Infeções por Clamídia

Descrição Geral

Definição

As infeções por clamídia são doenças infecciosas causadas por bactérias pertencentes à família Chlamydiaceae.

Epidemiologia

• Chlamydia trachomatis:
  • Afeta mais frequentemente os jovens adultos (15-22 anos)
  • A clamídia é a DST bacteriana mais comum nos Estados Unidos.
  • 30%–50% de todos os casos de infertilidade são causados por clamídia.
  • 90% de todos os casos de infertilidade decorrentes da obstrução das trompas de Falópio resultam de infeções por clamídia.
  • 2%–3% das mulheres grávidas estão colonizadas com C. trachomatis (a taxa de transmissão para o lactente é de 50%).
  • Tracoma (clamídia oftálmica):
    • Ocorre quase que exclusivamente nos países tropicais, em indivíduos que vivem com condições precárias de higiene
    • Depois das cataratas, o tracoma é a segunda causa mais comum de cegueira no mundo.
• C. psittaci:
  • Responsável por 1% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade
  • Os pássaros são o principal reservatório.
  • Grupos de risco:
    • Donos de pássaros
    • Criadores de animais e veterinários
    • Trabalhadores em lojas de animais, aviários e matadouros
  • A transmissão de humano para humano é rara.
• C. pneumoniae:
  • A distribuição etária é bimodal: 3-6 anos e 60-80 anos
  • A C. pneumoniae é uma causa muito comum de infeções respiratórias em todo o mundo.
  • A prevalência de seropositividade é de 50% aos 20 anos e 70%–80% aos 60 anos.

Transmissão

• C. trachomatis:
  • Via sexo vaginal, anal ou oral, ou por contacto direto com tecidos infetados, como a conjuntiva
  • De uma mãe infetada para o recém-nascido durante o parto vaginal
  • Serovars a–c: secreções oculares infecciosas, mãos contaminadas, toalhas (infeção por contacto), moscas
  • Serovars d–k: sexualmente transmissível, perinatal
  • Serovars l1-l3: sexualmente transmissível, causa linfogranuloma venéreo
  • O período de incubação é de 1 a 3 semanas.
• C. psittaci:
  • O único patogénio humano zoonótico da família Chlamydiaceae
  • Origina-se principalmente dos pássaros (galinhas, patos, pombos, pássaros exóticos)
  • Infeção por contacto direto ou inalação de partículas de poeira ou fezes
  • Os patogénios são parcialmente infecciosos, mesmo após serem deixados ao ar por até 4 semanas.
  • O período de incubação é de 1 a 4 semanas.
• C. pneumoniae:
  • Transmitida de pessoa para pessoa através de gotículas respiratórias, partículas aerossolizadas e fómites
  • O período de incubação é de 1 a 4 semanas.
  • A C. pneumoniae persiste por muito tempo no trato respiratório superior.
  • Os indivíduos atingidos podem infetar outros durante um longo período de tempo.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• A Chlamydia é uma bactéria intracelular obrigatória.
• Classificada como uma bactéria gram-negativa, mas apresenta uma pobre coloração com o Gram
• Existe em 2 formas: corpos elementares (metabolicamente inativos) e corpos reticulados
• Os corpos elementares invadem a célula hospedeira por endocitose.
• Dentro da célula, os corpos elementares convertem-se em corpos reticulados metabolicamente ativos.
• Os corpos reticulados replicam-se dentro da célula hospedeira através de fissão.
• Após a replicação, os corpos reticulados reorganizam-se em corpos elementares e são libertados da célula.
• Os aglomerados de corpos reticulados em replicação são conhecidos como corpos de inclusão.
• A C. trachomatis possui múltiplos serovars com diferentes manifestações clínicas.

Infeções por C. trachomatis

Doença genital (serovars d–k):

• Mulheres:
  • Febre
  • Uretrite:
    • Disúria
    • Polaquiúria
    • Piúria
  • Vaginite: corrimento vaginal anormal
  • Cervicite/salpingite:
    • Dispareunia
    • Dor abdominal
  • Doença inflamatória pélvica (DIP):
    • Dor pélvica crónica
    • Dificuldade em engravidar
    • Gravidez ectópica (tubária)
• Homens:
  • Sensação de dor ou ardência ao urinar
  • Corrimento peniano anormal
  • Dor ou tumefação testicular
  • Febre
  • Epididimite
  • Proctite

Doença infantil:

• A infeção materna pode provocar um aborto espontâneo e parto prematuro.
• A transmissão para os lactentes ocorre durante a passagem pelo canal de parto.
• Conjuntivite (taxa de transmissão de 50% na presença de infeção materna):
  • Normalmente ocorre 1 semana após o nascimento
  • Inflamação purulenta, mucopurulenta e hemorrágica da conjuntiva
  • Edema da pálpebra
  • Infiltração folicular da pálpebra interna
  • Ocorre num olho e depois no outro
  • Resolve predominantemente sem complicações
• Pneumonia:
  • Taquipneia
  • ↑ Esforço respiratório
  • Roncos com a respiração
  • Recusa alimentar
  • Cianose nos casos graves
• Complicações pós-infecciosas:
  • Mais comum em homens jovens
  • Seguem-se a uma DST
  • De origem autoimune
  • Artrite reativa
  • Tríade de artrite reativa (RAT, pela sigla em inglês):
    • Uretrite
    • Conjuntivite
    • Artrite

Doença ocular (serovars a–c):

• Estadio inicial (tracoma ativo):
  • Conjuntivite
  • Vermelhidão, fotossensibilidade, secreção mucopurulenta
• Estadio tardio (tracoma cicatricial):
  • Cicatrizes conjuntivais
  • Infeções repetidas levam a cicatrizes nas pálpebras, entrópio e, eventualmente, danos na córnea e cegueira.

Linfogranuloma venéreo (serovars l1-l3):

• Infeção sexualmente transmissível por C. trachomatis dos gânglios e vasos linfáticos
• Apresenta-se como uma úlcera genital, bem como tumefação e dor nos gânglios da virilha (geralmente unilaterais)
• Pode causar inflamação retal, febre ou tumefações ganglionares noutras partes do corpo

Doenças respiratórias causadas por C. pneumoniae e C. psittaci

• As infeções por C. pneumoniae são frequentemente assintomáticas, mas podem apresentar-se como:
  • Faringite
  • Sinusite
  • Bronquite
  • Pneumonia
  • Todos os sintomas de infeções por C. psittaci podem também ocorrer em infeções por C. pneumoniae.
• As infeções agudas por C. psittaci são mais sintomáticas:
  • Pneumonia atípica e intersticial
  • Tosse seca, persistente e não produtiva
  • Manifestações extrapulmonares:
    • Febre/arrepios
    • Cefaleias
    • Fotofobia
    • Mialgia
    • Hepatoesplenomegalia: 70% dos doentes
    • Miocardite
    • Encefalite
    • Exantema

Diagnóstico

História clínica:

• Infeções genitais:
  • Idade jovem
  • Sexualmente ativo com vários parceiros
  • Sintomas urogenitais
  • Dor abdominal/pélvica, febre
• Tracoma:
  • Contacto com pessoas infetadas
  • Indivíduos residentes em áreas endémicas
• Doença respiratória:
  • Exposição a pássaros
  • Exposição a pessoas infetadas

Exame objetivo:

• Infeções genitais:
  • Dor na parte inferior do abdómen
  • Movimentação cervical dolorosa durante o exame pélvico
  • Corrimento vaginal ou peniano
  • Adenopatia inguinal, lesões genitais (linfogranuloma venéreo)
• Tracoma: exame oftalmológico
• Doença respiratória:
  • Faringite/sinusite
  • Sibilos, crepitações, diminuição do murmúrio vesicular

Avaliação laboratorial:

• Teste de amplificação do ácido nucleico (gold standard):
  • Pode ser utilizado em diferentes amostras:
    • Zaragatoa cervical ou vaginal (mulheres), zaragatoa uretral (homens)
    • Amostras de urina por colheita assética
    • Zaragatoa nasofaríngea, expectoração ou lavado broncoalveolar
  • Amplificação de sequências de ADN ou ARN bacteriano utilizando:
    • PCR
    • Amplificação Mediada por Transcrição (TMA, pela sigla em inglês)
    • Amplificação por deslocamento de fita de ADN (SDA, pela sigla em inglês)
    • Reação em cadeia da ligase (LCR, pela sigla em inglês)
  • Muito específico para diferenciar infeções por clamídia de infeções gonocócicas
• Testes serológicos:
  • Mais úteis nas infeções crónicas
  • Não são frequentemente realizados
• Testes de antigéneo:
  • Imunoensaio enzimático
  • Requer zaragatoas invasivas (cervicais ou uretrais)
• Cultura:
  • A Chlamydia requer uma cultura de tecidos para crescer
  • Difícil: requer experiência, sobretudo reservada para fins de investigação
• Sonda genética:
  • Requer zaragatoas invasivas (cervicais ou uretrais)
  • Menos sensível que o teste de amplificação do ácido nucleico
  • Mais barato que o teste de amplificação do ácido nucleico

Tratamento e Complicações

Infeções genitais

Abordagem geral:

• O tratamento é com antibióticos.
• Todos os indivíduos expostos devem ser tratados de forma a prevenir complicações, independentemente da presença ou não de sintomas.
• Devem ser realizados exames para outras DSTs.
• Tratamento de uma infeção gonocócica concomitante, se apropriado
• Testar a presença de VIH, se o estado for desconhecido
• Os parceiros sexuais devem ser tratados.
• Abstinência durante 1 semana após a conclusão do tratamento
• Re-testar 3 meses após o tratamento para descartar infeção recorrente
• Reavaliação se sintomas persistentes ou recorrentes

Antibióticos:

• Infeções genitais não complicadas (cervicite/uretrite):
  • 1ª linha: doxiciclina (7 dias) ou azitromicina (dose única)
  • 2ª linha: quinolonas durante 7 dias
• Proctite: doxiciclina + dose única de ceftriaxona
• Epididimite: ceftriaxona + doxiciclina durante 10 dias
• DIP: cobertura ampla com doxiciclina
• Mulheres grávidas:
  • Azitromicina: dose única
  • Alternativas: eritromicina ou amoxicilina
• Lactentes:
  • A eritromicina oral é preferida na conjuntivite e pneumonia
  • Alternativa: azitromicina
  • A profilaxia neonatal de rotina para a conjuntivite gonocócica não é eficaz contra a Chlamydia.

Outras infeções

Tracoma:

• Terapêutica baseada na comunidade em vez de tratamento individual, devido às altas taxas de transmissão
• Terapêutica de 1ª linha: dose única de azitromicina oral
• A tetraciclina tópica pode ser utilizada quando a azitromicina oral não está disponível.

Pneumonia :

• Tratamento empírico:
  • Antes do patogénio causador ser definitivamente estabelecido
  • Inclui macrólidos, quinolonas e doxiciclina
• Terapêutica dirigida:
  • Doxiciclina (7-10 dias): tratamento de 1ª linha para infeções por C. psittaci
• Azitromicina (5 dias): tratamento de 1ª linha para infeções por C. pneumoniae

Diagnóstico Diferencial

• Gonorreia: uma DST causada por Neisseria gonorrhoeae que se apresenta com cervicite, uretrite e proctite, coexistindo frequentemente com uma infeção por clamídia. A gonorreia pode ser diagnosticada com base no teste de amplificação do ácido nucleico ou cultura. O tratamento é feito com antibióticos.
• Herpes: As infeções por herpes genital são uma DST comum causada pelo HSV tipo 1 ou 2. A infeção primária apresenta-se geralmente com sintomas prodrómicos, seguidos por aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa. A disúria e adenopatia dolorosa são outras manifestações. As infeções por herpes permanecem latentes nos gânglios nervosos, o que permite infeções recorrentes. O tratamento é com terapêutica antivírica.
• Sífilis : uma infeção bacteriana geralmente disseminada por contacto sexual. A sífilis começa como uma ferida indolor nos genitais, reto ou boca. O modo de transmissão é através da pele ou contacto das mucosas lesionadas. O organismo causador pode permanecer adormecido no corpo antes de se reativar em determinados momentos. O tratamento é com penicilina por via injetável. Se não for tratada, a sífilis pode danificar órgãos internos e levar à morte.
• Verrugas genitais: uma manifestação da infeção pelo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), comum em adolescentes, e que se apresenta com verrugas na área genital. O diagnóstico pode ser feito clinicamente. As verrugas podem ser tratadas com excisão cirúrgica ou ablação local. O HPV tem sido associado ao cancro do colo do útero; portanto, a prevenção é muito importante.
• Pneumonia adquirida na comunidade: infeção bacteriana ou vírica do parênquima pulmonar. A pneumonia adquirida na comunidade pode ser causada por vários organismos e apresenta sintomas constitucionais e respiratórios semelhantes à pneumonia por clamídia. O diagnóstico é geralmente estabelecido através de culturas da expetoração. Os antibióticos são a base da terapêutica.