Imagiologia do Fígado e das Vias Biliares

Introdução

Métodos de imagem

• Os métodos radiológicos mais comummente utilizados para avaliar o fígado e as vias biliares são:
  • Ecografia
  • TC
  • RM
  • Imagiologia nuclear
• Na imagiologia hepatobiliar, a radiografia não desempenha um papel tão importante como na imagiologia do tórax, trato urinário ou sistema esquelético.

Preparação e orientação

Antes da interpretação de qualquer exame de imagem, o médico deve realizar alguns passos de preparação. Deve ser seguida sempre a mesma abordagem sistemática.

• Confirmar o nome, data e hora de todas as imagens.
• Conhecer a história médica e o exame físico do doente.
• Confirmar se o exame e a técnica são apropriados para a patologia em questão.
• Comparar as imagens disponíveis da mesma área obtidas através do mesmo método.
• Determinar a orientação da imagem:
  • Nos Estados Unidos, as imagens padrão apresentam um marcador (ponto) no lado direito do doente.
  • Na TC/RM: No corte axial, a imagem é vista de baixo para cima (como se estivesse a olhar dos pés para cima).
• O jejum está recomendado antes de realizar uma ecografia abdominal, uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética.

Ecografia

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Contexto de emergência:
    • Trauma com suspeita de lesão hepatobiliar
    • Suspeita de obstrução biliar
    • Suspeita de abcesso hepático
    • Avaliação de colecistite
  • Cuidados de rotina:
    • Sinais e sintomas de insuficiência hepática/doença hepática crónica
    • Avaliação de esteatose hepática
    • Rastreio de recém-nascidos com anomalias observadas na ecografia pré-natal (atrésia biliar)
  • Monitorização: se cirrose já conhecida, para rastrear carcinoma hepatocelular (CHC)
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Sem radiação
  • Disponibilidade ubíqua
  • Rápida
• Desvantagens:
  • Fraca resolução
  • Campo de visão estreito
  • O doente deve ficar imobilizado para o exame.
  • Operador-dependente

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Individual:
    • Acesso ao QSD abdominal
    • Maximizar o contacto entre a pele do doente e a sonda de ecografia
  • Visualização: O fígado deve ser mais superficial, próximo da sonda, sem outros órgãos/intestino entre ele e a sonda.
• Profundidade e ganho:
  • Determina as características do campo de visão e de ecogenicidade do tecido
  • O ganho (amplificação dos sinais) deve ser ajustado para que o parênquima seja visualizado sem saturar demasiado o sinal.

Interpretação e avaliação

O relatório inclui:

• Dimensões
  • Fígado:
    • A extensão normal do fígado é geralmente < 16 cm na linha medioclavicular (pode variar consoante o sexo e o tamanho do corpo).
    • As variantes anatómicas podem incluir um lobo de Riedel, processo papilar do lobo caudado e lobo(s) hepático(s) acessório(s).
  • Vesícula biliar:
    • Dimensão transversal: 4 cm
    • O comprimento é mais variável: geralmente ≤ 10 cm
    • A espessura da parede deve ser ≤ 3 mm.
• Ecogenicidade:
  • Parênquima hepático:
    • Ecotextura homogénea
    • Geralmente isoecoico (mesmo brilho) ou levemente hiperecoico (mais brilhante ou branco no ecrã) em comparação com o rim direito
  • A vesícula biliar é anecoica (preta no ecrã).
• Posição:
  • Fígado: inferior ao hemidiafragma direito
  • Vesícula biliar: encontrada na fossa da vesícula biliar (sob o lobo direito do fígado)
• Anomalias/alterações encontradas

Achados normais

• Fígado:
  • O tamanho normal do fígado é < 16 cm, na linha medioclavicular.
  • Variantes anatómicas, como o lobo de Riedel (alongamento congénito do lobo hepático direito):
    • Pode dar a impressão de hepatomegalia
    • Imagens transversais (por exemplo, TC) permitem confirmar a anatomia benigna.
• Vesícula biliar:
  • Dimensão (4 cm de diâmetro) e espessura da parede (≤ 3 mm)
  • Anecoica
  • Parede homogénea fina
  • Sem cálculos ou lama biliar
• Os ductos biliares são tubos finos (não são maiores que as veias porta intra-hepáticas ou artérias hepáticas associadas).
  • À medida que os ductos se estendem a partir do fígado (até ao esfíncter de Oddi), o seu calibre aumenta.
  • Ductos extra-hepáticos: O ducto hepático comum e o ducto cístico (da vesícula biliar) formam o ducto biliar comum (colédoco).
  • O ducto biliar comum deve ter < 6 mm de diâmetro nos doentes com 60 anos ou menos.
    • Adicionar 1 mm por cada década após os 60 anos (por exemplo, 7 mm para os 70 anos, 8 mm para os 80 anos).
    • O status pós-colecistectomia pode causar dilatação do colédoco, denominado “efeito de reservatório”.

TC

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Esclarecimento de imagens ecográficas suspeitas:
    • Lesões hipoecoicas/hiperecogénicas
    • Suspeita de patologia vascular
    • Deformidades do contorno hepático
    • Dilatação das vias biliares
    • Coleções de fluidos
  • Neoplasia:
    • Avaliar o estadiamento inicial do CHC
    • Vigilância de recorrência da doença
    • Trombose venosa tumoral
  • Trauma major:
    • Avaliação do parênquima hepático
    • Avaliação de hemorragia hepática +/– extravasamento ativo nas imagens de fase tardia
    • Suspeita de patologia subtil não identificada na ecografia.
• Vantagens:
  • Excelente resolução dos detalhes anatómicos
  • As estruturas podem ser visualizadas em 3 dimensões.
• Desvantagens:
  • Envolve altas doses de radiação
  • O doente tem de ficar imóvel para o exame.
  • Dispendioso

Técnica de exame

• Tomografia computadorizada padrão:
  • O doente deita-se em decúbito dorsal sobre a mesa.
  • A mesa é movida no tomógrafo, que gira em torno do doente.
  • O doente é instruído a suster a respiração e a permanecer imóvel para a obtenção da imagem (durante segundos).
  • Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV ou oral.
  • O momento da injeção do contraste IV pode ajudar na investigação radiológica direta de certas áreas de patologia:
    • A TC com contraste IV é tipicamente realizada na fase venosa portal inicialmente.
    • Posteriormente, é obtido um outro conjunto de imagens para avaliar o extravasamento ativo.

Interpretação e avaliação

• A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível
• Rever a história do doente e os achados do exame objetivo.
• Avaliação ideal com a janela de tecidos moles
• Comparar com imagens recentes disponíveis, da mesma área e obtidas pelo mesmo método.
• Orientar a imagem:
  • As imagens axiais são visualizadas como se estiver a olhar dos pés para cima.
  • Sagital e coronal
• Identificar as estruturas anatómicas de referência
• Observar a “continuidade” do parênquima enquanto se percorre os cortes da imagem.

Achados normais

• Fígado normal:
  • Localização no QSD
  • < 16 cm de dimensão craniocaudal na linha medioclavicular
  • Dividido nos lobos hepáticos direito e esquerdo pela fossa da vesícula biliar
  • Atenuação: 50-75 unidades Hounsfield (UH) na tomografia computadorizada sem contraste
• Vesícula biliar normal:
  • ≤ 4 cm de diâmetro
  • Espessura da parede ≤ 3 mm
• Os ductos intra-hepáticos são muito pequenos e mal visualizados nos estudos com contraste.
• O ducto biliar comum (colédoco) deve ter um diâmetro < 6 mm em doentes com 60 anos ou menos.
  • Tal como na ecografia, nota-se um aumento do diâmetro com o aumento da idade.
  • O estado pós-colecistectomia pode causar uma dilatação das vias biliares extra-hepáticas.

RM

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Avaliação detalhada de lesões hepáticas
    • Hemangiomas
    • Quistos
    • CHC
    • Metastização
    • Lesões indeterminadas detetadas incidentalmente em ecografia e TC
• Vantagens:
  • Fornece uma qualidade de imagem superior, com maior detalhe de fluidos, realce e tecidos moles
  • Pode ser utilizada para avaliação de grávidas
  • Usada como complemento ao exame anterior (ecografia ou TC)
• Desvantagens:
  • ↑↑↑ Custo
  • Leva muito mais tempo para executar do que uma TC ou ecografia
  • Não é adequada para todos os indivíduos:
    • Os implantes (principalmente de metal) distorcem a imagem.
    • Requer que o doente permaneça num espaço ruidoso e fechado.
    • O doente deve manter-se imóvel para a obtenção de imagens adequadas.

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Decúbito dorsal
  • A mesa é movida ao longo do scanner.
  • O doente deve permanecer imóvel durante a obtenção das imagens.
• Visualização das imagens:
  • Imagens ponderadas em T1:
    • As lesões com elevado teor de gordura (por exemplo, lipoma) aparecem claras/brancas e os compartimentos com água aparecem escuros/pretos.
    • As imagens pós-contraste são tipicamente ponderadas em T1 devido às propriedades intrínsecas do gadolínio.
  • Imagens ponderadas em T2: os compartimentos com água aparecem brilhantes/brancos.
  • Imagens orientadas em cortes tridimensionais:
    • Coronal
    • Sagital
    • Axial

Interpretação e avaliação

• A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
• Rever a história e os achados do exame objetivo.
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
• Orientar a imagem.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Atentar na continuidade das estruturas ao percorrer os cortes da imagem.

Achados normais

• Aparência normal do fígado na ressonância magnética
  • Localização no QSD
  • Margens suaves
  • Parênquima homogéneo
  • Intensidade ponderada em T1:
    • Isointenso relativamente aos músculos paravertebrais
    • Ligeiramente mais intenso que o baço e o rim
  • Intensidade ponderada em T2:
    • Menos intenso que o rim
    • Quistos hepáticos, hamartomas biliares, abcessos e hemangiomas são claros (comparados com o fígado).
  • Contraste:
    • Fase arterial: realce heterogéneo
    • Fase venosa: realce homogéneo do fígado
    • A fase tardia fornece informações relativamente à eliminação do contraste ou realce tardio da lesão .
    • Semelhante ao padrão na TC.
  • A intensidade do sinal do parênquima hepático normal é a mesma em imagens em fase e fora de fase.
• Vias biliares:
  • Os ductos intra-hepáticos são muito pequenos e pouco visíveis em exames de contraste.
  • Colédoco: geralmente < 6 mm, mas é afetado pela idade e pela realização de uma colecistectomia prévia
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
  • Usada nos doentes com suspeita de doença pancreatobiliar e com comorbilidades que impedem a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
  • Imagens ponderadas em T2 (o líquido pancreático e biliar são claros)
  • Um cálculo ou uma massa iriam causar um vazio de sinal.

Imagiologia Nuclear

Descrição geral

A medicina nuclear difere do resto da radiologia porque é imagiologia funcional, e não estrutural.

• Exame de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) (ou colecintilografia):
  • Exame da vesícula biliar
  • O radiofármaco é normalmente absorvido pelo fígado e excretado pelo sistema biliar na bile.
• Indicações:
  • Colecistite aguda com achados equívocos na ecografia
  • Atrésia biliar
  • Fuga biliar
  • Discinésia biliar (administrada colecistocinina e calculada a fração de ejeção da vesícula biliar)
• Contraindicação: alergia ao radiomarcador (pode causar anafilaxia)

Técnica de exame

• O doente deita-se em decúbito dorsal sobre uma mesa.
• Utilização de radiofármacos:
  • Isótopos produzidos artificialmente ligados a agentes farmacêuticos (radioisótopos + molécula orgânica)
  • Administração IV
  • A molécula orgânica permite que os isótopos se concentrem no fígado e nas vias biliares (traçando o percurso da bile).
  • O radioisótopo emite radiação ionizante detetável (raios de alta energia) quando decai, o que é visível na imagem.
• A máquina está equipada com uma câmara gama que deteta a radiação, formando uma imagem.
  • As imagens são obtidas em momentos diferentes.
  • Os sinais de diferentes áreas da via biliar (por exemplo, vesícula biliar, ducto biliar comum e duodeno) são revistos.

Achados normais

• Ducto cístico patente: O marcador entra na vesícula biliar, tornando-a visível.
• Colédoco e ampola patentes:
  • A visualização de contraste no colédoco, vesícula biliar e intestino delgado ocorre em cerca de 30 a 60 minutos.
  • Podem ser obtidas imagens tardias (3 a 4 horas) ou realizada estimulação com morfina se a vesícula biliar não for visível.
  • Se a vesícula biliar não for visível nas imagens tardias, os resultados são consistentes com colecistite aguda.

Diferentes resultados

Achados Anormais

Esteatose hepática

• Ecografia:
  • Aumento da ecogenicidade do parênquima
  • Leva a que as tríades portais deixem de ser visíveis
  • A esteatose grave causa atenuação do feixe de ultrassons, o que irá obscurecer a visualização das regiões profundas do fígado.
• TC:
  • Diminuição da atenuação do parênquima hepático devido à infiltração gordurosa (esteatose):
    • Definida como um valor de 10 unidades Hounsfield (UH) abaixo do valor do baço em exames sem contraste.
    • Um valor relativo < 40 UH também é aceitável em exames sem contraste.
  • Pode causar a aparência de vasos hiperdensos no fígado em exames sem contraste.
  • Pode mascarar lesões que são normalmente hipodensas em comparação com o parênquima hepático de fundo.
• RM: A infiltração gordurosa do fígado leva à perda de sinal na imagem fora de fase em relação à imagem em fase.

Colecistite e colelitíase

• Ecografia:
  • Achados mais sensíveis:
    • Colelitíase
    • Distensão da vesícula biliar
    • Sinal de Murphy vesicular positivo
  • Outros achados:
    • Líquido perivesicular (sinal da parede dupla)
    • Espessamento da parede > 3 mm
  • A colecistite enfisematosa causa múltiplos focos de ar interno, que obscurecem os detalhes subjacentes devido ao efeito de sombra.
• TC:
  • Colelitíase: os cálculos podem ser invisíveis na TC já que existe pouca diferença de densidade entre a bile e os cálculos.
  • Cálculos no ducto biliar são consistentes com coledocolitíase.
  • Colecistite: distensão da vesícula biliar e espessamento da parede com alterações inflamatórias perivesiculares
• RM: apresenta a maior sensibilidade na deteção de coledocolitíase — defeitos de preenchimento nas imagens ponderadas em T2.
• HIDA: vesícula biliar não visível nas imagens tardias.

Cirrose

• Ecografia:
  • Fígado com contorno nodular
  • Ecogenicidade aumentada
  • Atrofia do lobo hepático direito com hipertrofia do lobo caudado
  • Na doença avançada, o fígado torna-se de reduzidas dimensões.
  • Associada a hipertensão portal:
    • Veias colaterais
    • Aumento do diâmetro da veia porta
    • Fluxo diminuído na circulação portal (detetado por doppler)
  • A ecografia também é usada para estimar a rigidez do fígado (fibrose hepática): elastografia
• TC (não utilizada rotineiramente para avaliar cirrose):
  • Atrofia do lobo hepático direito, hipertrofia do lobo caudado
  • Contorno hepático nodular
  • Sinais de hipertensão portal:
    • Veia porta dilatada
    • Varizes
    • Ascite
    • Esplenomegalia
• RMN:
  • Papel pouco claro no diagnóstico de cirrose (a informação também pode ser obtida através de outros exames de imagem)
    • Pode ajudar nos casos de sobrecarga de ferro (estimativa da concentração hepática de ferro)
    • A AngioRM também é mais sensível para a deteção de trombose da veia porta, uma possível complicação da cirrose.
    • A elastografia por RM também é utilizada para quantificar a fibrose hepática.

Carcinoma hepatocelular

• Ecografia:
  • Qualquer lesão num indivíduo com cirrose é suspeita.
  • Pode ser hiperecoico ou hipoecoico, com um halo de edema circundante.
• TC:
  • Uma lesão com realce (capta contraste) num indivíduo com cirrose é suspeita de CHC.
  • Mostra realce arterial com washout rápido
• RM:
  • A lesão apresenta realce arterial com washout rápido
  • Realce marginal nas imagens tardias pós-contraste condicionando um aspeto de cápsula.

Abcesso

• Ecografia:
  • O abcesso piogénico pode ter aparências variadas, variando de lesões hipo a hiperecogénicas.
  • Podem ser observados ecos internos (de detritos e/ou septos).
• TC (com contraste):
  • Lesão redonda bem definida, porém os abcessos complexos podem ter margens irregulares
  • Hipoatenuação central
• RM:
  • Imagem ponderada em T1: baixa intensidade de sinal central
  • Imagem ponderada em T2: alta intensidade de sinal

Hemangioma

• Ecografia:
  • Sem contraste: foco homogéneo hiperecoico bem definido relativamente ao parênquima hepático de fundo.
  • Contraste: Na fase arterial, há realce nodular periférico.
  • O Doppler pode mostrar o fluxo sanguíneo no hemangioma.
  • Pode ficar mascarado na presença de esteatose.
• TC:
  • Fase inicial: realce nodular periférico
  • Fase tardia: “preenchimento” ou padrão centrípeto
• RM:
  • Massa homogénea bem delimitada
  • Lesão hipointensa em imagens ponderadas em T1
  • Alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2
  • Com contraste: realce nodular periférico, com progressão centrípeta.

Outras lesões hepáticas benignas

• Hiperplasia nodular focal:
  • Ecografia:
    • Sem contraste: massa isoecoica
    • Com contraste: realce sustentado na fase arterial, com artérias centrais em padrão de roda de bicicleta na fase arterial (centrífuga).
  • TC:
    • Pré-contraste: isodensa
    • Com contraste: lesão hiperdensa homogénea na fase arterial, tornando-se isodensa (como o parênquima hepático) na fase venosa
    • A cicatriz central torna-se hiperdensa nas imagens tardias.
  • RM:
    • Apresenta a maior precisão diagnóstica.
    • Pré-contraste: isointensa nas imagens ponderadas em T1; ligeiramente hiperintensa nas imagens ponderadas em T2.
    • Com contraste: massa com realce homogéneo precoce (fase arterial), tornando-se uma massa isointensa (fase tardia)
    • Realce da cicatriz central observada na fase tardia.
  • Medicina nuclear (exame com coloide de enxofre tecnécio-99m):
    • A captação aumentada de coloide de enxofre (atividade das células de Kupffer) é observada em 60%–70% dos casos.
    • Auxilia na diferenciação relativamente ao adenoma (que não tem atividade das células de Kupffer)
• Adenoma hepático:
  • Ecografia:
    • Sem contraste: massa heterogénea inespecífica
    • Com contraste: realce intenso rápido da periferia para o centro (centrípeto)
  • TC:
    • Sem contraste: lesão isodensa
    • Com contraste: pode ter realce periférico (fase arterial), depois terá um fluxo centrípeto (fase venosa portal)
    • Se existirem áreas de hemorragia, necrose e calcificação, o adenoma aparece heterogéneo.
  • RM com contraste:
    • Superior aos restantes métodos para diagnóstico de CHC
    • Fase arterial: lesão bem delimitada, com realce (heterogénea por hemorragia, necrose, esteatose)
    • O padrão nas fases tardias correlaciona-se com os subtipos moleculares na maioria dos casos.
  • Tipicamente não irá mostrar nenhuma captação no exame de medicina nuclear com coloide de enxofre tecnécio-99m.