Intoxicação por Inseticida

Definição

Os inseticidas são substâncias utilizadas para erradicar insetos ou para os impedir de comportamentos destrutivos.

• Os inseticidas são classificados como pesticidas, definidos pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) como qualquer substância destinada a prevenir, destruir ou repelir qualquer praga.
• O termo “pesticidas” também se aplica a fungicidas, rodenticidas, bactericidas e herbicidas.
• Os inseticidas atuam através da interferência nos mecanismos biológicos dos insetos.
• Muitos organismos partilham mecanismos biológicos semelhantes, portanto, os efeitos dos pesticidas geralmente são inespecíficos para o tipo de organismo.

Diclorodifeniltricloroetano (DDT)

Etiologia

Diclorodifeniltricloroetano:

• Conhecido como DDT
• Organoclorado cristalino, incolor e insípido
• Utilizações:
  • Tratar a propagação dos insetos da malária, febre amarela e doenças vetoriais de insetos
  • Controlar os insetos na produção agrícola e pecuária, e edifícios
• 1.º dos inseticidas sintéticos modernos que surgiu na década de 1940, mas a sua utilização foi interrompida pela EPA em 1972 devido aos efeitos adversos na vida selvagem e no meio ambiente
• Ainda é utilizado nos locais onde a malária continua a assumir-se como um grande problema de saúde com alta mortalidade
• Produto químico altamente persistente:
  • Tempo semi-vida no solo: 2 – 15 anos
  • Tempo semi-vida humano: 3 – 6 anos

Patogénese

• Exposição ao DDT:
  • A exposição nos seres humanos ocorre geralmente através da ingestão de carne, peixe e produtos lácteos.
  • Também pode ser absorvido através do contacto direto e inalação
• O DDT é convertido em metabolitos, incluindo diclorodifenildicloroetano (DDE) → DDT e DDE são armazenados nos tecidos adiposos
• Efeitos:
  • A associação entre o DDT e o desenvolvimento de tumores já foi observada em animais de laboratório, contudo não existem evidências claras de que provoque cancro nos humanos.
  • O stresse oxidativo pode ser um fator-chave na hepatocarcinogénese.
  • Produz neurotoxicidade ao atrasar o encerramento do canal de Na ⁺
• É considerado um desregulador endócrino químico (DEQ), capaz de provocar toxicidade reprodutiva por afeção da atividade estrogénica

Apresentação clínica

• Neurotoxicidade:
  • Parestesias peribucais
  • Tonturas
  • Confusão
  • Descoordenação/ataxia
  • Tremores
  • Convulsões
• Náuseas/vómitos
• Letargia
• Pode estar relacionado com hepatotoxicidade e carcinogenicidade (crónica)

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico é clínico e baseia-se principalmente na história de exposição e nos sintomas.
• Pode efetuar-se medição dos níveis no sangue, urina, sémen, gordura e leite materno.
• Tratamento:
  • Descontaminação
  • Tratamento de suporte, observação e tratamento/alívio sintomático são os pilares terapêuticos.
  • Sem antídoto

Toxicidade dos Organofosforados

Etiologia

Organofosforados:

• Inibidores irreversíveis da colinesterase
• Exemplos de produtos químicos organofosforados (OF):
  • Inseticidas: malatião, paration, diazinon, fention, diclorvos, clorpirifós, etion
  • Herbicidas: tribufos (DEF), merphos
  • Gases nervosos: soman, sarin, tabun, VX
  • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
  • Anti-helmínticos: triclorfon
  • Produto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresil

Fisiopatologia

• Inibe a enzima colinesterase na fenda sináptica
• Fosforilação irreversível da acetilcolinesterase (AChE) pela inibição da enzima AChE, que se encontra nos:
  • Gânglios parassimpáticos e simpáticos
  • Junções terminais muscarínicas parassimpáticas
  • Fibras simpáticas localizadas nas glândulas sudoríparas
  • Receptores nicotínicos na junção neuromuscular esquelética
• A persistência de níveis ↑ de acetilcolina devido à inibição da AChE leva a um ↑ da sinalização do neurotransmissor.

Apresentação clínica

• Apresenta-se como uma toxina colinérgica
• Pupilas puntiformes
• Sudorese, salivação
• Broncoconstrição
• Vómitos
• Diarreia
• Estimulação seguida de depressão do SNC
• Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
• Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico

• O diagnóstico é sobretudo clínico tendo em conta a história clínica e o exame objetivo.
• Alguns agentes organofosforados têm um odor a petróleo ou alho.
• A confirmação pode ser feita através da medição da atividade da colinesterase:
  • Pode utilizar-se a RBC AChE e os níveis plasmáticos de colinesterase (PChE) ou de butirilcolinesterase (BuChE).
  • A RBC AChE correlaciona-se com o grau de toxicidade.

Tratamento

• Avaliação das via aérea, respiração e circulação (ABC)
• Descontaminação:
  • Remoção de roupas, irrigação ou lavagem de áreas expostas
  • Carvão ativado (se ingestão há menos de 1h)
  • EPI: Utilizar luvas e aventais de neoprene, visto que os hidrocarbonetos podem penetrar nas substâncias não polares, como o látex e vinil.
  • Máscaras de cartucho de carvão para proteção respiratória
  • Irrigue os olhos dos pacientes que sofreram exposição ocular.
• Cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação:
    • Evitar a succinilcolina visto que é metabolizada pela AChE.
    • Pode ser necessária nos casos de dificuldade respiratória devido a laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões
• Convulsões: Administrar benzodiazepinas.
• Terapêutica com antídoto:
  • Atropina:
    • Liga-se aos recetores muscarínicos, bloqueando-os temporariamente e diminuindo o(s) efeito(s) colinérgico(s)
    • Dose titulada para depuração de secreções respiratórias e cessação da broncoconstrição
  • Pralidoxima (2-PAM):
    • Eficaz nos efeitos muscarínicos e nicotínicos
    • Reativa a AChE, mas tem um efeito inibidor transitório sobre a enzima, portanto, deve ser administrada em conjunto com a atropina

Mnemónicas

SLUDGE BBB (efeitos muscarínicos):

• Salivação
• Lacrimejo (o choro é uma característica chave)
• Urina
• Dejeção (diarreia)
• GI cólicas (angústia)
• Emese
• Broncoespasmo
• Broncorreia
• Bradicardia

DUMBELS (efeitos muscarínicos):

• Dejeção
• Urina
• Miose
• Broncorreia/broncoespasmo/bradicardia
• Emese
• Lacrimejo
• Salivação

Toxicidade do Carbamato

Etiologia

Carbamatos:

• Derivados do ácido carbónico
• Estruturalmente e mecanicamente semelhante aos organofosforados (que são derivados do ácido fosfórico)
• Inclui compostos como carbaril, metomil e carbofurano
• O carbaryl é o segundo inseticida mais frequente nas águas superficiais nos Estados Unidos:
  • Baixa toxicidade nos mamíferos
  • Tempo semi-vida curto no ambiente
  • Eficaz contra 160 insetos nocivos

Fisiopatologia

• Exposições tóxicas: dérmica, inalatória e GI
• Embora os carbamatos tenham um mecanismo de ação semelhante ao dos organofosforados, ligam-se à AChE de forma reversível.
• Apresentação toxicológica semelhante às intoxicações por OP, mas frequentemente com duração < 24 horas
• Mecanismo:
  • Inibe a enzima AChE por carbamilação da AChE nas sinapses neuronais e junções neuromusculares → sobrestimulação do sistema nervoso
  • As ligações de carbamato são hidrolisadas em 24 – 48 horas → a AChE é degradada em ácido acético + colina → cessação da sinalização do neurotransmissor

Apresentação clínica

• Apresenta-se como uma toxina colinérgica (mnemónicas semelhantes aos OP)
• Pupilas puntiformes
• Sudorese, salivação
• Broncoconstrição
• Vómitos
• Diarreia
• Estimulação seguida de depressão do SNC
• Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
• Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico e gerenciamento

• O diagnóstico é clínico e baseia-se na história de exposição e nos sintomas.
• Podem ser realizados exames laboratoriais, que não devem atrasar os tratamentos potencialmente life-saving.
• A confirmação pode ser feita através da medição da atividade da colinesterase:
  • Níveis de BuChE e RBC AChE
  • A RBC AChE retorna rapidamente ao normal nos casos de intoxicação por carbamato.
• Tratamento:
  • Os pacientes que permanecem assintomáticos 12 horas após a exposição podem ter alta.
  • Todos os pacientes sintomáticos devem ser internados durante 48 horas num ambiente com vigilância apertada.
  • Descontaminação (semelhante ao tratamento da intoxicação por OP)
  • A atropina e as benzodiazepinas são tratamentos médicos primordiais.
  • A intubação pode ser necessária nos casos de dificuldade respiratória por laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões.
  • A pralidoxima pode ser utilizada na intoxicação por carbamato, mas não na intoxicação por carbaril (associada a mau outcome).

Relevância Clínica

• Ingestão cáustica: As substâncias ácidas ou alcalinas provocam lesões teciduais graves nos casos de ingestão. A ingestão de substâncias alcalinas habitualmente causa lesão esofágica. Os ácidos provocam lesões gástricas mais graves. A ingestão cáustica, em grandes quantidades e altas concentrações, também leva a lesões graves, como choque, rigidez abdominal, dificuldade respiratória e/ou alteração do estado mental. O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais, exames de imagem abdominal e torácico, e endoscopia. O tratamento envolve estabilização do paciente, descontaminação e tratamento de suporte. As lesões graves podem exigir cirurgia.
• Herbicidas: substâncias químicas utilizadas para matar ou controlar o crescimento de plantas indesejadas. Existem herbicidas que podem afetar o ser humano, nomeadamente paraquat, agente laranja, glifosato e organofosforados. Os diferentes tipos de herbicidas levam a diferentes manifestações clínicas e apresentam vários níveis de toxicidade. A exposição pode ser dérmica, por inalação ou ingestão. O tratamento consiste na estabilização do paciente e na descontaminação. A toxicidade dos organofosforados tem um antídoto. O tratamento gira em torno de cuidados de suporte dependentes do sistema orgânico envolvido.
• Toxidrome: grupo de sinais e sintomas clínicos associados à ingestão ou exposição tóxica. Existem 5 toxidromes tradicionais: anticolinérgicos, colinérgicos, opióides, simpaticomiméticos e sedativo-hipnóticos. As toxicidades geralmente surgem após a ingestão em quantidades de overdose, resultando na acumulação de fármacos em níveis séricos elevados, reações medicamentosas adversas ou interações entre ≥ 2 medicamentos. O diagnóstico é feito através das alterações clínicas tendo por base os fármacos, a história de exposição e o exame físico.