Intoxicação por Cianeto

Descrição Geral

Definição

O cianeto é uma toxina mitocondrial altamente letal, capaz de provocar a morte em minutos a horas após a exposição,

Epidemiologia

• Exposições humanas ao cianeto 1993–2002: 3165 exposições (2,5% letal)
• Incidência anual nos Estados Unidos: 5.000–10.000 mortes por inalação de fumos
• A exposição industrial e o suicídio por intoxicação por cianeto ocorrem sobretudo nos homens.

Etiologia

• Incêndios domésticos:
  • Causa mais comum de intoxicação por cianeto
  • Subproduto da combustão de produtos sintéticos (plástico, tintas)
• Dieta: ingestão de amigdalina (glicosídeo cianogénico nas sementes de damasco)
• Medicina:
  • Efeito secundário da utilização de nitroprussiato (uma dose alta ou utilização a longo prazo)
  • Fármacos de ação curta para as emergências hipertensivas levam à libertação de cianeto
• Suicídio ou homicídio: cianeto de potássio, cianeto de sódio
• Industrial: exposição no local de trabalho de fabricação

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Absorvido através da pele, pulmões, membranas mucosas ou trato GI
• Rapidamente distribuído por todo o corpo
• Principais mecanismos de ação:
  • Inibe a cadeia de transporte de eletrões mitocondrial, através da inibição do complexo IV (citocromo c oxidase, subunidade a3), à medida que se liga ao ferro férrico (Fe ³⁺ )
  • Resultado: bloqueio da fosforilação oxidativa e inibição da produção aeróbica de ATP
  • O ATP é produzido sobretudo pela via anaeróbica, resultando na produção de ácido lático e acidose metabólica.
  • Resultado: hipóxia histotóxica funcional:
    • Incapacidade de utilizar O ₂ devido à cadeia de eletrões envenenada
    • Prejudicial sobretudo para os sistemas cardiovascular e nervoso central
• Mecanismos de contribuição adicionais do cianeto:
  • Inibição de antioxidantes
  • Indução de morte celular por apoptose
  • Inibição da formação de ácido gama-aminobutírico (GABA) → risco de convulsões
  • Ligação à hemoglobina → cianohemoglobina (incapaz de transportar O ₂)
• Metabolismo do cianeto:
  • Desintoxicado pela enzima rodanase
  • Converte cianeto em tiocianato solúvel em água (precisa de enxofre), excretado na urina

Apresentação clínica

Os sintomas desenvolvem-se em segundos a minutos.

• O hálito pode ter um odor amargo ou amendoado.
• Pele:
  • Vermelho ou rosada
  • Cianose (mais comum)
  • Dermatite irritativa
• Sistema cardiovascular:
  • Taquicardia/hipertensão
  • Progressão para bradicardia/hipotensão
  • Disritmia, paragem cardiovascular
• Sistema respiratório:
  • Taquipneia/hiperventilação (PaCO ₂ diminuída)
  • Progressão para depressão/insuficiência respiratória
  • Edema pulmonar
• Sistema neurológico:
  • Cefaleia
  • Vertigem
  • Tonturas
  • Convulsões
  • Coma
  • Lesão cerebral anóxica e lesão cerebral permanente
• Náuseas e vómitos
• Rabdomiólise
• Insuficiência renal
• Necrose hepática

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo:

• História de exposição
• Cheiro amargo/amendoado
• Alteração da cor da pele (ruborizada/cianótica)
• Sintomas característicos

Análises laboratoriais:

• Acidose metabólica grave com anion gap aumentado
• ↑ Ácido lático
• Gradiente de PO ₂ venoso-arterial estreito (hiperóxia venosa)
• Níveis sanguíneos de cianeto (não fidedigno)
• Glicose (para avaliar hipoglicemia)
• Outros testes para avaliar:
  • Carboxiemoglobina e metemoglobina: descartar exposição concomitante ao monóxido de carbono (CO) e ingestão de outros fármacos.
  • Níveis de acetaminofeno e salicilato: descartar a coingestão de outros fármacos.

Tratamento

Considerações gerais:

• Abordar rapidamente qualquer suspeita de intoxicação por cianeto devido à alta mortalidade.
• Pode ser difícil de diagnosticar/reconhecer
• Suspeitar perante qualquer vítima de inalação de fumos.

Descontaminação:

• Remover o paciente da fonte.
• Retirar a roupa.
• Limpar as feridas.
• Administrar carvão ativado nos casos de ingestão oral.

Ressuscitação

• Avalie a via aérea, respiração, circulação (ABC).
• Proteger a via aérea e fornecer O ₂ de alto fluxo (a utilização de oxigenação hiperbárica é controverso).
• Fluidoterapia IV e vasopressores, se necessário
• Administrar glicose nos casos de hipoglicemia
• Benzodiazepinas para as convulsões

Antídotos:

• A hidroxicobalamina (vitamina B ₁₂) liga-se diretamente às moléculas de cianeto e é o tratamento preferencial.
• O tiossulfato de sódio atua como um doador de enxofre para a enzima rodanase converter o cianeto em tiocianato excretável.
• Nitritos (nitrito de sódio ou nitrito de amilo) induzem metemoglobinemia:
  • Converte ferro ferroso (Fe ²⁺) em Fe ³⁺
  • O Fe ³⁺ liga-se ao cianeto e forma avidamente a cianometemoglobina.
  • Não utilizar nos casos de intoxicação concomitante por CO, dado que a indução de metemoglobinemia pode ser fatal.

Diagnóstico Diferencial

• Metemoglobinemia: diz respeito a níveis elevados de metemoglobina que contém Fe ³⁺ oxidado em vez de Fe ²⁺ . A metemoglobina não se liga ao O ₂ . Pode ser provocada por nitratos, dapsona e anestésicos locais e causa hipóxia tecidual. A apresentação clínica inclui cianose, cefaleias, tonturas, náuseas, convulsões, dispneia e/ou arritmias. A metemoglobinemia é diagnosticada por gasimetria e o tratamento é através da administração de azul de metileno e vitamina C.
• Intoxicação por monóxido de carbono: um gás inodoro, insípido, incolor e não irritante formado pela combustão de hidrocarbonetos (incêndios, tubo de escape dos automóveis, aquecedores a gás). O monóxido de carbono tem uma afinidade maior para a hemoglobina do que o O ₂ e forma a carboxiemoglobina, o que resulta em alterações no transporte e utilização de O ₂. Os sintomas incluem confusão, cefaleias, tontura, rubor facial, coma e morte. O diagnóstico é clínico, sendo confirmado por gasimetria. O tratamento é através de O ₂ 100% e, se falhar, oxigenação hiperbárica.
• Ingestão de fármacos: existem vários fármacos capazes de induzir sintomas de intoxicação semelhantes ao cianeto, nomeadamente antidepressivos tricíclicos, salicilatos, organofosforados, isoniazida e estricnina. A história clínica detalhada e um alto índice de suspeita clínica são essenciais para o diagnóstico correto. O tratamento depende do fármaco ingerido.