:
  • Queimadura
  • Hipersensibilidade dolorosa
  • Fraqueza distal
  • Hiporreflexia
• Carcinoma hepático (angiossarcoma)
• Cancro do pulmão
• Pancitopenia

Diagnóstico

• Suspeita clínica através da história e exame físico
• Pode apresentar anemia hemolítica.
• Nível de arsénio urinário.
• Concentração plasmática de arsénio (útil, mas raramente disponível até que a decisão de tratar seja tomada)

Tratamento

• Descontaminação da pele e do trato GI
• Tratamento de suporte
• Tratamento de quelação apenas nos pacientes sintomáticos:
  • Dimercaprol (1ª linha)
  • Succímero (ácido dimercaptosuccínico (DMSA))
  • Unitiol (ácido 2,3-dimercapto-1-propanossulfónico (DMPS))
• Hemodiálise nos casos graves

Diagnóstico Diferencial

• Anemia sideroblástica: anemia microcítica na qual a medula óssea produz sideroblastos (hemácias em forma de anel) em vez de hemácias normais arredondadas devido à incapacidade de colocar adequadamente o ferro na hemoglobina. A intoxicação por chumbo inibe a conversão das protoporfirinas necessárias para a síntese do heme, resultando em anemia sideroblástica.
• Esofagite: inflamação ou irritação esofágica. Os principais tipos de esofagite são: induzida por fármacos, infecciosa, eosinofílica, corrosiva e por refluxo ácido. Os doentes apresentam-se tipicamente com odinofagia, disfagia e dor torácica retroesternal. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia. O tratamento depende da etiologia, mas inclui fármacos e possível cirurgia.
• Herbicidas: substâncias utilizadas no controlo do crescimento de plantas indesejadas e na construção civil. Diferentes tipos de herbicidas levam a diferentes manifestações clínicas. O tratamento precoce é importante para evitar novas intoxicações.
  Pesticidas: substâncias químicas utilizadas no controlo de pragas, incluindo ervas daninhas. Tipos importantes incluem organoclorados (diclorodifeniltricloroetano (DDT)) e organofosforados (malatião e paratião). Diferentes tipos de pesticidas levam a diferentes manifestações clínicas. O tratamento precoce é importante para evitar novas intoxicações.