Insuficiência Respiratória

Definição e Classificação

Definição

A insuficiência respiratória consiste numa síndrome que se desenvolve quando o sistema respiratório é incapaz de manter a oxigenação e/ou ventilação adequadas.

Classificação

A insuficiência respiratória pode ser classificada com base no/a seu/sua:

Evolução temporal:

• Insuficiência respiratória aguda: ocorre em minutos a horas após o evento desencadeador.
• Insuficiência respiratória crónica:
  • Ocorre ao longo de meses a anos
  • Muitas vezes deve-se a uma doença pulmonar crónica

Mecanismo subjacente:

• Insuficiência respiratória hipoxémica (tipo 1):
  • Forma mais comum de insuficiência respiratória
  • Resulta de uma ↓ da capacidade de oxigenar o sangue
• Insuficiência respiratória hipercápnica (tipo 2):
  • Resulta de uma ↓ da capacidade de eliminar o dióxido de carbono (CO₂)
  • ↓ pH do sangue → acidose respiratória

Etiologia

Etiologia da insuficiência respiratória hipoxémica

• Shunt direito-esquerdo:
  • Edema pulmonar (cardiogénico e não cardiogénico)
  • Pneumonia
  • Hemorragia alveolar
  • Aspiração
  • Atelectasia
  • ARDS
• Mismatch V/Q:
  • Embolia pulmonar
  • Asma
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Fibrose quística
  • Doença pulmonar intersticial
  • Hipertensão pulmonar
• Baixa fração inspiratória de oxigénio: altitude elevada
• Hipoventilação:
  • Fármacos sedativos
  • Patologias neuromusculares

Etiologia da insuficiência respiratória hipercápnica

• Diminuição do impulso respiratório:
  • Fármacos sedativos (opioides, benzodiazepinas)
  • Lesões do tronco cerebral (a afetar o centro respiratório central)
  • Esclerose múltipla (disfunção bulbar que leva a depressão do drive respiratório central)
  • Hipotermia
• Disfunção dos músculos respiratórios:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Miastenia gravis
  • Esclerose lateral amiotrófica
  • Esclerose múltipla
  • Botulismo
  • Tétano
  • Lesões da medula espinhal
  • Fadiga muscular (pode ocorrer na insuficiência respiratória hipoxémica)
  • Desnutrição
  • Miopatia
• Obstrução das vias aéreas:
  • DPOC
  • Asma
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
  • Fibrose quística
  • Edema das vias aéreas
• Elasticidade/complience pulmonar diminuída:
  • Edema alveolar
  • Pneumonia
  • Atelectasia
  • ARDS
• Elasticidade da parede torácica diminuída:
  • Derrame pleural
  • Obesidade
  • Cifoescoliose
  • Distensão abdominal
  • Pneumotórax

Fisiopatologia

Shunt direito-esquerdo

• O sangue é transportado do lado direito do coração para o lado esquerdo sem sofrer oxigenação.
• O sangue desoxigenado mistura-se com o sangue oxigenado → ↓ pressão arterial de O₂
• Isto pode ser causado por:
  • Shunt cardíaco (por exemplo, malformações congénitas cardíacas que permitem ao sangue fazer um bypass ao sistema respiratório)
  • Shunt pulmonar (por exemplo, fluido preenche os alvéolos, impedindo a difusão do oxigénio)
• Nota: a administração de oxigénio a 100% não altera a oxigenação.

Mismatch ventilação-perfusão

Um desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pode ocorrer como resultado de um processo patológico, resultando em:

• Relação V/Q reduzida:
  • Pode ocorrer por:
    • Diminuição da entrada de oxigénio nos alvéolos, com um fluxo sanguíneo normal
    • Perfusão excessiva dos alvéolos com uma ventilação normal (por exemplo, desvio do fluxo sanguíneo)
  • Resulta em:
    • Hipoxemia
    • Hipercápnia
• Relação V/Q elevada:
  • Resulta da diminuição do fluxo sanguíneo alveolar com uma ventilação normal.
  • A ventilação é desperdiçada.
  • Tem que ser grave para que as trocas gasosas sejam afetadas

Nota: a administração de oxigénio a 100% pode corrigir a oxigenação no mismatch V/Q.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

• Vitais:
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Saturação transcutânea de oxigénio baixa na insuficiência respiratória hipoxemica (sinal tardio)
• Dispneia
• Aumento do trabalho respiratório e utilização dos músculos acessórios da respiração.
• Diaforese
• Alteração do estado mental:
  • Inquietação e ansiedade
  • Confusão
  • Sonolência
  • Coma

Hipoxemia

• Fadiga (incapacidade de falar com frases completas)
• Uso dos músculos acessórios da respiração
• Cianose

Hipercápnia

• Cefaleia
• Letargia
• Asterixis
• Alteração do padrão respiratório:
  • Superficial
  • Irregular
  • Ofegante

Diagnóstico

Gasimetria arterial

A gasimetria arterial (GSA) é necessária para o diagnóstico de insuficiência respiratória. Permite a medição e o cálculo dos componentes no sangue arterial:

• Parâmetros medidos:
  • pH
  • Pressão parcial de oxigénio (PaO₂)
  • Pressão parcial de CO₂ (PaCO₂)
• Parâmetros calculados:
  • Bicarbonato (HCO₃)
  • Excesso de bases
  • Saturação de oxigénio (SaO₂)

Critérios

Os seguintes parâmetros são usados para definir insuficiência respiratória hipoxémica e hipercápnica:

Insuficiência respiratória hipoxémica:

• PaO₂ < 60 mmHg com uma concentração de O₂ suplementar ≥ 50%
• PaO₂ < 40 mmHg com qualquer concentração de O₂
• SaO₂ < 90%

Insuficiência respiratória hipercápnica:

• PaCO₂ > 50 mmHg
• Em doentes com hipercápnia crónica:
  • Subida aguda da PaCO₂, acima do valor basal normal do doente
  • Associada a ↓ pH < 7,3

Gradiente alvéolo-arterial

Uma vez estabelecida uma insuficiência respiratória hipoxémica, o gradiente alvéolo-arterial (A-a) pode ser utilizado para ajudar na identificação da etiologia subjacente.

• Definido como a diferença entre a concentração de oxigénio nos alvéolos (PAO₂) e no sangue arterial (PaO₂):
  • Gradiente A-a = PAO₂ – PaO₂
  • PAO₂: calculada a partir da equação do gás alveolar
  • PaO₂: medida numa gasimetria
• Interpretação:
  • Normal: 5-10 mmHg
  • Aumentado em etiologias que causam:
    • Shunt direito-esquerdo
    • Mismatch V/Q

Investigação adicional

O seguinte estudo pode ser realizado para avaliar possíveis etiologias da insuficiência respiratória. A investigação deve ser adaptada à apresentação do doente e à suspeita clínica.

Avaliação laboratorial:

• Hemograma
  • Anemia
  • Policitemia → observada na insuficiência respiratória crónica
  • Leucocitose → infeção
• Troponina e BNP → edema pulmonar cardiogénico
• Culturas de sangue e de expetoração → pneumonia
• Creatina quinase → miosite
• Toxicológico na urina → sedação por opioides ou benzodiazepinas

Provas de função respiratória:

• Mais úteis na insuficiência respiratória crónica
• Usadas para avaliar e monitorizar a gravidade da doença pulmonar obstrutiva e/ou restritiva
• Preditivas de insuficiência ventilatória nos doentes com doença neuromuscular

Imagiologia:

• Radiografia de tórax:
  • Atelectasia
  • Pneumonia
  • Edema pulmonar
  • ARDS
  • Derrame pleural
  • Pneumotórax
• TC de tórax:
  • Embolia pulmonar
  • Doença pulmonar intersticial
  • Hemorragia alveolar

Tratamento

O tratamento da insuficiência respiratória é de suporte e foca-se na manutenção de uma oxigenação e ventilação adequadas até que a patologia subjacente possa ser tratada.

Oxigenoterapia suplementar

Princípios gerais:

• Na insuficiência respiratória hipoxémica, usar a concentração mais baixa de oxigénio que permita uma oxigenação suficiente, para evitar a toxicidade do oxigénio.
• Na insuficiência respiratória hipercápnica, a administração excessiva de oxigénio pode resultar num mismatch V/Q e na perda do drive respiratório hipoxémico.

Opções:

• Cânula nasal:
  • Usada na hipoxemia ligeira
  • Fluxo baixo
  • Fornece baixas quantidades de oxigénio (24% – 50%)
• Máscara facial simples:
  • Fluxo ligeiramente superior ao da cânula nasal
  • Fornece quantidades baixas a moderadas de oxigénio (40% – 60%)
• Máscara de Venturi:
  • Especialmente útil quando a sobreoxigenação é uma preocupação potencial
  • Fornece uma concentração conhecida de oxigénio (24%- 60%)
• Máscara não-reinalante:
  • Usada na hipoxemia grave, muitas vezes como transição para outras medidas ventilatórias
  • Contém uma bolsa reservatório para o oxigénio
  • Requer um fluxo maior
  • Permite altas concentrações de oxigénio (60% – 90%)
  • O ar expirado é libertado através de uma válvula de 1 via (evita a reinalação).
• Cânula nasal de alto fluxo:
  • Fornece altos volumes de oxigénio (até aproximadamente 100%)
  • Humidificado
  • Permite fornecer uma pequena pressão positiva

Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI)

A ventilação não invasiva com pressão positiva fornece suporte ventilatório sem necessidade de colocar uma via aérea artificial.

Indicações:

• Ideal para doentes conscientes
• Hipoxemia ou hipercápnia moderada a grave
• Aumento do esforço respiratório e taquipneia:
  • Utilização dos músculos acessórios, respiração com os lábios semicerrados
  • O objetivo é evitar a fadiga respiratória.

Mais adequada para:

• Edema pulmonar
• DPOC

Opções:

• BiPAP (pressão positiva das vias aéreas binível):
  • Forma de VNI mais utilizada
  • Fornece uma pressão inspiratória positiva (ajuda na inalação ativa)
  • Fornece uma PEEP constante
  • Usado em contexto agudo para a insuficiência respiratória hipoxémica e hipercápnica
• CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas):
  • Fornece uma PEEP essencialmente constante
  • Usado na insuficiência respiratória hipoxémica
  • Os doentes podem usar a longo prazo para a apneia do sono.

Ventilação invasiva

Indicações:

• Insuficiência respiratória grave
• Doente obnubilado e incapaz de proteger as vias aéreas (ausência dos reflexos de vómito ou de tosse).
• Hipoxemia grave
• Hipercápnia grave (especialmente se pH < 7,2)
• Agravamento apesar do suporte com VNI
• Fadiga respiratória iminente

Princípios gerais:

• Aplica respirações com pressão positiva
• Os volumes e pressões administrados dependem da resistência e da complacência das vias aéreas.

Parâmetros:

• Para melhorar a oxigenação:
  • ↑ Fração inspiratória de oxigénio (FiO₂)
  • ↑ PEEP
• Para melhorar a ventilação:
  • ↑ Frequência respiratória
  • ↑ Volume corrente

Oxigenação por membrana extracorporal (ECMO)

A oxigenação por membrana extracorporal é um tratamento avançado que utiliza a circulação extracorporal prolongada para oxigenar o sangue e remover o CO₂.

• Considerada na insuficiência respiratória refratária à ventilação mecânica (por exemplo, ARDS)
• Apenas está disponível em centros especializados com uma equipa multidisciplinar dedicada.