Imunodeficiência Comum Variável (ICV)

Epidemiologia

• Incidência: 1:10.000 a 1:50.000
• O maior grupo de imunodeficiências primárias sintomáticas em adultos
• Idade de início, na maioria dos doentes, entre os 20 e os 30 anos
• Igualdade de incidência entre os sexos
• A idade média de morte por ICV é de 44 anos (para mulheres) e 42 anos (para homens).

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Causa exata desconhecida
• A maioria dos casos são esporádicos.
• As mutações genéticas são responsáveis por 10% dos casos; entretanto, uma causa monogénica não pode ser estabelecida na maioria dos casos.
  • Ligado a mutações em genes que codificam proteínas da superfície celular, recetores de citocinas e complexo principal de histocompatibilidade
  • A hereditariedade familiar é responsável por 10%–25%.
  • Foram documentados padrões ligados ao X, autossómicos dominantes e recessivos.

Fisiopatologia

• As células B são fenotipicamente normais, mas incapazes de se transformarem em plasmócitos secretores de imunoglobulina (Ig), levando a quantidades insuficientes de anticorpos:
  • IgG: imunidade a longo prazo
  • IgA: imunidade secretora
  • IgM: resposta imune aguda contra infeções (em 50% dos casos esta imunoglobulina está em défice)
• A falta de Ig aumenta o risco do doente para infeções recorrentes e para desenvolver alterações da resposta imune, tais como doenças autoimunes, doença granulomatosa e malignidade.
• Na maioria das vezes, os doentes com ICV são infetados por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.

Apresentação Clínica

• Infeções recorrentes, sobretudo bacterianas (infeções pulmonares piogénicas, infeções sinusais e diarreia persistente)
• Doenças autoimunes (artrite reumatoide, psoríase, anemia hemolítica autoimune, diabetes mellitus tipo 1, lúpus, vitiligo)
• Doença granulomatosa (granulomas nos pulmões, gânglios, pele e trato GI que se assemelham à sarcoidose no exame histológico)
• Hiperplasia linfoide (linfadenopatia, esplenomegalia e hepatomegalia)
• Alto risco de malignidade (frequentemente associado a linfoma, cancro gástrico, da mama, do cólon, da próstata e do ovário)
• Sintomas diversos (cólicas abdominais, obstipação, má absorção, perda de peso, ansiedade, depressão e letargia grave)

Diagnóstico

O diagnóstico é difícil devido à diversidade de fenótipos.

• História clínica
  • Notar o tipo e frequência de infeções e a história familiar (procurando especialmente por história de défice de anticorpos)
  • Suspeitar de ICV se os doentes apresentarem história de infeções recorrentes, doenças autoimunes, doença granulomatosa ou neoplasia linfocítica e os seguintes sinais físicos sugestivos:
    • Abdómen: dor abdominal, diarreia crónica/sanguinolenta, hepatoesplenomegalia
    • Cabeça e pescoço: alopécia, linfadenopatia
    • Respiratório: bronquiectasias, tosse, dispneia, dor torácica pleurítica
    • Pele: queratose actínica, dermatite atópica, eczema, molusco contagioso, hiperpigmentação, petéquias, cancro de pele, vitiligo
    • Sistémico: sinais de desnutrição, perda de peso
  • Necessidade de excluir causas secundárias de défice de anticorpos, hipogamaglobulinemia, deficiências de células T e outras imunodeficiências primárias (ver tabela abaixo)
• Achados laboratoriais
  • Diminuição acentuada de IgG (e das suas subclasses), IgA e IgM (alguns casos de ICV não terão IgM diminuído, mas todos terão IgG e IgA diminuídos)
  • Baixa resposta dos anticorpos às vacinas (vacinas antitetânicas e pneumocócicas)
  • Baixos níveis de plasmócitos
• Podem testar-se mutações genéticas específicas (mas não é necessário para o diagnóstico)
• Além disso, avaliação de comorbilidades:
  • Tomografia computadorizada de alta resolução para detetar danos nos pulmões
  • Cultura e teste de sensibilidade para identificar organismos causadores e orientar a antibioterapia de infeções recorrentes
  • Biópsia e exame histológico de lesões suspeitas para descartar linfomas

Resumo dos achados necessários para o diagnóstico

• Pelo menos um dos seguintes:
  • Maior suscetibilidade a infeções
  • Manifestações de doenças autoimunes
  • Doença granulomatosa
  • Linfoproliferação policlonal inexplicada
  • História familiar de défice de anticorpos
• E diminuição acentuada de IgG e IgA +/- diminuição de IgM
• E pelo menos um dos seguintes:
  • Má resposta imunológica às vacinas
  • Baixos níveis de plasmócitos
• E exclusão de causas secundárias de hipogamaglobulinemia
• E diagnóstico estabelecido após os quatro anos de idade
• E nenhuma evidência de défice de células T

Tratamento

• A terapêutica de reposição de Ig repõe os isotipos de Ig:
  • Por via intravenosa, subcutânea ou, raramente, intramuscular.
  • Efeitos colaterais:
    • Edema no local de inserção
    • Calafrios
    • Dor de cabeça
    • Náusea
    • Fadiga
    • Febre
    • Urticária
• Os imunossupressores também podem ser usados para controlar os sintomas autoimunes.
• Terapêutica antibiótica e/ou antifúngica de infeções
• A terapêutica de curto prazo com corticosteroides pode prevenir reações não anafiláticas (comuns nesta condição).

Diagnóstico Diferencial

Imunodeficiências congênitas de células B:

• Agamaglobulinemia ligada ao X: também conhecida como agamaglobulinemia de Bruton, distúrbio genético recessivo caracterizado pelo desenvolvimento inadequado de células B de células imaturas para células maduras
• Défice seletivo de IgA: imunodeficiência primária mais comum, caracterizada por um nível sérico de IgA indetetável na presença de níveis séricos normais de IgG e IgM em doentes com mais de 4 anos