Organismos Multirresistentes e Infeções Nosocomiais

Descrição Geral

Microorganismos multirresistentes (OMR)

• Considera-se multirresistência (resistência a múltiplos fármacos) quando um isolamento é resistente a pelo menos 1 fármaco em 3 ou mais classes farmacológicas.
• Organismos:
  • Enterococos resistentes à vancomicina (VRE, pela sigla em inglês)
  • Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, pela sigla em inglês)
  • Microorganismos produtores de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL, pela sigla em inglês)
  • Bacilos gram-negativos multirresistentes (MDRGNB, pela sigla em inglês) (sobretudo bacilos resistentes a carbapenemes e Pseudomonas aeruginosa difícil de tratar/resistente)

Infeção adquirida no hospital (IAH)

• Uma infeção nosocomial, cuja transmissão ocorre no hospital ou numa unidade de saúde
• Não está presente no momento da admissão.
• Tipos de IAH:
  • Pneumonias: ~ 24% das IAH
    • Pneumonia adquirida no hospital (PAH)
    • Pneumonia associada ao ventilador (PAV)
  • Infeção do local cirúrgico (ILC): ~ 24% das IAH
  • Infeção hematogénica associada à linha central (CLABSI, pela sigla em inglês)
    • 10-15% das IAH
    • A IAH mais letal
  • Infeção do trato urinário (ITU):
    • ~ 14% das IAH
    • A maioria devido a infeção urinária associada a cateter vesical (CAUTI, pela sigla em inglês)
  • Infeção por Clostridioides difficile (ICD): ~ 12% das IAH

Outras considerações

Excluindo a transmissão nosocomial de SARS-CoV-2 durante a pandemia, as IAH não bacterianas são menos comuns do que as IAH bacterianas.

• SARS-CoV-2:
  • Na primeira vaga pandémica de 2020, uma elevada proporção dos indivíduos hospitalizados ficou infetada (geralmente por outro doente)
  • A taxa de transmissão dependia do tipo de cuidado prestado (dados de 2020):
    • Hospitais de agudos ou gerais: 10-15%
    • Unidades de cuidados de longa duração (UCLD), incluindo hospitais de saúde mental: até 82% (47% das primeiras mortes por COVID-19)
• Outras IAH víricas:
  • ~ 5% das IAH
  • Infeção cruzada:
    • Mais comum em bebés e crianças
    • Também vistas em idosos, imunossuprimidos ou em indivíduos com cormobilidades
  • Exemplos:
    • Gripe (especialmente durante a epidemia)
    • Norovírus:
      • Altamente contagiosos
      • Correspondem a ~ 60% de todos os casos de gastroenterite aguda por agentes patogénicos conhecidos nos EUA
    • Vírus varicela zooster (menos comum devido à vacinação contra a varicela)
• Fungos:
  • Muitas vezes de esporos inalados (tornam-se aéreos quando as áreas poeirentas são perturbadas pela renovação)
  • ↑ risco de aspergilose pulmonar e disseminada em doentes imunossuprimidos, especialemente se neutropénicos
  • Candida auris: perigosa devido à elevada taxa de OMR
• IAH bacterianas especiais:
  • Mycobacteria:
    • M. tuberculosis a partir de doentes com tuberculose pulmonar
    • M. chimaera de unidades de aquecimento-arrefecimento contaminadas utilizadas em cirurgia cardíaca
  • Legionelose:
    • Frequentemente devido à contaminação de água potável, unidades de ar condicionado, fontes de água, água não esterilizada em equipamento de terapia respiratória
    • Doentes imunossuprimidos são os mais afetados

Epidemiologia

• Percentagem de IAH nas hospitalizações:
  • 3,2% nos Estados Unidos
  • 6,5% na União Europeia/Espaço Económico Europeu
  • 15% de todos os indivíduos hospitalizados em todo o mundo, com maiores proporções em países pobres em recursos (da OMS)
• Tendência das IAH (nos EUA):
  • Aumento da probabilidade de ser causada por organismos resistentes aos antibióticos
  • 687.000 IAH comunicadas em hospitais de cuidados agudos em 2015, com 72.000 mortes associadas
  • A incidência diminuiu desde 2009, mas aumentou relativamente em 2020 (relacionado com a pandemia da COVID-19)
  • 25-50% das IAH devem-se a dispositivos invasivos, mas a percentagem está a diminuir.
  • 75% das ITU estão associadas ao uso de catéteres vesicais e até 25% dos indivíduos hospitalizados são algaliados.
• Tendência dos OMR:
  • ≥ 30% das prescrições ambulatórias de antibióticos nos EUA são desnecessárias, levando ao aumento dos OMR.
  • MRSA:
    • Entre 1995 e 2001, as infeções hematogénicas hospitalares por MRSA nos Estados Unidos aumentaram de 22% para 57%.
    • Com as medidas de prevenção de infeção, as taxas de infeção diminuíram anualmente em 17% entre 2005 e 2012.
  • VRE:
    • No início dos anos 90: representaram cerca de 15% dos isolamentos de enterococos
    • No início dos anos 2000: representava aproximadamente 29% dos isolamentos de enterococos
• As bactérias gram-negativas resistentes às fluoroquinolonas, ESBLs, carbapenemes e aminoglicosídeos aumentaram significativamente nas últimas 2 décadas.

Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina (MRSA)

MRSA

• MRSA é um grupo de Staphylococcus aureus resistente a antibióticos beta-lactâmicos, incluindo cefalosporinas:
  • Concentração inibitória mínima de oxacilina ≥ 4 μg/mL
  • Infeção por MRSA associada à comunidade (CA-MRSA, pela sigla em inglês): infeção por MRSA sem associação com os cuidados de saúde
  • Infeção por MRSA associada aos cuidados de saúde (HA-MRSA, pela sigla em inglês):
    • Infeção por MRSA > 48 horas após internamento; OU
    • Infeção por MRSA fora do hospital, dentro de 12 meses de exposição aos cuidados de saúde (por exemplo, cirurgia, hospitalização, diálise)
• Mecanismo de resistência:
  • A resistência ao MRSA ocorre devida à presença de um gene mec (necessário na resistência à meticilina).
  • O gene tem um componente mecA, que gera a proteína de ligação à penicilina 2a (PBP2a):
    • A PBP2a (enzimas peptidase na membrana bacteriana) diminui a afinidade da ligação do microorganismo aos antibióticos beta-lactâmicos.
    • A deteção do gene mec e PBP2a é a forma mais precisa de determinar a resistência à meticilina.
• Fatores de risco:
  • Fatores de risco associados aos cuidados de saúde:
    • Hospitalização recente
    • Residência em instituição de longa permanência
    • Cirurgia recente
    • Hemodiálise
  • Fatores de risco adicionais:
    • Infeção por VIH
    • Utilização de drogas injetáveis
    • Uso prévio de antibiótico e/ou prescrição inapropriada de antibióticos
  • Fatores associados a surtos de MRSA:
    • Prisão
    • Serviço militar
    • Partilha de equipamentos desportivos
    • Partilha de agulhas, lâminas ou outros objetos pontiagudos

Infeções e antibióticos

• Infeções comuns:
  • Infeções da pele e dos tecidos moles:
    • Celulite
    • Fasceíte necrotizante
    • Úlcera do pé diabético
  • Infeções ósseas e articulares:
    • Osteomielite da coluna
    • Osteomielite dos ossos longos das extremidades superiores e inferiores
    • Artrite sética de articulações nativas e protésicas
  • Pneumonia
  • Bacteriemia
  • Endocardite
• Opções de antibióticos:
  • Oral:
    • Trimetoprim, sulfametoxazol
    • Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina
    • Clindamicina
    • Oxazolidinonas: linezolida, tedizolida
    • Delafloxacina
  • Parenteral:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
    • Dalbavancina
    • Oritavancina
    • Telavancina
    • Ceftarolina
    • Oxazolidinonas: linezolida, tedizolida
    • Delafloxacina

Prevenção

• Higienização das mãos e precauções de contacto (por exemplo, aventais, luvas)
• Algumas instituições de saúde recorrem à vigilância ativa de indivíduos de alto risco:
  • Rastreio com culturas das narinas, orofaringe ou períneo para identificar indivíduos colonizados por bactérias resistentes a antibióticos
  • As intervenções podem incluir descolonização, isolamento de contacto ou limpeza abrangente.
• O regime de descolonização pode variar, dependendo das circunstâncias (por exemplo, pós-alta, pré-cirurgia), mas pode incluir:
  • Banho de clorexidina
  • Tratamento nasal com mupirocina
• Limpeza ambiental
• Programas de gestão de utilização de antibióticos (ou seja, evitar a utilização excessiva de antibióticos)

Enterococos Resistentes à Vancomicina (VRE)

VRE

• Os microorganismos do género Enterococcus são resistentes à vancomicina (a maioria dos isolados são Enterococcus faecium)
• Concentração inibitória mínima (resistente à vancomicina): ≥ 32 μg/mL
• Mecanismo de resistência:
  • A vancomicina liga-se ao terminal D-alanil-D-alanina (D-Ala-D-Ala) dos precursores da parede celular bacteriana → interrupção na síntese da parede celular bacteriana
  • A resistência ocorre devido à modificação do sítio de ligação D-Ala-D-Ala na biossíntese de um peptidoglicano:
    • O terminal D-Ala é substituído por D-lactato → perda de ligação de hidrogénio, facilitando a ligação de alta afinidade da vancomicina ao alvo
    • Codificado por vários conjuntos de genes de resistência à vancomicina (ou seja, vanA, vanB, vanC, vanD e vanE )
• Fatores de risco:
  • Terapêutica antimicrobiana prévia (sobretudo cefalosporinas e vancomicina)
  • Internamento com > 72 horas (sobretudo permanência na UCI)
  • Doença renal terminal (DRT) com necessidade de diálise
  • Recetores de transplante
  • Uso de inibidor da bomba de protões
  • Dispositivos invasivos
  • Superfícies ou equipamentos contaminados (por exemplo, termómetros, grades de cama)
  • Residência em instituições de longa permanência

Infeções e antibióticos

• Infeções comuns:
  • Bacteriemia
  • Endocardite
  • ITU
• Opções de antibióticos:
  • Linezolida
  • Daptomicina
  • Tigeciclina
  • Oritavancina
  • Teicoplanina
  • Telavancina

Prevenção

• Higienização das mãos e precauções de contacto
• Banho de clorexidina (benefício mais reconhecido nos internamentos na UCI)
• Culturas de vigilância para VRE em indivíduos de alto risco:
  • Amostras obtidas de zaragatoas retais e perirretais, amostras de fezes, áreas de rutura da pele e feridas drenantes
  • Os profissionais de saúde podem transmitir a infeção para outros indivíduos: São instituídas medidas de contacto e isolamento apropriado em indivíduos com culturas positivas.
• Limpeza ambiental

Bactérias que Produzem Beta-Lactamases de Espectro Alargado (ESBL)

ESBL

• Beta-lactamases ou enzimas expressas em microorganismos resistentes a penicilinas, cefalosporinas e aztreonam (um monobactam)
• As beta-lactamases abrem o anel beta-lactâmico, levando à desativação do antibiótico.
• Presentes mais frequentemente em microorganismos gram-negativos, predominantemente em:
  • Klebsiella pneumoniae
  • Klebsiella oxytoca
  • Escherichia coli
  • Proteus mirabilis
• Mecanismo de resistência:
  • A produção da enzima beta-lactamase leva à resistência da maioria dos antibióticos beta-lactâmicos.
  • Existem vários tipos de ESBLs:
    • Beta-lactamases TEM: As substituições de aminoácidos produzem enzimas que hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de espectro estreito.
    • Beta-lactamases SHV: substituições de aminoácidos
    • Beta-lactamases CTX-M: surgem da aquisição de plasmídeos de genes de beta-lactamases
• Fatores de risco:
  • Hospitalização
  • Residência em instituição de longa permanência
  • Hemodiálise
  • Presença de cateter intravascular
  • Terapêutica antibiótica recente
  • Corticoterapia
  • Presença de sonda de alimentação percutânea

Infeções e antibióticos

• Infeções comuns:
  • Bacteriemia
  • ITU
  • Pneumonia
• Opções de antibióticos:
  • Carbapenemes:
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Doripenem
    • Ertapenem
  • Combinação de cefalosporinas com inibidores da beta-lactamase:
    • Ceftolozane-tazobactam
    • Ceftazidima-avibactam
  • Aminoglicosídeos
  • Piperacilina-tazobactam (nas ITUs isoladas)
  • Fosfomicina e nitrofurantoína (na cistite simples)

Prevenção

• Precauções de contacto
• Restrições de antibióticos (fármacos beta-lactâmicos)
• Limpeza ambiental

Bacilos Gram-Negativos Multirresistentes (BGNMR)

BGNMR

• As bactérias gram-negativas resistentes a vários antibióticos incluem:
  • Acinetobacter baumannii: 67% resistente aos carbapenemes
  • Enterobacter spp: 37% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
  • Escherichia coli:
    • 42% resistente a fluoroquinolonas
    • 19% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
    • 2% resistente a carbapenemes
  • Klebsiella pneumoniae:
    • 29% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
    • 13% resistente a carbapenemes
  • Pseudomonas aeruginosa:
    • 31% resistente a fluoroquinolonas
    • 26% resistente a cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
    • 26% resistente a carbapenemes
• Mecanismos de resistência:
  • As bactérias gram-negativas possuem resistência inata (não apresentam resposta à vancomicina devido à incapacidade do fármaco de penetrar na membrana externa).
  • Alguns produzem beta-lactamases.
  • Formação de biofilme (reduz a difusão do agente antimicrobiano)
  • Genes de resistência (podem ser transferidos entre bactérias por meio de vetores (por exemplo, plasmídeos, transposões)):
    • Produzem enzimas inativadoras de antibióticos, como carbapenemases, levando à resistência a carbapenemes
    • Alguns regulam negativamente a proteína da membrana externa OprD (uma porina específica de carbapenem), diminuindo a difusão do antibiótico.
    • São criadas bombas de efluxo de fármacos, que expulsam agentes antimicrobianos.
    • A transferência de um gene 16S rRNA metilase de Actinomycetes para Pseudomonas aeruginosa confere resistência a aminoglicosídeos
• Os fatores de risco incluem:
  • Permanência na UCI
  • Hemodiálise crónica
  • Recetores de transplante
  • Uso frequente de certos antibióticos (por exemplo, cefalosporinas de largo espectro, aminoglicosídeos, carbapenemes, fluoroquinolonas)
  • Diabetes mellitus
  • Insuficiência hepática
  • Doença pulmonar
  • Albumina < 3 g/dL
  • VIH

Enterobactérias Resistentes a Carbapenemes (CRE)

• Microorganismos:
  • São resistentes a ≥ 1 antibiótico da classe carbapenem
  • Produzem uma enzima carbapenemase (as carbapenemases da Klebsiella pneumoniae são as mais comuns nos Estados Unidos)
• Infeções comuns:
  • PAV
  • Bacteriemia
  • Abcessos intra-abdominais
  • ITUs (por exemplo, cistite, pielonefrite)
• Opções de antibióticos:
  • O tratamento é limitado, sobretudo em infeções graves (por exemplo, bacteriemia).
  • Estão frequentemente presentes genes de resistência a outros antibióticos.
  • Nas infeções resistentes a ertapenem, mas suscetíveis a meropenem:
    • Pode ser utilizada infusão prolongada de meropenem.
    • Se o teste de carbapenemase for positivo, deve ser evitado o uso de um meropenem (mesmo que a suscetibilidade seja positiva).
  • Na cistite não complicada:
    • Ciprofloxacina, levofloxacina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Nitrofurantoína
    • Aminoglicosídeo em dose única
  • ITUs complicadas e infeções fora do trato urinário:
    • Ceftazidima-avibactam
    • Meropenem-vaborbactam
    • Imipenem-cilastatina-relibactam
    • Cefiderocol

Pseudomonas aeruginosa resistente de difícil tratamento

• Pseudomonas aeruginosa não suscetível aos seguintes:
  • Piperacilina-tazobactam
  • Ceftazidima, cefepima
  • Aztreonam
  • Meropenem, imipenem-cilastatina
  • Ciprofloxacina, levofloxacina
• Infeções:
  • VAP
  • ITU
  • Infeção associada a dispositivo (por exemplo, cateter)
  • Feridas ou queimaduras
• Opções de antibióticos:
  • Ceftolozane-tazobactam
  • Ceftazidima-avibactam
  • Imipenem-cilastatina-relibactam
  • Cefiderocol

Prevenção

• Higienização das mãos
• Precauções de isolamento
• Programas de gestão de utilização de antibióticos
• Limpeza ambiental

Infeções Hematogénicas Associadas a Cateter Venoso Central (IHACVC)

IHACVC

• Infeção associada à colocação ou uso prolongado de um dispositivo intravascular – geralmente um cateter venoso central
• Fatores de risco:
  • Fatores do hospedeiro:
    • Doença crónica
    • Transplante de medula óssea
    • Deficiência imunológica (especialmente neutropenia)
    • Desnutrição
    • Administração de nutrição parentérica total
    • Infeções anteriores da corrente sanguínea
    • Extremos de idade
    • Perda da integridade da pele (por exemplo, queimaduras)
  • Fatores relacionados com o cateter:
    • Localização do cateter (por exemplo, o cateter subclávio apresenta menos risco)
    • Duração do cateterismo
    • Tipo de cateter (por exemplo, os cateteres não tunelizados apresentam um maior risco de infeção)
    • Condições de inserção
    • Cuidados com o local do cateter
    • Habilidade do operador que realiza a inserção
• Fontes de infeção:
  • Colonização da pele
  • Contaminação intraluminal
  • Disseminação hematogénica
  • Contaminação da infusão
• Microorganismos mais comuns:
  • Staphylococcus coagulase-negativos (CoNS, pela sigla em inglês)
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus
  • Candida spp.
  • Klebsiella spp.
  • Escherichia coli
  • Enterobacter spp.
  • Pseudomonas spp.

Antibióticos e tratamento

• Terapêutica empírica:
  • Microorganismos gram-positivos: vancomicina
  • Bacilos gram-negativos se não houver instabilidade hemodinâmica, neutropenia ou queimaduras: ceftriaxone
  • Bacilos gram-negativos se houver instabilidade hemodinâmica, neutropenia ou queimaduras graves (uso de agentes antipseudomonas):
    • Ceftazidima, cefepima
    • Piperacilina-tazobactam
    • Imipenem, meropenem
• Terapêutica dirigida a Staphylococcus:
  • Suscetível à meticilina:
    • Nafcilina
    • Oxacilina
    • Cefazolina
    • Flucloxacilina
  • Resistente à meticilina:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
• Terapêutica dirigida a Enterococcus:
  • Suscetível à ampicilina: ampicilina
  • Resistente à ampicilina, sensível à vancomicina: vancomicina
  • Resistente à ampicilina, resistente à vancomicina: daptomicina, linezolida
• Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichiacoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.):
  • ESBL negativo:
    • Ceftriaxone
    • Ciprofloxacina
  • ESBL positivo:
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Ertapenem
    • Ciprofloxacina
• Pseudomonas spp.:
  • Antibioterapia preferencial:
    • Ceftazidima
    • Cefepima
    • Piperacilina-tazobactam
  • Alternativa:
    • Imipenem
    • Meropenem
    • Ciprofloxacina
• Tratamento de infeções associadas a cateter:
  • O cateter deve ser removido nos seguintes casos:
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Sépsis
    • Coágulo sanguíneo ou tromboflebite supurativa
    • Endocardite
    • Infeção do trajeto do cateter venoso central subcutâneo tunelizado ou infeção do reservatório do cateter venoso central
    • A bacteriemia persiste mesmo após 72 horas de antibioterapia adequada.
    • Microorganismos identificados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, MDRGNB ou Candida spp.
  • O cateter deve ser mantido nos seguintes casos:
    • Infeção não complicada por CoNS
    • Infeção que não envolve material ortopédico nem um implante endovascular
    • Terapêutica de bloqueio com antibióticos (instilação de antibióticos no lúmen) com administração de antibioterapia sistémica

Prevenção

• Lavagem das mãos
• Utilizar precauções máximas de barreira 
• Desinfeção da pele com clorexidina
• Evitar o local de inserção femoral
• Remoção do cateter quando deixa de haver indicação

Infeções do Trato Urinário Associadas a Cateter Vesical (CAUTI)

CAUTI

• Infeção urinária associada a cateter urinário (cateter de Foley)
• Diferenciação de acordo com a “Infectious Diseases Society of America”:
  • Bacteriúria sintomática (ITU):
    • Crescimento de cultura de ≥ 10³ unidades formadoras de colónias (UFC)/mL de bactérias uropatogénicas
    • Sinais e sintomas de ITU sem identificação de outra fonte
    • Os sintomas podem incluir febre, dor costovertebral ou no ângulo suprapúbico, alteração do estado de consciência e hipotensão.
    • Associada a cateterismo uretral ou suprapúbico permanente ou cateterização intermitente, atual ou nas últimas 48 horas
  • Bacteriúria assintomática:
    • Crescimento de cultura de ≥ 10⁵ UFC/mL de bactérias uropatogénicas
    • Indivíduo com cateterização uretral ou suprapúbica permanente, ou cateterização intermitente sem sintomas de ITU
• Fatores de risco:
  • Maior duração do cateterismo (risco de infeção do catéter vesical: ~ 3-7% por dia)
  • Sexo feminino
  • Idade avançada
  • Diabetes mellitus
  • Colonização bacteriana do saco de drenagem
  • Problemas de manutenção do cateter (i.e., erros na técnica estéril, não manutenção de um sistema de drenagem fechado)
• Patogénese:
  • Extraluminal (mais comum): As bactérias entram na bexiga ao longo do biofilme (forma-se em redor do cateter).
  • Intraluminal: drenagem incompleta (promove a estase urinária ou a infeção ascendente do saco de coleta de urina contaminada)
• Microorganismos comuns:
  • Escherichia coli
  • Candida spp.
  • Enterococcus spp.
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Klebsiella spp.

Tratamento

• Opções antimicrobianas:
  • Dependente dos resultados da cultura e da suscetibilidade
  • Não se recomenda antibioterapia na bacteriúria assintomática exceto em certos casos (por exemplo, gravidez, previsão de procedimento urológico)
  • Exige a consideração dos seguintes fatores:
    • Culturas de urina anteriores
    • Terapêutica antimicrobiana prévia
    • Exposição de profissionais de saúde
    • Prevalência de resistência antimicrobiana
    • Alergia a antibióticos
• O uso de cateteres permanentes deve ser minimizado:
  • O cateterismo intermitente apresenta menor risco de ITU.
  • Se for necessário um cateter permanente, a substituição está recomendada com o início da antibioterapia.
• Prevenção:
  • Evitar o cateterismo desnecessário.
  • Usar técnicas estéreis na colocação do cateter.
  • Remover o cateter assim que deixar de ser necessário.

Pneumonias Nosocomiais e Associadas à Ventilação (PAV)

Pneumonias no hospital

• Definições:
  • PAH ou pneumonia nosocomial: infeção pulmonar que surge ≥ 48 horas após a admissão e não incubada no momento da admissão
  • PAV: desenvolvimento de pneumonia ≥ 48 horas após intubação endotraqueal
• Fatores de risco:
  • Ventilação mecânica: A maioria das PAHs ocorre em indivíduos que não estão sob ventilação mecânica (mas os indivíduos sob ventilação mecânica apresentam maior risco de PAH).
  • Idade avançada
  • Doença pulmonar crónica
  • Alteração do estado de consciência
  • Aspiração
  • Cirurgia torácica ou abdominal superior
  • Agentes que aumentam o pH gástrico
  • Exposição prévia a antibióticos (sobretudo antibióticos de largo espectro)
  • Reintubação ou intubação prolongada
  • Aumento do uso de opioides
  • Trauma
  • Paralisia
  • Múltiplas colocações e cirurgias de cateter venoso central
  • Uso de relaxantes musculares ou glucocorticoides
  • Presença de um monitor de pressão intracraniana
  • Desnutrição
  • Insuficiência renal crónica
  • Anemia
  • Hospitalização anterior
• Microorganismos comuns:
  • Bacilos gram-negativos:
    • Escherichia coli
    • Klebsiella pneumoniae
    • Enterobacter spp.
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Acinetobacter spp.
• Bacilos gram-positivos:
  • Staphylococcus aureus (incluindo MRSA)
  • Streptococcus spp

Tratamento

• Opções de antibioterapia:
  • Incluir cobertura para:
    • Staphylococcus aureus
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Outros bacilos gram-negativos
  • Considerar agentes patogénicos locais e os riscos para OMR.
• Esquema:
  • Indivíduos sem risco para OMR e baixo risco para MRSA: 1 agente contra Pseudomonas aeruginosa, outros BGN e Staphylococcus aureus sensível à meticilina:
    • Piperacilina-tazobactam
    • Cefepima
    • Levofloxacina
  • Indivíduos em risco para OMR (incluindo MRSA): 2 agentes contra Pseudomonas aeruginosa e outros BGN, e 1 agente com atividade contra MRSA:
    • Piperacilina-tazobactam/cefepima/ceftazidima/carbapenem/aztreonam; E,
    • Um aminoglicosídeo (por exemplo, amicacina, gentamicina); E,
    • Vancomicina/linezolide/telavancina
• Prevenção:
  • Uso de ventilação não invasiva com pressão positiva sempre que possível (evitar intubação)
  • Protocolos de desmame
  • Minimizar a sedação
  • Facilitar o condicionamento físico e a mobilidade precoce
  • Prevenir a aspiração:
    • Elevação da cama
    • Drenagem de secreções subglóticas
  • Abordagem para ajudar a diminuir a PAV:
    • Probióticos
    • Cuidados de higiene oral (clorexidina)
    • Profilaxia de úlcera de stress
    • Tubos endotraqueais revestidos de prata

Infeção por Clostridioides difficile (ICD)

ICD

• Infeção causada pela bactéria formadora de esporos Clostridioides difficile
• Uma das infeções hospitalares mais comuns
• Fatores de risco:
  • Uso de antibióticos
  • Idade avançada
  • Hospitalização
  • Doença grave concomitante
• Microbiologia e doença:
  • Clostridioides difficile:
    • Bacilo gram-positivo anaeróbio, formador de esporos e produtor de toxinas
    • Liberta 2 exotoxinas potentes que induzem colite e diarreia: enterotoxina A (diarreia) e toxina B (colite pseudomembranosa)
  • Colite pseudomembranosa (inflamação grave do revestimento do intestino):
    • Dor abdominal
    • Diarreia aquosa profusa (pode ocasionalmente ser sanguinolenta)
    • Leucocitose
    • Associada ao uso recente de antibióticos (por exemplo, clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, penicilinas)

Tratamento

• Opções de antibioterapia:
  • Fidaxomicina oral
  • Vancomicina oral
  • Metronidazol
• ICD recorrente: Associar bezlotoxumab (anticorpo monoclonal).
• Descontinuar o antibiótico precipitante.
• Cuidados de suporte: Reposição de fluidos e eletrólitos.
• Outros:
  • Transplante de microbiota fecal (TMF):
    • As fezes processadas de um doador saudável são instiladas no trato intestinal.
    • A administração ocorre através de cápsulas orais, colonoscopia, enema de retenção ou tubo nasojejunal/nasoduodenal
  • Considerar cirurgia em caso de doença fulminante (hipotensão, choque, íleo ou megacólon).
• Prevenção:
  • Controlo da infeção:
    • Higienização das mãos
    • Utilizar água e sabão em vez de desinfetante para as mãos à base de álcool (os esporos de Clostridioides difficile são resistentes ao álcool).
  • Minimizar o uso de antibióticos.
  • Profilaxia oral com vancomicina em indivíduos de alto risco para ICD

Infeção do Local Cirúrgico (ILC)

ILC

• Infeção da área de uma cirurgia recente
• Fatores de risco:
  • Tabagismo
  • Idade avançada
  • Doença vascular
  • Obesidade
  • Desnutrição
  • Diabetes
  • Terapêutica imunossupressora
  • Presença de infeção recente ou antiga do local cirúrgico
  • Cirurgia recente
  • Hospitalização
  • Transfusão
  • Fatores locais da ferida:
    • Edema
    • Proximidade de outros locais de feridas abertas ou contaminadas
    • Presença de infeções antigas
• Microbiologia e doença:
  • Microorganismos comuns:
    • Superfícies da pele e mucosas: bactérias gram-positivas (por exemplo, Staphylococcus aureus, CoNS).
    • As regiões inguinais podem ser contaminadas por bacilos gram-negativos e microorganismos anaeróbios.
  • As infeções podem ser:
    • Superficiais (por exemplo, com edema, calor, exsudado): caracterizadas por observação
    • Mais profundas (por exemplo, com envolvimento da fáscia, músculo ou órgão): São necessários exames de imagem e exploração.

Tratamento

• Drenagem do fluido infetado
• Exploração e desbridamento, se necessário (sobretudo se presença de necrose dos tecidos)
• Terapêutica antibiótica:
  • Devem ser consideradas a extensão da infeção, comorbilidades e manifestações sistémicas.
  • Indicada nas infeções profundas (nem sempre necessária nas infeções superficiais).
  • Geralmente orientada com base na cultura e sensibilidades: A seleção empírica é baseada na coloração de Gram inicial, local da ferida e tipo.
  • Os microorganismos mais comuns são:
    • Staphylococcus aureus
    • CoNS
    • Streptococcus spp.
    • Enterococcus spp.
• Prevenção:
  • Paciente:
    • Cessação tabágica
    • Preparação intestinal antes da cirurgia do cólon
  • Controlo de infeção:
    • Higienização das mãos
    • Vestuário cirúrgico e dispositivos de barreira
    • Profilaxia antimicrobiana
    • Descolonização de Staphylococcus aureus
    • Aplicação de antisséticos na pele
    • Depilação: Evitar barbear com lâminas no local da cirurgia planeada.
  • Outras medidas perioperatórias:
    • Manter a normotermia.
    • Limitar o número de pessoas e a entrada no bloco operatório.
    • Utilizar câmaras de Fluxo Laminar 
    • Oxigénio suplementar
    • Minimizar a transfusão de glóbulos vermelhos.
    • Controlo glicémico
    • Aplicação tópica e local de antibióticos
    • Protetores de feridas intraoperatórios
  • Terapêutica profilática de feridas por pressão negativa

Relevância Clínica

• Infeções do trato urinário: largo espectro de doenças, desde a cistite simples (autolimitada) até à pielonefrite grave. As infeções mais frequentemente causadas por Escherichia coli. A apresentação clínica inclui disúria, urgência e frequência miccional, dor suprapúbica e febre. A análise da urina e a urocultura estabelecem o diagnóstico. O tratamento envolve antibioterapia (por exemplo, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína, ceftriaxone). Podem ser necessários exames adicionais se não houver resposta à terapêutica.
• Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar mais frequentemente causada por uma bactéria ou vírus. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é responsável por 80% dos casos. Se a infeção for adquirida durante um internamento numa unidade de saúde, a infeção é denominada pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS). O diagnóstico é baseado na apresentação clínica de febre, tosse produtiva, dispneia, roncos inspiratórios e presença de consolidação na radiografia do tórax. A pneumonia atípica pode apresentar sintomas mais ligeiros e exames de imagem com alterações menos significativas. O tratamento da PAC envolve habitualmente antibioterapia empírica, enquanto a pneumonia associada à ventilação requer terapêutica antibiótica dirigida.
• Sépsis: disfunção orgânica resultante de uma resposta sistémica desregulada do hospedeiro à infeção. A etiologia é sobretudo bacteriana, sendo a pneumonia a fonte mais comum. Os doentes apresentam-se com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência. O diagnóstico de choque sético é estabelecido durante o tratamento, quando são necessários vasopressores para controlar a hipotensão. A sépsis e o choque sético são emergências médicas e a antibioterapia deve ser administrada dentro de 1 hora após o diagnóstico.