Imagiologia Ginecológica

Descrição Geral

Órgãos ginecológicos internos frequentemente avaliados por imagiologia

• Útero
• Ovários
• Trompas de Falópio

Métodos imagiológicos de escolha em ginecologia

• Ecografia: quase sempre o estudo inicial de escolha
• Ressonância magnética pélvica: normalmente reservada para casos inconclusivos com a ecografia
• Histerossalpingografia (HSG): um exame fluoroscópico utilizado para avaliar a permeabilidade tubária
• Nota sobre a TC:
  • Geralmente não é utilizada como método de imagem para os órgãos reprodutores femininos (pior resolução que a ecografia)
  • Pode estar indicada como parte de uma investigação oncológica, na procura de evidência de metastização para os gânglios ou outros órgãos abdominais
  • A patologia ginecológica pode ser identificada na tomografia computadorizada (por exemplo, durante uma investigação no SU por dor abdominal inferior) → em seguida, tipicamente realiza-se uma ecografia para melhor avaliação

Preparação

Antes da interpretação de qualquer exame de imagem, o médico deve realizar alguns passos preparatórios. Deve seguir-se sempre a mesma abordagem sistemática:

• Confirmar o nome, data e hora em todas as imagens.
• Obter a história clínica e realizar o exame objetivo.
• Confirmar qual o exame e a técnica adequados para a patologia desejada.
• Comparar com quaisquer imagens disponíveis da mesma região e na mesma modalidade imagiológica.
• Determinar a orientação da imagem:
  • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
  • Na ecografia, o modo padrão de visualização coloca um marcador (ponto) à direita.
  • Na TC/RMN: na incidência axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se estivéssemos a olhar para cima através dos pés).

Ecografia

Indicações

A ecografia (ou sonografia) é quase sempre a modalidade imagiológica de escolha na avaliação dos órgãos reprodutores femininos internos. As indicações incluem:

• Suspeita de massas ováricas ou das trompas de Falópio:
  • Quistos
  • Neoplasias malignas
  • Gravidez ectópica
• Hemorragia uterina anormal:
  • Alterações menstruais, incluindo irregularidades na frequência, duração e volume
  • Na gravidez
  • Hemorragia pós-menopausa
• Dor pélvica (para procurar causas estruturais)
• Avaliação da presença e localização de dispositivos intrauterinos (DIUs)
• Avaliação de alterações congénitas
• Infertilidade
• Avaliações de rotina na gravidez:
  • Datação
  • Comprimento do colo do útero
  • Avaliação anatómica, do fluido, do crescimento e da posição fetais
• Auxílio visual para outros procedimentos invasivos, incluindo:
  • Aspiração de óvulos para fertilização in vitro
  • Aspiração de líquido pélvico
  • As indicações obstétricas incluem:
    • Amniocentese
    • Amostra das vilosidades coriónicas

Vantagens

• Baixo custo
• Ausência de radiação
• Facilmente disponível
• Rápido
• Muito boa visualização do útero e ovários

Desvantagens

• Menor resolução do que a ressonância magnética
• Operador dependente

Tipos de estudos e técnicas de rotina

Ecografia transvaginal (TVUS, pela sigla em inglês):

• Permite a melhor visualização das estruturas reprodutoras femininas localizadas na pelve
• Posição: litotomia dorsal
• O transdutor é colocado dentro da vagina.
• O transdutor está normalmente:
  • No ou abaixo do colo do útero
  • Inclinado ligeiramente para cima para visualizar os órgãos reprodutores

Ecografia transabdominal (TAUS, pela sigla em inglês):

• Posição: supino
• Realizada com a bexiga cheia (afasta as ansas intestinais e permite uma melhor visualização do útero)
• O transdutor é colocado na parte inferior do abdómen.
• Melhor para visualizar estruturas acima da pelve verdadeira, como:
  • Um útero aumentado (por exemplo, durante a gravidez)
  • Grandes quistos ou miomas que se estendem para fora da pelve
• Útil em pessoas que não toleram exames transvaginais

Profundidade e ganho:

• Determina o campo de visão e as características ecogénicas do tecido
• O ganho deve ser colocado de forma a que o parênquima seja visualizado sem saturar (“branquear”) muito sinal.

Modalidades e técnicas avançadas

Ecografia com Doppler:

• Utilizada para avaliar o fluxo sanguíneo:
  • Nos ovários durante a avaliação da torção ovárica
  • Numa massa anexial, ao avaliar uma gravidez ectópica e/ou neoplasias
  • No sistema cardiovascular fetal e na uteroplacenta
• O fluxo é frequentemente demonstrado como:
  • Uma onda contínua
  • Aparece um mapa de cores, sobreposto às imagens padrão da ecografia

Ecografia com infusão salina (SIS) (também apelidada de histerossonografia):

• Posição: litotomia dorsal
• Colocação de um cateter na cavidade endometrial.
• Uma sonda de TVUS é inserida na vagina.
• Enquanto se realiza uma TVUS, a solução salina estéril é injetada na cavidade endometrial em tempo real:
  • A solução salina distende a cavidade, permitindo a avaliação de lesões intracavitárias.
  • Embora o fluido extravase através das trompas de Falópio, estas são demasiado finas para permitir que seja visualizado o fluxo na TVUS.

Ecografia tridimensional (3D):

• Geração de uma imagem 3D através do computador
• Especialmente útil durante:
  • SIS
  • Avaliação de alterações uterinas fetais e/ou congénitas (CUAs, pela sigla em inglês)

Interpretação e avaliação

• As estruturas são avaliadas nos planos sagital e transversal.
• Devem ser medidos os seguintes tamanhos:
  • Tamanho uterino nos 3 planos (longitudinal, transversal, anterior/posterior)
  • Espessura do endométrio (varia consoante o estadio do cliclo menstrual)
  • Comprimento do colo do útero
  • Tamanho do ovário nos 3 planos e calcular o volume total
• Observar a posição uterina: por exemplo, antefletida, antevertida, posição média, retrovertida ou retrofletida
• Observar a presença de qualquer líquido livre na pelve (pequeno, moderado, significativo).
• Ter em atenção que:
  • Se forem normais, as trompas de Falópio não são visíveis na ecografia (embora massas nestas o sejam).
  • Numa mulher na pós-menopausa, se forem normais, os ovários geralmente não são visíveis na ecografia (demasiado pequenos para serem inequivocamente encontrados).
• Observar quaisquer lesões ou anomalias, incluindo:
  • Massas
  • Coleções de fluido
  • Alterações da ecogenicidade
  • Alterações estruturais

Ressonância Magnética

Indicações

Embora a RNM pélvica raramente seja um exame de 1ª linha, é geralmente solicitada para melhor visualização das alterações identificadas na ecografia. Algumas razões para solicitar uma ressonância magnética pélvica incluem:

• Diferenciação entre lesões benignas e malignas, por exemplo:
  • Leiomioma (miomas benignos) versus leiomiossarcoma
  • Cistoadenomas ováricos versus cistoadenocarcinomas
• Melhor caracterização das CUAs
• Outras lesões inconclusivas descobertas incidentalmente na ecografia e TC
• Auxiliar o planeamento pré-operatório (por exemplo, na histerectomia)

Vantagens

• Fornece imagens com maior detalhe, particularmente, dos tecidos moles (por exemplo, pode identificar gordura numa massa anexial, o que sugere que seja um quisto dermoide)
• Ausência de radiação
• Pode ser utilizada na avaliação de patologias em mulheres grávidas

Desvantagens

• ↑ Custo
• Demora muito mais tempo a ser realizada do que a ecografia (ou TC)
• Menor disponibilidade
• Não é adequada em todos os casos:
  • Os implantes (principalmente de metal) distorcem a imagem.
  • Requer que a doente esteja num espaço fechado e barulhento
  • A doente deve permanecer parada para a aquisição de imagem ser adequada.

Posicionamento

• Supinação sobre a mesa
• A mesa move-se em direção ao aparelho.
• A doente é instruída a permanecer imóvel durante a realização do exame.

Tipos de imagens

• Ponderada em T1 (T1):
  • A gordura (por exemplo, um lipoma) é clara/branca.
  • A água (por exemplo, um quisto simples) é escura/preta.
• Ponderada em T2 (T2):
  • A gordura ainda aparece como clara.
  • A água também aparece clara/branca.
• Imagens orientadas em “fatias” 3D:
  • Coronal
  • Sagital
  • Axial

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível:

• Observar a “continuidade” das estruturas ao percorrer as “fatias” da imagem.
• Idêntica à avaliação ecográfica:
  • Medições padrão
  • Orientação uterina
  • Comentar acerca da presença de fluido livre na pelve.
  • Ter em atenção a presença de quaisquer lesões ou anormalidades.

Achados Normais na Ecografia e RMN

• Tamanho (um útero normal não tem valores de corte definidos):
  • Tamanho uterino aproximado numa mulher em idade reprodutiva: 8 cm x 4 cm x 4 cm + 1 cm em qualquer direção
  • Menor em mulheres na pós-menopausa
• Formato: contorno normal (forma em pêra invertida com uma curvatura suave do fundo uterino)
• Miométrio: homogéneo
• Espessura endometrial:
  • Aparência:
    • Na ecografia: uma fina linha hiperecoica dentro do miométrio
    • Na RMN: semelhante ao fluido → mais escuro em T1, mais claro em T2
  • Durante a menstruação: 2‒20 mm consoante o momento do ciclo menstrual
  • Mulheres na pós-menopausa: ≤ 4 mm
    • Ausência de hemorragia
    • Um endométrio ligeiramente mais espessado pode ainda ser normal.
    • Se ≥ 5 mm com hemorragia na pós-menopausa → é necessária uma biópsia endometrial para descartar neoplasia
• Ovários:
  • Aproximadamente 4 cm x 2 cm x 1 cm durante a idade reprodutiva
  • Volume < 10 mL
  • Normalmente estão presentes folículos (pequenos quistos) durante os anos reprodutivos
  • Na ecografia: fluxo no Doppler normal, simétrico e bilateral
• Trompas de Falópio: se normais não são visualizadas
• Líquido livre: pequena quantidade de líquido hipoecoico simples na pelve (difícil de medir inequivocamente)

Achados Anormais e Outros Achados Incidentais na Ecografia e RMN

Quistos simples e/ou foliculares

• Um quisto simples refere-se a qualquer coleção de fluido com:
  • Ausência de septo
  • Ausência de componentes sólidos
  • Paredes finas
• Pode ser grande
• Os quistos foliculares representam folículos normais em desenvolvimento:
  • Um tipo de quisto simples
  • Normalmente, um folículo dominante emerge vários dias antes da ovulação, com 2 a 3 cm de tamanho.

Quisto de corpo lúteo

• O corpo lúteo corresponde ao “folículo vazio” após a ovulação.
• Produz a progesterona necessária para manter a fase inicial da gravidez
• Corresponde a um achado normal durante a 2ª metade do ciclo menstrual em mulheres que ovulam

Quisto hemorrágico

• Hemorragia dentro de quistos foliculares ou de corpo lúteo
• Resolve espontaneamente em 1‒2 ciclos menstruais

Endometrioma

Um endometrioma corresponde à presença de tecido endometrial no ovário.

• É um tipo de endometriose
• Ao contrário dos quistos hemorrágicos, os endometriomas não se resolvem espontaneamente em 1 a 2 ciclos menstruais.

Quistos dermoides (teratomas quísticos maduros)

• Um tipo de tumor benigno das células germinativas, composto por tecido das 3 camadas germinativas
• Frequentemente contém gordura, o que é incomum noutros tipos de massas (facilita a identificação na RMN)
• Imagem heterogénea
• Com/sem calcificações (dentes)
• Pode ser assimétrico por natureza → ↑ risco de torção ovárica

Outras neoplasias ováricas

Neoplasias do ovário: crescimento a partir de uma única célula, que pode ser benigno (não invasivo) ou maligno (invasivo). As neoplasias do ovário são classificadas de acordo com a célula que lhes dá origem em tumores epiteliais, de células germinativas ou estromais (cada classe contendo múltiplos subtipos diferentes). Em relação aos achados imagiológicos, inclui-se:

• Tumores heterogéneos multinodulares
• Presença de projeções papilares num quisto
• Componente(s) sólido(s)
• Paredes espessas e irregulares
• Septos
• Fluxo vascular dentro das septações
• Presença de ascite
• Em casos de metastização pode-se visualizar:
  • Adenopatia
  • Nodularidade peritoneal e/ou omental

Torção ovárica

A torção do ovário refere-se à rotação aguda do ovário em torno do seu suprimento sanguíneo. Esta patologia apresenta-se com dor aguda e é considerada uma emergência cirúrgica (para “distorcer”/salvar o ovário). A avaliação passa geralmente apenas pela ecografia.

• Associa-se geralmente a uma massa ovárica (frequentemente dermoide devido à sua natureza assimétrica)
• Ovário heterogéneo e aumentado (geralmente > 4 cm)
• Líquido livre na pelve
• Com/sem avaliação do fluxo com Doppler (já que a torção pode ser transitória), mas a ausência de fluxo confirma a torção/indica isquemia
• Frequentemente aparece como normal

Gravidez ectópica

Uma gravidez ectópica corresponde a uma gravidez fora do útero. Uma rutura desta pode resultar numa hemorragia ameaçadora de vida. Uma gravidez ectópica é quase sempre avaliada apenas com a ecografia.

• Massa extra-ovárica heterogénea complexa com/sem fluxo no Doppler (achado mais comum na ecografia)
• Presença do saco gestacional com/sem saco vitelino e/ou embrião fora do útero (menos comum)
• Teste de gravidez positivo na ausência de gravidez uterina

Hidrossalpingite

A hidrossalpingite corresponde ao preenchimento da trompa de Falópio com líquido pós-inflamatório.

• Estrutura extra-ovárica hipoecoica tubular
• Pode parecer ter “septações” (na verdade devido a dobras na parede)

Miomas uterinos

Os miomas uterinos (ou leiomiomas) são neoplasias benignas que se originam a partir de uma única célula do miométrio:

• Massa redonda ou oval a partir do miométrio
• Encapsulados → margens bem definidas tanto na ecografia como na RMN
• Geralmente homogéneos
• Podem ser heterogéneos se estiverem em degeneração
• Podem encontrar-se em qualquer parte do miométrio, sendo classificados consoante a localização:
  • Submucosos: projetam-se para a cavidade endometrial
  • Intramurais: dentro do miométrio
  • Subserosos: projetam-se para fora do útero, cobertos pela serosa

Adenomiose

A adenomiose é uma patologia clínica na qual o endométrio se implanta/invade o miométrio, o que normalmente resulta em menstruação intensa e dolorosa. Os achados ecográficos e na ressonância magnética incluem:

• Aumento do tamanho do útero
• Espaços quísticos no miométrio
• Aparência uterina aumentada e globular
• Espessamento assimétrico do miométrio (sobretudo com uma parede posterior espessada)
• Perda da margem endometrial bem definida/espessamento da zona juncional

Pólipos endometriais

Um pequeno crescimento de endométrio, que geralmente é pedunculado e frequentemente (embora nem sempre) benigno:

• Endométrio espessado na TVUS/TAUS e RMN
• Massa que surge do endométrio e se projeta na cavidade uterina no SIS (melhor teste para visualizar pólipos)

Hiperplasia e cancro endometrial

• Endométrio espessado tendo em conta a idade e/ou status menstrual
• Ecogenicidade heterogénea
• Características sugestivas de cancro:
  • Limites irregulares e/ou mal definidos
  • Invasão franca
  • Espessura > 5 mm em mulheres na pós-menopausa

Histerossalpingografia

Descrição

• Exame fluoroscópico que permite avaliar:
  • Forma da cavidade uterina
  • Permeabilidade das trompas de Falópio (melhor teste não cirúrgico disponível)
• Inserção de um cateter na cavidade uterina → injeção de contraste → Raio-X

Indicações

• Avaliação de CUAs
• Infertilidade (para pesquisar a presença de alterações congénitas e verificar a permeabilidade tubária)

Contraindicações

• Gravidez
• Hemorragia vaginal ativa de causa desconhecida
• Infeção pélvica ativa

Vantagens

• Custo relativamente baixo
• Baixa dose de radiação (embora possa tornar-se alta com o tempo de estudo prolongado)
• Disponibilidade relativamente fácil
• Imagens dinâmicas

Desvantagens

• Má resolução dos tecidos moles
• Exposição a radiação ionizante
• Provoca desconforto/dor na doente
• Difícil de agendar:
  • Deve ser realizada entre o final da menstruação e antes da ovulação (para evitar a interrupção de uma gravidez precoce)
  • Requer frequentemente que tanto um ginecologista (para colocar o cateter) como um radiologista (para interpretar as imagens) estejam presentes na sala durante o estudo

Técnica do exame

• Posicionamento:
  • Litotomia dorsal na mesa de fluoroscopia
  • A placa é colocada nas costas.
  • Os feixes de raios X originam-se do solo → em direção do teto através da doente
• Visualização: O campo de visão deve estar focado na pelve.
• Procedimento:
  • Inserção de um espéculo na vagina com identificação do colo do útero.
  • Inserção de um cateter com balão na ponta na cavidade uterina, através do canal cervical.
  • Injeção lenta de contraste com observação em tempo real na fluoroscopia.
  • Aquisição das imagens.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática:

• Abordagem de dentro para fora (central para periférico):
  • Observar o padrão de gás intestinal.
  • Procurar por silhuetas de órgãos sólidos se estiverem no campo de visão (fígado, baço, rim).
  • Procurar planos de gordura normais perifericamente.
  • Procurar evidência de ar livre intraperitoneal.
  • Avaliar os tecidos moles em relação:
    • Ao contorno da cavidade uterina
    • À permeabilidade das trompas de Falópio
    • A calcificações anormais (pedras, massas)
  • Avaliar as estruturas ósseas (altura dos corpos vertebrais, ossos ilíacos, fémures).
• Abordagem dinâmica:
  • Observar o fluxo de contraste através do canal endometrial e estar atento/a a qualquer:
    • Defeito do preenchimento na cavidade uterina (áreas que não ficam completamente saturadas de contraste)
    • Obstrução
    • Estenose
    • Extravasamento
  • O contraste deve fluir através das trompas de Falópio para os espaços anexiais.

Achados normais

• Contorno normal da cavidade uterina:
  • Triângulo invertido
  • Ausência de defeitos de preenchimento
• As trompas de Falópio são preenchidas por contraste → que depois sai através das extremidades de ambas as trompas para a cavidade pélvica (“preenchimento e extravasamento bilateral”)

Achados anormais ou incidentais

Hidrossalpingite:

• Trompas dilatadas preenchidas pelo contraste
• Com/sem obstrução (ou seja, sem extravasamento livre)

CUAs:

O útero forma-se a partir dos ductos de Müller, que se fundem na linha média para criar o útero, o colo do útero e a parte superior da vagina. Portanto, inicialmente, estas estruturas encontram-se divididas antes de ocorrer a regressão do septo da linha média. Alterações uterinas congénitas ocorrem geralmente devido a anormalidades na fusão e/ou regressão do septo.

• Útero septado:
  • Defeito de enchimento a partir do ápice uterino
  • O comprimento do septo varia.
• Útero bicorno:
  • Defeito de enchimento a partir do ápice uterino
  • 2 cavidades em forma de banana, cada uma a drenar para uma trompa de Falópio normal
• Útero unicorno: cavidade uterina fusiforme única que drena numa única trompa
• Útero didelfo: 2 “sistemas” completamente separados
  • 2 cavidades uterinas, cada uma com o seu próprio colo do útero e trompa de Falópio
  • Sem comunicação de um lado para o outro