Intoxicação por Herbicidas

Descrição Geral

Os herbicidas são substâncias usadas para matar ou controlar o crescimento de plantas indesejadas.

• Os herbicidas são classificados como pesticidas, definidos pela U.S. Environmental Protection Agency (EPA), tal como qualquer substância destinada a prevenir, destruir ou repelir qualquer praga.
• O termo “pesticidas” também se aplica a fungicidas, rodenticidas, bactericidas e inseticidas.
• Nas últimas décadas, a produção e o uso de herbicidas modernos aumentaram mais rapidamente do que qualquer outra classe de pesticidas:
  • > 2× que os inseticidas
  • > 3× que os fungicidas
• Os efeitos humanos dos herbicidas são causados por:
  • Método de aplicação (a exposição da pele é a mais comum)
  • Modo de ação

Intoxicação por Paraquat

Etiologia

Paraquat:

• 1º herbicida de contato não seletivo (composto bipiridil)
• Herbicida de ação rápida, causando lesão limitada na pulverização ou exposição dérmica, mas altamente fatal se ingestão acidental ou intencional
• Principal causa de envenenamento fatal em muitas partes da Ásia, nações do Pacífico e América
• 1 de apenas 2 pesticidas ainda usados nos Estados Unidos que foram proibidos na União Europeia, China e Brasil

Regras nos Estados Unidos:

• Para “uso comercial restrito”
• Dispositivos de segurança para reduzir a toxicidade:
  • Coloração/tintura azul para evitar que seja confundido com bebidas
  • Odor forte
  • Agente adicionado que causa vómito se ingerido

Fisiopatologia

• Mecanismo de toxicidade: formação de espécies reativas de oxigénio → depleção de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH, pela sigla em inglês) e peroxidação lipídica → dano celular → dano mitocondrial → apoptose
• Dentro de horas a dias, pode ocorrer falência de múltiplos órgãos, pois o paraquat é distribuído para outros tecidos até 6 horas após a ingestão.
• Tecidos-alvo (têm altas necessidades de oxigénio e energia): pulmão, rim, fígado, coração

Apresentação clínica

• Após ingestão → dor imediata e edema da boca e garganta
• Seguido por:
  • Ulcerações orofaríngeas: “língua de paraquat”
  • Dor abdominal
  • Náuseas/vómitos
  • Diarreia (pode ser sanguinolenta)
  • Hemorragia GI
• Manifestações pulmonares:
  • Dispneia (pelo edema pulmonar)
  • Hemoptises (pela hemorragia)
  • Pode progredir para fibrose pulmonar ao longo de dias a semanas
  • A gravidade do envolvimento pulmonar correlaciona-se com o prognóstico.
• Insuficiência renal
• Indivíduos com grandes ingestões de paraquat (> 30 mL com 20%–24% de formulação paraquat) provavelmente não sobreviverão.

Diagnóstico

• Principalmente clínico por exposição e sintomas conhecidos
• Análise Laboratorial:
  • Teste do ditionito na urina:
    • Confirma a exposição
    • Se o teste for negativo espera-se que sobreviva.
  • Paraquat no plasma
• Exames adicionais:
  • Eletrólitos e função renal:
    • A subida rápida da creatinina aponta para um mau prognóstico.
    • Um aumento > 4,3 μmol/L por hora em 6 horas = aumento da mortalidade
  • Gasimetria:
    • Inicialmente, alcalose pelos vómitos
    • Segue-se acidose, tanto respiratória quanto metabólica (devido ao edema pulmonar, à diarreia, à lesão renal aguda e à hipotensão).
  • Ácido láctico: Níveis elevados correlacionam-se com mau prognóstico.
  • Radiografia do tórax:
    • Verificar se existem lesões pulmonares.
    • Verificar se existe envolvimento mediastínico (mediastinite, pneumomediastino).

Tratamento

• Ressuscitação e cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação
  • A administração excessiva de oxigénio deve ser evitada porque pode agravar a toxicidade do paraquat.
• Descontaminação:
  • Remover todas as roupas contaminadas.
  • Lavar todas as áreas da pele.
  • Lavar os olhos se ocorrer contacto.
  • Carvão ativado (CA)
  • A sucção nasogástrica com lavagem gástrica pode ser considerada se ingestões há < 1 hora.
• Hemodiálise/hemoperfusão em doentes com insuficiência renal aguda, que ingeriram grandes doses ou com edema pulmonar
• Não existe antídoto comprovado para o envenenamento por paraquat, mas doentes com toxicidade sistémica podem beneficiar de:
  • Glicocorticoides em altas doses
  • Acetilcisteína

Exposição ao Agente Laranja

Etiologia

Agente laranja:

• Herbicida tático (um desfolhante) usado pelos militares dos EUA na Guerra do Vietname para eliminar a cobertura florestal e as plantações
• O produto químico foi transportado em tambores de armazenamento com faixas/bandas laranjas.
• 60% dos herbicidas usados na Guerra do Vietname

Fisiopatologia

• Ingredientes principais: ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) e ácido 2,4,5-triclorofenoxiacético (2,4,5-T)
• Tem vestígios de 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD, pela sigla em inglês):
  • Subproduto da produção de herbicidas
  • Tóxico mesmo em pequenas quantidades
  • Pode durar anos no ambiente natural
  • Perigoso para os seres humanos – classificado como cancerígeno
  • Uma forma comum de exposição é por ingestão, pois acumula-se na cadeia alimentar (mais provavelmente em peixes, que são regulamentados nos Estados Unidos).
• Os efeitos do TCDD são mediados pela via da sinalização do recetor de hidrocarboneto aril (AhR, pela sigla em inglês) (que modula a expressão génica):
  • Induz o citocromo P450 1A1 (CYP1A1, pela sigla em inglês)
  • Interrompe as vias normais de sinalização hormonal
  • Causa defeitos reprodutivos e do desenvolvimento
  • Leva à imunotoxicidade
  • Leva à toxicidade hepática
  • Contribui para a tumorigénese

Apresentação clínica

Aguda:

• Escurecimento da pele
• Doença de pele grave semelhante ao acne denominada cloracne
• Disfunção muscular
• Disrupção hormonal
• Defeitos congénitos devido à exposição dos pais

Crónica:

• Impactos duradouros na gravidez:
  • Abortos
  • Desenvolvimento fetal anormal
  • Deformidades craniofaciais
  • Deformidades das extremidades
• Diabetes tipo 2
• Doença hepática
• Doença cardíaca
• Amiloidose de cadeias leves (AL, pela sigla em inglês)
• Doença de Parkinson
• Neuropatia
• Porfiria Cutânea Tarda
• Carcinogénico:
  • Mieloma múltiplo
  • Cancro do pulmão
  • Sarcoma de partes moles
  • Linfoma não Hodgkin (LNH)
  • Linfoma de Hodgkin
  • Leucemias crónicas de células B
  • Cancro da próstata

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico é clínico, baseado na exposição e nos sintomas.
• Está indicado testar laboratorialmente a função hepática.
• Não se recomenda análise rotineira quanto à presença de TCDD no tecido adiposo e no plasma por serem caros e demorados.
• A avaliação dos efeitos a longo prazo depende da apresentação.
• Tratamento:
  • Descontaminação e remoção da exposição
  • Não existe antídoto.
  • Cuidados de suporte para os sintomas

Toxicidade do Glifosato

Etiologia

Glifosato:

• N- (Fosfonometil) glicina: a marca mais comum é “Round-Up”
• Usado pela primeira vez como herbicida em 1971
• Classificado como herbicida não seletivo
• Aplicado diretamente na folhagem da planta
• Amplamente utilizado na agricultura, silvicultura, controlo industrial de ervas daninhas, erva, jardim e ambientes aquáticos

Fisiopatologia

• Inibe a sintase de enolpiruvilshiquimato-3-fosfato (EPSP, pela sigla em inglês), bloqueando a síntese de aminoácidos aromáticos (e.g., tirosina e fenilalanina) → ↓ crescimento da planta
• Em humanos, a toxicidade do glifosato é causada pelo desacoplamento da fosforilação oxidativa mitocondrial.
• Apresenta uma toxicidade relativamente baixa em mamíferos, sendo que a maioria da sua toxicidade (em grandes doses) se associa a tentativas de suicídio

Apresentação clínica

Toxicidade leve a moderada:

• Exposição dérmica: irritação dos olhos e da pele
• Exposição por inalação: desconforto oral/nasal, formigamento e irritação na garganta
• Ingestão:
  • Erosão do trato GI
  • Disfagia
  • Hemorragia GI

Toxicidade grave:

• Hipotensão
• Desidratação
• Pneumonia
• Arritmias
• Alteração do estado de consciência
• Disfunção hepática
• Oligúria, insuficiência renal, acidose e hipercalemia
• Morte

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico é clínico, a partir da exposição e dos sintomas apresentados.
• A medição de glifosato no sangue ou na urina pode ser realizada, mas não é necessária.
• Tratamento:
  • Terapêutica de suporte agressiva
  • Descontaminação: Pode ser realizada lavagem gástrica ou pode ser dado CA se os doentes sem irritação bucal ou queimaduras se apresentarem < 1 hora após a ingestão.
• A hemodiálise e a emulsão lipídica IV têm sido usadas na toxicidade grave.
• Não se conhece nenhum antídoto específico

Toxicidade de Organofosforados

Etiologia

Organofosforados:

• Inibidores irreversíveis da colinesterase
• Exemplos de produtos químicos organofosforados (OP):
  • Herbicidas: tribufos (DEF, pela sigla em inglês), merfos
  • Inseticidas: malatião, paration, diazinon, fention, diclorvos, clorpirifós, etion
  • Gases nervosos: soman, sarin, tabun, VX
  • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
  • Anti-helmínticos: triclorfon
  • Produto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresil

Fisiopatologia

• Inibe a enzima colinesterase na fenda sináptica
• Fosforilação irreversível da acetilcolinesterase (AChE, pela sigla em inglês) levando à inibição da AChE, que está presente nos:
  • Gânglios parassimpáticos e simpáticos
  • Junções terminais muscarínicas parassimpáticas
  • Fibras simpáticas localizadas nas glândulas sudoríparas
  • Recetores nicotínicos na junção neuromuscular esquelética
• Os níveis persistentemente ↑ de acetilcolina, devido à inibição da AChE, levam ao ↑ sinalização do neurotransmissor.

Apresentação clínica

• Apresenta-se como uma toxissíndrome colinérgica
• Pupilas punctiformes
• Sudorese, salivação
• Broncoconstrição
• Vómitos
• Diarreia
• Estimulação do SNC e depois depressão
• Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
• Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico

• É um diagnóstico sobretudo clínico baseado na história e exame físico
• Alguns agentes organofosforados têm um odor distinto a petróleo ou a alho.
• Pode ser confirmado pela medição da atividade da colinesterase:
  • Podem ser usados a atividade da AChE nas hemácias e os níveis plasmáticos de colinesterase (PChE, pela sigla em inglês) ou butirilcolinesterase (BuChE, pela sigla em inglês).
  • A acetilcolinesterase é um marcador mais útil de envenenamento por organofosforados.

Tratamento

• Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação (ABC)
• Descontaminação:
  • Remoção de roupas e irrigação ou lavagem de áreas expostas
  • CA (se antes da primeira hora de ingestão)
  • EPI: Usar luvas e aventais de neopreno, pois os hidrocarbonetos podem penetrar em substâncias apolares, como o látex e o vinil.
  • Máscaras de cartucho de carvão para proteção respiratória
  • Irrigar os olhos dos doentes que tiveram exposição ocular.
• Cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação:
    • Evitar a succinilcolina porque é metabolizada pela AChE.
    • Pode ser necessária em casos de desconforto respiratório devido a laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões
• Convulsões: Dar benzodiazepinas.
• Antídotos:
  • Atropina:
    • Liga-se aos recetores muscarínicos, bloqueando-os temporariamente e reduzindo o(s) efeito(s) colinérgico(s)
    • Dosagem titulada para depuração de secreções respiratórias e cessação da broncoconstrição
  • Pralidoxima (2-PAM, pela sigla em inglês):
    • Eficaz nos efeitos muscarínicos e nicotínicos
    • Reativa a AChE, mas tem um efeito inibitório transitório sobre a enzima, portanto, deve ser administrado em conjunto com a atropina

Mnemónicas

SLUDGE BBB (lama BBB) (efeitos muscarínicos):

• Salivation (Salivação)
• Lacrimation (Lacrimejo) (chorar é uma característica chave)
• Urination (Urinar)
• Defecation (Defecação) (diarreia)
• GI cramping (Cólicas GI) (angústia)
• Emesis (Emése)
• Bronchospasm (Broncoespasmo)
• Bronchorrhea (Broncorreia)
• Bradycardia (Bradicardia)

DUMBELS (efeitos muscarínicos):

• Defecation (Defecação)
• Urination (Urinar)
• Miosis (Miose)
• Bronchorrhea/bronchospasm/bradycardia (Broncorreia/broncoespasmo/bradicardia)
• Emesis (Emése)
• Lacrimation (Lacrimejo)
• Salivation (Salivação)

Relevância Clínica

• Toxissíndrome: grupo de sinais e sintomas clínicos associados à ingestão ou exposição tóxica. Existem 5 toxissíndromes tradicionais: anticolinérgicas, colinérgicas, opioides, simpaticomiméticas e sedativo-hipnóticas. As toxicidades geralmente surgem da ingestão de quantidades em sobredosagem, acumulação de fármacos com elevação dos seus níveis séricos, reações adversas a fármacos ou interações entre ≥ 2 fármacos. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos típicos de cada fármaco, na história de exposição e no exame físico.
• Intoxicação por inseticidas: Inseticidas são substâncias químicas usadas para matar ou controlar insetos. Inseticidas importantes incluem diclorodifeniltricloroetano (DDT, pela sigla em inglês), organofosforados e carbamatos. A exposição ao DDT resulta em neurotoxicidade e disrupção endócrina. Os organofosforados e carbamatos produzem efeitos colinérgicos inibindo a AChE. Os organofosforados ligam-se à enzima de forma irreversível, enquanto que os carbamatos inibem a enzima por < 24 horas. O diagnóstico é realizado pela história clínica e achados ao exame físico. O tratamento envolve a descontaminação, cuidados de suporte e controlo dos sintomas. Se estamos perante a toxina colinérgica, são administradas a atropina e a pralidoxima para reverter os efeitos do excesso de colinérgicos.
• Ingestão cáustica: Substâncias ácidas ou alcalinas que danificam gravemente os tecidos se ingeridas. A ingestão de produtos alcalinos normalmente danifica o esófago. Os ácidos causam lesões gástricas mais graves. Em grandes quantidades e altas concentrações, a ingestão cáustica também causa lesões graves, como choque, rigidez abdominal, desconforto respiratório e/ou alteração do estado de consciência. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais, imagem abdominal e torácica e endoscopia. O tratamento envolve a estabilização do doente, a descontaminação e a terapêutica de suporte. As lesões graves podem exigir cirurgia.