Infeções do Local Cirúrgico

Descrição Geral

Definição

A infeção do local cirúrgico é uma infeção que ocorre na incisão cirúrgica, podendo atingir estruturas profundas, ou junto da mesma, dentro de 30 dias após o procedimento, ou dentro de 90 dias no caso de implante de material prostético.

Classificação das infeções do local cirúrgico

• Superficial: envolve a pele e o tecido subcutâneo
• Profunda: envolve as camadas fasciais e/ou musculares
• De orgãos/espaços: envolve órgãos ou espaços profundos desde a incisão (e.g., abcesso intra-abdominal)

Classificação das feridas cirúrgicas

As feridas cirúrgicas são classificadas de limpas a sujas, com base no risco crescente de infeção.

Fisiopatologia

A contaminação das feridas cirúrgicas ocorre, até certo ponto, em todos os procedimentos cirúrgicos. No entanto, na maioria dos casos, os agentes de infeção não superam os mecanismos de defesa do hospedeiro. Para que a infeção do local cirúrgico ocorra, a colonização bacteriana tem de desencadear uma resposta imunológica.

Fatores de risco

Fatores do procedimento:

• Violações da técnica estéril (i.e., má preparação da pele, contaminação dos instrumentos, lavagem inadequada das mãos e desinfeção inadequada)
• Profilaxia antibiótica inadequada ou não realizada no timing ideal
• Tempo de procedimento prolongado
• Necrose local dos tecidos
• Formação de hematoma
• Utilização de material estranho em feridas (e.g., drenos, redes)
• Tricotomia pré-operatória
• Permanência hospitalar pré-operatória prolongada (↑ infeção nosocomial)
• Contaminação com o conteúdo intestinal

Fatores do paciente:

• Idade avançada (> 65 anos)
• Infeção cirúrgica prévia
• Desnutrição
• Obesidade
• Diabetes mellitus
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hiperglicemia
• Imunossupressão
• Corticoterapia
• Inflamação crónica
• Hábitos tabágicos
• Insuficiência renal
• Doença vascular periférica (DVP)
• Anemia
• Irradiação prévia do local cirúrgico
• Doença cutânea crónica
• Estado de portador (e.g., portador crónico de Staphylococcus )

Patogénese

Quando os fatores de virulência de um microorganismo são suficientes para superar as respostas imunológicas inatas e adaptativas, ocorre uma infeção clinicamente importante da seguinte forma:

1. Após a entrada de agentes microbianos, as defesas do hospedeiro (e.g., as barreiras físicas dos tecidos, a lactoferrina e a transferrina, que sequestram o ferro, e o fibrinogénio) atuam de forma a controlar e/ou eliminar todos os agentes patogénicos.
2. Os macrófagos secretam citocinas (fator de necrose tumoral α (TNF-α); IL-1β, 6, e 8; e interferão (IFN-γ)) para os tecidos e circulação sistémica.
3. A opsonização microbiana, a fagocitose e a destruição microbiana extracelular e intracelular ocorrem através da ingestão celular.
4. Concomitantemente, as vias clássicas e alternativas do sistema de complemento são ativadas e a permeabilidade vascular aumenta.
5. O líquido inflamatório e os neutrófilos movem-se em direção à zona de infeção.
6. Possíveis resultados:
   • O microorganismo é erradicado.
   • Contenção no parênquima (i.e., abcesso)
   • Infeção localizada, apresentando sintomas locais (i.e., celulite)
   • Infeção sistémica (bacteremia ou fungemia) com sinais e sintomas associados (i.e., febre, taquicardia)

Apresentação Clínica

Inflamação sistémica:

• Febre
• Taquicardia
• Taquipneia

Inflamação local:

• Rubor local
• Dor
• Secreção purulenta
• Sinais peritoneais em infeções de órgãos/espaços abdominais
• Os abcessos juntos à pele são dolorosos, e a pele sobreposta apresenta-se edemaciada, eritematosa e quente.

Choque séptico:

• Hipotensão
• Palidez
• Diaforese
• Rigidez
• Confusão (alteração do estado mental)

Diagnóstico

O diagnóstico da infeção do local cirúrgico baseia-se principalmente nos achados clínicos. Os exames imagiológicos e as análises laboratoriais são úteis na identificação de infeções de tecidos profundos e de órgãos/espaços.

Exame objetivo

Achados clínicos (locais):

• Drenagem de exsudado purulento do local cirúrgico
• Local cirúrgico reaberto na presença de ≥ 1 sinal clínico de infeção (dor, edema, rubor, calor)
• Rubor, edema, flutuação e/ou endurecimento ao redor da incisão
• Infeções de órgãos/espaços:
  • Febre/calafrios/sinais de sépsis
  • Dor abdominal localizada com sinais peritoneais

Sinais de sépsis (sistémicos):

• Critérios para a síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS, pela sigla em inglês):
  • Temperatura > 38°C (100.4°F) ou < 35°C (95°F)
  • FC > 90/minuto
  • FR > 20 ou pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) < 35 mm Hg
  • Leucócitos > 12.000 (leucocitose) ou < 4000 (leucopenia)
• Sequential Organ Failure Assessment (SOFA):
  • Pontuação para previsão da mortalidade
  • Usado para monitorizar o status de um paciente durante a permanência numa UCI
  • Com base numa avaliação do grau de disfunção de 6 sistemas de órgãos.
  • A pontuação é calculada no momento da admissão e a cada 24 horas até à alta.
  • Quick SOFA (qSOFA) é uma ferramenta de avaliação abreviada (pouco sensível, mas razoavelmente específica para o risco de morte):
    • FR ≥ 22/minuto
    • Alteração do estado de consciência
    • PA sistólica ≤ 100 mm Hg

Análises laboratoriais

• Hemograma: Leucócitos > 10.000 (leucocitose)
• Creatinina sérica
• Azoto ureico
• Proteína C reativa
• Microbiologia:
  • Coloração de Gram e cultura de uma ferida ou aspiração
  • Hemoculturas em pacientes com febre ou com suspeita de sépsis

Exames imagiológicos

• As infeções do local cirúrgico de tecidos profundos ou de órgãos/espaços podem exigir exames imagiológicos para o diagnóstico definitivo.
• A infeção por prótese (e.g., rede de hernioplastia) pode também exigir exames imagiológicos, de forma a corroborar o diagnóstico.
• A TC, a RM ou a ecografia podem identificar abcessos abdominais, pélvicos e de tecidos moles.
• Os exames imagiológicos são necessários no planeamento de drenagem percutânea ou cirúrgica.

Tratamento

O tratamento das infeções do local cirúrgico pode incluir antibioterapia, drenagem de abcesso (aberta ou percutânea) e remoção de material prostético infetado.

Antibioterapia

• Reservada a pacientes com celulite, SIRS, infeções de orgãos/espaços ou infeções de prótese significativas.
• A escolha do antibiótico depende do procedimento realizado/tipo de ferida:
  • As infeções associadas à flora cutânea exigem sobretudo uma cobertura gram-positiva, bem como a consideração de uma possível resistência à meticilina.
  • A contaminação com a flora intestinal requer uma cobertura gram-negativa e anaeróbica.

Tratamento cirúrgico

• Infeção/abscesso da ferida superficial:
  • Abertura da ferida
  • Permitir a cicatrização da ferida por segunda intenção com troca de penso diária
• Infeção profunda da ferida com envolvimento da fáscia/músculo:
  • Abertura da ferida
  • Pode ser necessário o desbridamento do tecido infetado/desvitalizado.
  • Troca de penso diária; pode beneficiar de terapia por pressão negativa (a vácuo) no tratamento da ferida
• Infeção de órgãos/espaços:
  • Abcessos de muito pequena dimensão (< 3 cm) podem ser resolvidos apenas com antibioterapia.
  • Abcessos de dimensão maior geralmente requerem drenagem percutânea ou cirúrgica.
• Infeções envolvendo materiais prostéticos:
  • A terapêutica inicial consiste na antibioterapia com drenagem de todos os abcessos associados.
  • Pode haver tentativa de recuperação se houver uma boa resposta clínica aos antibióticos e à drenagem, mas na maioria das vezes é necessária a remoção do material prostético.

Prevenção

• Cumprimento da técnica estéril
• Profilaxia antibiótica adequada
• Preparação intestinal (limpeza) quando possível, em casos que envolvam ressecção/anastomose intestinal
• Otimização da condição do paciente (cessação tabágica, nutrição adequada, controlo da glicemia, evitar hipotermia no bloco operatório)