Imagiologia Pulmonar e Pleural

Introdução

Antes de interpretar qualquer exame de imagem, o médico deve realizar alguns passos de preparação. Deve seguir-se sempre a mesma abordagem sistemática.

• Confirmar o nome, data e hora em todas as imagens.
• Obter os registos da história clínica e do exame objetivo do doente.
• Confirmar que o exame e a técnica são adequados à patologia em estudo.
• Comparar as imagens disponíveis da mesma área e obtidas pelo mesmo método.
• Determinar a orientação da imagem:
  • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
  • Nos Estados Unidos, a apresentação padrão das imagens inclui um marcador (ponto) a assinalar o lado direito do doente.
  • Na TC/RM: Nos cortes axiais, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima).

Raio-X do Tórax

Indicação

Indicações médicas:

• Situações de emergência:
  • Dispneia
  • Dor torácica
  • Trauma torácico
• Cuidados de rotina:
  • Sinais e sintomas de infeção pulmonar
  • Hemoptises
  • Suspeita de massa
  • História de ingestão/inalação de corpo estranho
• Monitorização:
  • Progressão da doença pulmonar
  • Rastreio de tuberculose

Indicações não médicas:

• Verificação da colocação correta de cateteres IVs, linhas arteriais e tubos
• Pós-operatório

Vantagens:

• Baixo custo
• Baixa dose de radiação
• Disponibilidade ubíqua
• Rápido

Desvantagens:

• Má resolução dos tecidos moles
• Exposição a radiação ionizante
• Implica que o doente esteja imóvel para a captação da imagem.

Técnica de exame

Posicionamento:

• Rotação:
  • Não deve haver rotação.
  • As apófises espinhosas devem encontrar-se a meio caminho entre as extremidades mediais das clavículas
• Visualização:
  • Os pulmões devem ser totalmente visíveis, dos ápices, acima das clavículas, até às bases.
  • Realizado durante a inspiração: 7–10 costelas posteriores visíveis acima do diafragma
  • Sem sobreposição do queixo sobre o pescoço ou dos braços sobre a periferia do tórax

Posicionamento para incidências específicas:

• Posteroanterior (PA):
  • A chapa está encostada ao tórax anterior.
  • Os feixes de raios X atravessam de posterior para anterior através do doente
• Anteroposterior (AP):
  • A chapa está encostada às costas do doente.
  • Os raios-X atravessam de anterior para posterior através do doente.
• Lateral (de perfil):
  • O doente está em pé.
  • A chapa está encostada ao lado esquerdo ou direito (L ou R) do doente.
• Decúbito lateral (de perfil deitado):
  • O doente está em posição supina.
  • A chapa está encostada à lateral do doente.
  • O doente fica geralmente com o lado esquerdo para baixo na mesa.

Penetração:

A penetração é o grau em que a radiação atravessou o corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara.

• Boa penetração:
  • As costelas são apenas ligeiramente visíveis atrás do coração.
  • A trama vascular é clara, mas não proeminente.
• Subpenetração: a imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos aparentes.
• Sobrepenetração: a imagem parece mais escura e as caraterísticas são menos aparentes.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática:

• Abordagem de dentro para fora (central para periférico):
  • Coração → mediastino e hilo → pulmões/bordas pulmonares → parede torácica → abdómen
  • Assim que é detetada uma alteração, usar a abordagem padrão para chegar aos diagnósticos diferenciais.
• Abordagem ABCDEFGHI:
  • A: vias aéreas/espaço aéreo (airway/airspace)
  • B: ossos (bones) e tecidos moles
  • C: cardíaco
  • D: diafragma
  • E: derrames pleurais (effusions)
  • F: campos, fissuras e corpos estranhos (fields, fissures, and foreign objects)
  • G: grandes vasos, câmara gástrica
  • H: hilo
  • I: impressão geral

As diferentes incidências são utilizadas para avaliar diferentes regiões do tórax:

• AP e PA:
  • Campos pulmonares
  • Mediastino
  • Vasos sanguíneos
  • Cavidade pleural
• Lateral:
  • Espaço retroesternal
  • Espaço retrocardíaco
• Decúbito lateral: lâminas de fluido/ar (por exemplo, pneumotórax, derrame pleural)

Achados normais

Incidência AP/PA:

• Coração e mediastino:
  • Traqueia na linha média
  • Sombra da veia cava superior (VCS) imediatamente à direita do mediastino
  • Hilos direito e esquerdo
  • Limites cardíacos direito (aurícula direita) e esquerdo (ventrículo esquerdo) claramente visíveis.
  • Porções da aorta ascendente e descendente visíveis.
• Pulmões:
  • Os lobos superiores direito e esquerdo devem ser visíveis e limpos.
  • Os lobos inferiores direito e esquerdo devem ser visíveis e limpos.
  • Nota: O lobo médio direito não é bem visualizado nas incidências PA ou AP, já que se sobrepõe a porções dos lobos superior e inferior.
  • Os ângulos costofrénicos e cardiofrénicos devem ser visíveis e nítidos.
  • A carina deve estar na linha média e visível de forma leve.
• Ossos:
  • Clavículas visíveis e intactas.
  • Omoplatas
  • Apófises espinhosas na linha média, alinhadas com a traqueia
• Órgãos:
  • O fígado visível sob o hemidiafragma direito deve ser uniforme, sem ar livre.
  • Estômago e cólon visíveis com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.

Incidência lateral:

• Coração e mediastino:
  • Espaço retroesternal livre.
  • Os limites cardíacos anterior (ventrículo direito) e posterior (aurícula direita) são claramente visíveis.
  • Todo o comprimento da aorta descendente deve ser visível.
• Pulmão:
  • Vistos da direita, todos os 3 lobos do pulmão direito devem ser visíveis e, da esquerda, apenas 2.
  • O ângulo costofrénico posterior deve ser nítido.
• Ossos: A coluna torácica tem uma curvatura regular.

Achados patológicos

• A: vias aéreas/espaço aéreo
  • Via aérea:
    • Traqueia desviada
    • Árvore brônquica assimétrica ou com deformidade evidente
  • Espaço aéreo:
    • Áreas de densidade aumentada (massa, atelectasia, infeção, corpo estranho, etc.)
    • Áreas de densidade diminuída (pneumotórax, hemotórax)
• B: ossos e tecidos moles
  • Ossos:
    • Fraturas
    • Luxação de costelas, clavículas ou ombros
    • Alterações na coluna
• C: cardíaco
  • Coração aumentado (o coração de tamanho normal é cerca de ½ da largura do tórax), sugerindo insuficiência cardíaca
  • O esbatimento da silhueta cardíaca sugere a presença de algo (massa, infeção, líquido) à sua frente.
  • Coração de formato estranho sugere anomalias congénitas:
    • Em forma de bota: tetralogia de Fallot
    • Em forma de boneco de neve: retorno venoso pulmonar anómalo total
    • Coração de configuração globular: derrame pericárdico
• D: diafragma
  • Assimétrico:
    • Paralisia do nervo frénico
    • Malformação congénita
    • Trauma grave
  • Incompleto:
    • Hérnia diafragmática
• E: derrames (pleurais)
  • Área branca na base dos pulmões
  • Área branca a empurrar o parênquima nas laterais dos pulmões
• F: campos, fissuras e corpos estranhos
  • A distorção das estruturas anatómicas normais pode sugerir a presença de uma massa.
  • Corpos estranhos radiopacos
  • Corpos estranhos radiolucentes são detetáveis pelo colapso do parênquima pulmonar para além deles.
• G: grandes vasos, câmara gástrica
  • Câmara gástrica:
    • Deve conter ar, no lado esquerdo sob o diafragma
    • A ausência de ar aponta para patologia GI.
• H: hilo
  • Calcificações
  • Malformação dos vasos sanguíneos
  • Massas
• I: impressão geral
  • Existe algo anormal não explicado pela patologia do doente?

Tomografia Computadorizada

Indicação

Indicações médicas:

• Esclarecimento de radiografia torácica suspeita:
  • Alargamento mediastínico
  • Suspeita de massa pulmonar
  • Pneumonia atípica
  • ARDS
  • Suspeita de patologia intravascular
• Neoplasia:
  • Estadiamento de tumor primário
  • Deteção de metástases
  • Avaliação dos gânglios linfáticos
• Trauma major:
  • Avaliação cervical e da coluna torácica
  • Suspeita de patologia subtil não visualizada no raio-X

Vantagens:

• Excelente resolução de detalhes anatómicos
• As estruturas podem ser visualizadas em 3 dimensões.
• Geralmente é o exame goldstandard para patologia pulmonar

Desvantagens:

• Envolve uma elevada dose de radiação
• Não disponível de forma ubíqua
• O doente deve ficar imóvel para o exame.
• Dispendioso

Técnica de exame

Tomografia computadorizada padrão:

• O doente posiciona-se em decúbito dorsal sobre a mesa.
• A mesa é movida no scanner de TC, que roda em torno do doente.
• O doente é instruído a segurar a respiração e a permanecer imóvel durante o exame (segundos).
• Os exames podem ser realizados com ou sem contraste IV ou oral.
• O timing do contraste IV pode ajudar a direcionar a investigação radiológica para determinadas áreas dos pulmões:
  • Angiografia por TC: visualização dos vasos sanguíneos pulmonares.
  • TC com contraste IV: para realce aórtico (por exemplo, protocolos de disseção) ou para realce de órgão (por exemplo, preferido no trauma para detetar hemorragia ativa)

Modalidades especiais:

• TC de tórax de alta resolução:
  • Não utiliza contraste
  • Realiza reconstruções tridimensionais (3D) para métodos de imagem adicionais e assistência em cirurgias guiadas por TC
• Angiografia pulmonar por TC:
  • Usada para obter detalhes do sistema arterial pulmonar
• Angiografia por TC ou aortografia:
  • Usada para obter detalhes do sistema arterial
  • Requer uma infusão rápida do meio de contraste

Interpretação e avaliação

• A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
• Selecionar a janela de visualização apropriada para o tecido avaliado:
  • Pulmão
  • Osso
  • Mediastino
• Rever a história/exame do doente.
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
• Orientar a imagem:
  • As imagens axiais são vistas como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima.
  • As imagens sagitais e coronais podem variar.
• Identificar as estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” das estruturas enquanto se percorre os cortes da imagem.

Achados normais

• Tecido pulmonar:
  • Cinza escuro uniforme, tendendo para o preto
  • Cisuras menor e maior do lobo direito e maior do lobo esquerdo visíveis
• Vias aéreas:
  • Laringe, traqueia e brônquios são visíveis como espaços pretos cheios de ar.
  • Menores
• Coração:
  • 4 câmaras visíveis
  • O pericárdio não deve ser distinguível nos indivíduos saudáveis.
• Vasos sanguíneos:
  • Estruturas cheias de sangue aparecem mais claras na TC com contraste.
  • Vasos principais (artérias e veias pulmonares, aorta e veia cava superior) contínuos com o coração
  • Cada brônquio menor (preto) está emparelhado com um vaso sanguíneo (branco).
• Estruturas ósseas:
  • Costelas, vértebras, clavículas, omoplatas e úmeros devem ser visíveis e de cor mais clara (estruturas mais densas).
• Estruturas abdominais:
  • O diafragma deve ser visível a dividir os pulmões das vísceras.
  • O fígado deve ser visível, com uma cor uniforme, com exceção da vasculatura, sob o hemidiafragma direito.
  • Bolha de ar gástrica e intestino visíveis sob o hemidiafragma esquerdo.

Achados patológicos

• Parênquima pulmonar:
  • Opacidade:
    • Sugere consolidação/infeção
    • Geralmente também visível no raio-X
    • A TC permite melhor localização anatómica (por exemplo, lobar, difusa, dependente / gravitacional) e caracterização (por exemplo, irregular, loculada).
  • Perda de volume pulmonar (atelectasia):
    • Colapso do pulmão
    • A TC permite melhor identificação da etiologia (compressiva, obstrutiva, cicatricial).
  • Hiperinsuflação:
    • Destruição do tecido distal ao bronquíolo terminal
    • Mais frequentemente observado no enfisema
    • A TC é mais sensível que a radiografia para o diagnóstico e permite uma melhor caracterização da doença.
  • Nódulos e neoplasias:
    • Nódulos < 1 cm de diâmetro não são avaliados de forma fiável pela radiografia.
    • A TC permite uma avaliação detalhada e monitorização da doença.
    • Calcificações, localização e tamanho ajudam a distinguir as lesões benignas de patologias mais preocupantes.
• Interstício pulmonar:
  • Múltiplas etiologias, incluindo infeção viral e quimioterapia
  • Padrão reticular, nodular ou reticulonodular
  • A TC permite uma melhor caracterização do padrão apresentado, em relação à radiografia.
• Pleura e pericárdio:
  • A TC permite a caracterização detalhada e fornece pontos de referência para o tratamento.
  • O ar livre entre as membranas aparece escuro.
  • O fluido nas membranas aparecerá com diferentes tonalidades consoante a etiologia.
• Grandes vasos:
  • Disseção e aneurisma da aorta:
    • A TC com contraste é o exame de escolha.
    • É visível um lúmen duplo na imagem.
  • Embolia pulmonar:
    • A TC com contraste é o exame de escolha.
    • É visível um defeito de preenchimento na imagem.

Ressonância Magnética

Indicação

Indicações médicas:

• Avaliação detalhada das estruturas de tecidos moles dos órgãos:
  • Timo
  • Miocárdio
• Doença vascular:
  • Aorta
  • Artéria pulmonar
• Avaliação da parede torácica:
  • Infeção
  • Tumor
  • Doença que se estende para a pleura ou a partir da pleura
• Avaliação de massas paravertebrais:
  • Superior à TC porque o osso vertebral pode criar artefactos na TC

Vantagens:

• Fornece um nível superior de detalhe na imagem dos órgãos internos, ossos, tecidos moles e vasos sanguíneos do que a radiografia de tórax ou TC
• Pode ser usada para avaliação de grávidas
• Usada como complemento do exame anterior

Desvantagens:

• ↑↑↑ Custo
• Leva muito mais tempo para realizar do que a radiografia de tórax ou mesmo a TC
• Não é adequada para todos os doentes:
  • Os implantes (principalmente os metálicos) distorcem a imagem.
  • Requer que o doente esteja num espaço ruidoso e fechado.
  • O doente deve ficar imóvel para permitir a aquisição de imagens adequadas.

Técnica de exame

Posicionamento:

• Decúbito dorsal sobre a mesa
• A mesa é avançada dentro do scanner.
• O doente é instruído a permanecer imóvel para a aquisição das imagens.
• O scanner de ressonância magnética roda em torno do doente.

Angiografia por Ressonânica Magnética (AngioRM):

• Para examinar os vasos sanguíneos
• Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV.
• Os avanços tecnológicos permitiram a criação de reconstruções de imagens 2D e 3D.

Ponderações da imagem:

• Imagens ponderadas em T1: Os tecidos com alto teor de gordura (por exemplo, substância branca) aparecem brilhantes/brancos e os compartimentos cheios de água (LCR) aparecem escuros/pretos.
• Imagens ponderadas em T2: Os compartimentos cheios de água (LCR) aparecem brilhantes/brancos e os tecidos com alto teor de gordura (por exemplo, substância branca) aparecem escuros/pretos.
• Imagens orientadas em cortes 3D:
  • Coronal
  • Sagital
  • Axial

Interpretação e avaliação

• A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
• Rever a história/exame do doente.
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
• Orientar a imagem.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” das estruturas enquanto percorre os cortes imagiológicos.

Achados normais

• Timo:
  • Tamanho:
    • Máximo nas idades dos 12 aos 19 anos, depois involui
    • Massas redondas de tecidos moles de 7 mm após os 19 anos
  • Forma:
    • Margens convexas, retas ou côncavas consoante a idade do doente
    • Lobulação dos tecidos moles
• Miocárdio:
  • Parâmetros estatisticamente normais:
    • Espessura muscular
    • Tamanho ventricular
    • Volume telediastólico
• Anatomia detalhada das estruturas de tecidos moles:
  • Medula espinhal
  • Parênquima pulmonar
  • Diafragma
  • Parte superior do fígado
  • Vasculatura

Achados patológicos

• Timo:
  • Hiperdensidades:
    • Nódulos
    • Massas
  • Aumento do tamanho/alterações da textura:
    • Neoplasias malignas
• Miocárdio:
  • Alterações de tamanho, forma ou espessura:
    • Miocardite
    • Sarcoidose cardíaca
    • Cardiomiopatia de Takotsubo
    • EAM com artérias coronárias não obstruídas (MINOCA, pela sigla em inglês)
    • Cardiomiopatias
• Vasos sanguíneos:
  • Sinal do duplo lúmen:
    • Disseção aórtica
  • Alteração do diâmetro da veia pulmonar:
    • Hipertensão pulmonar

Mnemónica

RM ponderada em T2 = H2O é branca

Ecografia

Indicação

Indicações médicas:

• Imagem de áreas com fluidos:
  • Ascite
  • Edema
• Situações em que a radiação está contraindicada:
  • Gravidez
  • Alta predisposição para malignidade
• Outras situações específicas incluem:
  • Trauma
  • Suspeita de infeção do parênquima pulmonar e pleura
  • Avaliação da anatomia e função cardíaca
  • Para auxiliar procedimentos

Vantagens:

• Pode ser realizada à cabeceira do doente
• Rápida de executar
• Baixo custo
• Sem exposição a radiação ionizante
• Funciona bem para imagiologia de tecidos moles

Desvantagens:

• A qualidade depende da experiência do utilizador.
• A resolução da imagem pode variar.

Técnica de exame

• Transtorácica:
  • A sonda é colocada na parede torácica externa sobre a área de interesse.
  • O feixe de ultrassons é orientado para a anatomia desejada.
• Transesofágica:
  • A sonda é colocada no esófago do doente.
  • Permite obter imagens mais próximas das estruturas mediastínicas
• Planos de imagem:
  • Sagital (ou longitudinal): ao longo do eixo longo da estrutura em estudo
  • Transversal: perpendicular ao plano sagital
• Tipos de imagens:
  • Imagens estáticas (fotografias)
  • Imagens “cine”: capturadas durante o exame em tempo real
• A definição ou nitidez da imagem gerada pode ser caracterizada em termos de:
  • Definição axial:
    • Diferenciação de 2 objetos próximos um do outro, paralelos ao feixe
    • Determina a profundidade do feixe de ultrassons; a qualidade é influenciada pela penetração do feixe
  • Definição lateral:
    • Diferenciação de 2 objetos no plano perpendicular ao feixe
    • Determina a capacidade da sonda em distinguir estruturas perpendiculares ao feixe
    • Determinada principalmente pela largura do feixe

Interpretação e avaliação

• A interpretação das ecografias é um desafio mesmo para profissionais treinados.
• Deve seguir um padrão sistematizado e reprodutível
• Rever a história/exame do doente.
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
• Os fluidos aparecem escuros na ecografia.
• A funcionalidade doppler pode ser utilizada para determinar o fluxo do sangue.

Achados normais

• Pulmões:
  • As costelas aparecem brancas.
  • A pleura (localizada logo abaixo das costelas) é escura.
  • Múltiplos reflexos da pleura são observados como linhas horizontais igualmente espaçadas (linhas A)
  • O deslizamento do pulmão é observado enquanto o doente respira.
• Coração:
  • Anatomia:
    • Miocárdio
    • Válvulas
    • Câmaras
  • Função:
    • O movimento das paredes é coordenado.
    • Função sistólica e diastólica adequada
    • Fluxo desimpedido através das câmaras e das artérias coronárias

Achados patológicos

• Pulmões:
  • Derrame pleural:
    • Padrões sugestivos de acumulação de fluido
    • Espaço hipoecoico
  • Pneumotórax:
    • Deslizamento pulmonar ausente
    • Pulso pulmonar ausente
• Coração:
  • Anatomia:
    • Anomalias congénitas
    • Remodelação cardíaca após EAM
    • Cardiomiopatia
  • Função:
    • Insuficiência sistólica ou diastólica
  • Fluxo:
    • Estenose ou regurgitação valvular
    • Bloqueio das artérias coronárias
• Procedimentos ecoguiados

Correlação Clínica

Pneumonia

• Pode ser observada no raio-X, na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética
• Consolidação (unilateral ou bilateral):
  • Padrão lobar
  • Padrão em vidro fosco
  • Padrão reticular ou reticulonodular
• +/– broncogramas aéreos, apagamento do ângulo costofrénico
• +/– Cavitação: radiolucência redonda rodeada por opacificação
• +/– Formação de abcesso: nível hidroaéreo

Neoplasia maligna

• Massa no tecido pulmonar no exame de imagem torácico
• Visível no raio-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
• Número:
  • Única: geralmente primária
  • Múltiplas: metástases
• Tamanho:
  • > 3 cm: massa
  • < 3 cm: nódulo
• Margens espiculadas são frequentes.
• +/– Cavitação, calcificações, derrame, atelectasia e adenopatia hilar

Pneumotórax

• A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são mais sensíveis do que o raio-X.
• Linha branca da pleura visceral: ausência de trama pulmonar periférica à mesma
• Sinal do sulco profundo: ângulo costofrénico deslocado inferiormente e translúcido
• Pneumotórax simples: sem desvio do mediastino
• Pneumotórax hipertensivo:
  • Desvio contralateral do mediastino
  • Pulmão contralateral comprimido

Enfisema

• Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética
• Pulmões hiperinsuflados:
  • Aplanamento do diafragma
  • Hiperlucência
  • ↑ Diâmetro AP do tórax
  • Costelas amplamente espaçadas
  • Mediastino estreito
• +/– Bolhas

Derrame pleural

• Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ecografia
• Fluido acima do diafragma:
  • Aparece preto na ecografia
  • Branco (hipodenso) na TC e no raio-X
  • Na RM T2, a água aparece branca.
  • Na RM T1, a água aparece escura.
• No raio-X podem ser utilizadas incidências em decúbito dorsal, ortostatismo e em decúbito lateral.
• Na radiografia vertical:
  • Ângulo costofrénico apagado
  • Sinal do menisco
• Pode ocorrer a opacificação completa do hemitórax +/– deslocamento contralateral do mediastino
• Sinal do sinusóide na ecografia: o pulmão move-se no líquido pleural, visível no exame em tempo real.

Edema pulmonar

• Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética
• Líquido intersticial/parenquimatoso nos pulmões
• Consolidação na imagem, geralmente bilateral
• +/– Broncogramas aéreos, vascularização pulmonar proeminente, coração aumentado, linhas A e B de Kerley e derrame pleural
• Aparência clássica em “asa de morcego” devido à cefalização da vasculatura pulmonar e acumulação de líquido

Atelectasia

• Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética
• Colapso do tecido pulmonar
• Opacificação na imagem
• Tipos:
  • Compressiva: causada por uma massa, derrame ou corpo estranho
  • Obstrutiva: obstrução do fluxo de ar
  • Cicatricial: fibrose a causar compressão
• +/– Deslocamento de:
  • Fissuras
  • Estruturas mediastínicas
  • Hemidiafragma