Imagiologia da Coluna Vertebral e da Medula Espinhal

Radiografia

Descrição Geral

Antes do aparecimento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, a radiografia era amplamente utilizada para estudar os ossos da coluna vertebral.

Incidências e estruturas da coluna:

• Incidência frontal (anteroposterior (AP) ou posteroanterior (PA)):
  • Apófises espinhosas: estruturas hiperdensas na linha média
  • Pedículos: círculos redondos e radiolucentes de ambos os lados das apófises espinhosas
  • Facetas articulares
  • Altura do corpo vertebral e espaço do disco intervertebral
• Incidência oblíqua posterior:
  • As diferentes partes da coluna são representadas como as partes de um cão.
  • Sinal do cão escocês
• Incidência odontoide (boca aberta): alinhamento das porções laterais de C1 e da vértebra C2
• Incidência lateral:
  • Avaliação do alinhamento da coluna
  • Altura dos corpos vertebrais e espaço dos discos intervertebrais

Achados radiográficos normais

• Ossos:
  • Aparecem brancos (radiodensos)
  • Determinadas patologias podem diferir em radiodensidade.
• Coluna normal:
  • Lordose cervical e lombar (convexidade anterior)
  • Cifose torácica (convexidade posterior)
• Alinhamento da coluna:
  • O posicionamento das apófises espinhosas, pedículos e lâminas vertebrais deve ser avaliado.
  • As linhas vertebrais devem ser paralelas:
    • Linha vertebral anterior: liga as margens anteriores dos corpos vertebrais
    • Linha vertebral posterior: liga as margens posteriores dos corpos vertebrais
    • Linha espinolaminar: liga as margens posteriores do canal medular
    • Linha interespinhosa: liga as extremidades das apófises espinhosas
• Tecidos moles: não são visíveis de forma clara (radiolucentes), a menos que contenham uma densidade anormal (como calcificação)

TC

Descrição Geral

Uma tomografia computadorizada permite avaliar tanto as estruturas ósseas como os tecidos moles.

• Indicações para realização de uma tomografia computadorizada da coluna vertebral:
  • Contexto de trauma em casos como:
    • Escala de Coma de Glasgow < 15
    • Sinais vitais instáveis
    • Paralisia aguda
  • Para avaliação antes ou após a cirurgia, especialmente se houver contraindicação à ressonância magnética
  • Neoplasia maligna
  • Para orientar determinados procedimentos (por exemplo, injeção epidural guiada por TC)
• Contraindicações: gravidez

Achados normais na TC

Anatomia:

• O osso aparece hiperdenso (> 250–700 unidades Hounsfield)
• A maioria das vértebras tem estruturas comuns:
  • Corpo
  • Pedículos
  • Apófises transversas
  • Apófise espinhosa
  • Canal medular (onde está a medula espinhal)
• As vértebras também diferem na forma e estruturas que apresentam de acordo com a sua posição anatómica.
• Densidade da medula espinhal na TC (em unidades Hounsfield):
  • Substância cinzenta > substância branca > LCR
  • Nota: A avaliação da substância cinzenta versus branca é mais difícil na medula espinhal do que no cérebro.

Podem ser utilizados diferentes planos:

• Axial
• Sagital
• Coronal

RM

Descrição Geral

A ressonância magnética permite uma melhor visualização da anatomia intraespinhal.

• Indicações para ressonância magnética da coluna vertebral:
  • Lesão da medula espinhal:
    • Hemorragia
    • Contusão da medula espinhal
    • Edema
    • Compressão por um fragmento ósseo
    • Hérnia discal traumática aguda
    • Lesão ligamentar
  • Dor lombar:
    • Hérnia discal
    • Neoplasia
    • Infeções (por exemplo, osteomielite ou abcesso)
  • Defeitos do tubo neural
  • Doença da medula espinhal (por exemplo, esclerose múltipla)
• Contraindicações relativas e absolutas:
  • Implantes ferromagnéticos: podem mover-se ou sobreaquecer, causando lesões
  • Dispositivos elétricos ou mecânicos:
    • Implantes cocleares
    • Pacemakers
    • Bombas de infusão de fármacos/insulina
  • Claustrofobia: tratada com sedativos
  • Alergia ao agente de contraste: pode manifestar-se por anafilaxia
  • Função renal alterada: se o agente de contraste for necessário

Achados normais na ressonância magnética

Anatomia:

• A maioria das vértebras tem estruturas comuns:
  • Corpo
  • Pedículos
  • Apófises transversas
  • Apófise espinhosa
  • Canal medular
• A forma e as estruturas das vértebras diferem consoante a sua posição anatómica.
• Disco intervertebral: O núcleo pulposo deve estar contido no anel fibroso.

Em imagens ponderadas em T2:

• Núcleo pulposo: hiperintenso (elevado teor de água, hiperintensa em T2)
• Anel fibroso: hipointenso (devido ao elevado teor de colagénio)

Podem ser utilizados diferentes planos:

• Axial
• Sagital
• Coronal

Aparência dos tecidos na ressonância magnética

Correlação Clínica

Fratura de compressão

• Fratura por compressão vertebral: é o tipo mais comum de fratura osteoporótica
• Locais mais comuns:
  • T7–T8
  • T12–L1
• Doença de Kummell: colapso tardio do corpo vertebral, uma complicação rara das fraturas osteoporóticas compressivas e sugere necrose avascular
• Raio-X
  • Corpo vertebral em cunha: compressão da superfície superior e/ou anterior
  • +/– Cifose
  • Na doença de Kummell observa-se ar no corpo vertebral, que representa necrose avascular.
• A ressonância magnética ou TC deve ser considerada se for necessária uma avaliação adicional (acuidade ou instabilidade da fratura em cunha).

Fratura explosiva

• As lesões por compressão vertebral afetam as regiões cervical, torácica e lombar, com uma carga axial de alta energia:
  • De cima, através do crânio
  • De baixo, através da pélvis ou dos pés
• O corpo vertebral fratura ou “explode” num plano AP.
• Raio X: fratura instável de 3 colunas do corpo vertebral
• TC:
  • Fratura instável de 3 colunas do corpo vertebral
  • Retropulsão do corpo vertebral

Fratura de Jefferson

• Fratura óssea de C1 (atlas)
• Raio-X
  • Visível no raio X odontoide
  • Deslocamento lateral das massas laterais de C1 para longe do dente (> 6 mm indica lesão ligamentar)
• TC: visível como fraturas de C1 que envolvem os arcos anterior e posterior de C1

Fratura do enforcado

• Espondilolistese traumática de C2 (axis)
• Raio-X:
  • Fraturas bilaterais da lâmina e pedículos de C2
  • Luxação anterior do corpo vertebral de C2 (anterolistese de C2 sobre C3)

Fratura de Chance

• “Fratura do cinto de segurança”
• Lesão por flexão-distração da coluna, geralmente na área toracolombar
• Visível tanto no raio-X como na TC (detalhes mais precisos):
  • Envolvimento do:
    • Corpo vertebral
    • Pedículos
    • Apófise espinhosa
  • ↑ Distância interespinhosa
• A RM é utilizada para avaliação de eventual lesão ligamentar e/ou medular associada.

Espondilose, espondilólise e espondilolistese

• Os exames de imagem são realizados para avaliar a dor nas costas e são geralmente limitados inicialmente, a menos que o doente apresente sinais de alerta, como febre, história de trauma ou alterações neurológicas.
• Espondilose:
  • Degeneração/osteoartrose da coluna vertebral
  • Raio-X
    • Perda de altura do espaço discal
    • Esclerose das placas terminais
    • Fenómeno de vácuo: gás no espaço discal
    • Alterações degenerativas das facetas: osteófitos ósseos
• Espondilólise:
  • Defeito (fratura de stress ou separação) na pars interarticularis (osso a ligar uma articulação facetária a outra)
  • As crianças e adolescentes são mais suscetíveis
  • Maioria em L5
  • Raio-X: fratura visível na pars interarticularis
  • RM:
    • Deteta edema da medula óssea na região do pedículo e da pars (sinal precoce de lesão)
    • Importante para detetar precocemente a reação de stress óssea para prevenir defeitos.
  • O SPECT pode ser utilizado, mas acarreta o risco de exposição à radiação.
• Espondilolistese:
  • Deslizamento de uma vértebra para frente em relação à vértebra abaixo dela.
  • Frequentemente acompanha espondilólise (especialmente nos defeitos bilaterais)
  • Comum na região lombar
  • Raio-X (radiografia lateral):
    • Deslocamento anterior de uma vértebra em relação à inferior
    • Interrupção das linhas vertebrais

Hérnia discal

• Herniação do núcleo pulposo (para além do anel fibroso) para o canal medular através de um defeito:
  • Protrusão: base mais larga que a cúpula herniária
  • Extrusão: base mais estreita que a cúpula herniária
• Raio X: benefício limitado
• RM:
  • Tanto a TC como a RM são sensíveis, mas a RM permite identificar outras patologias da coluna (doenças inflamatórias, vasculares).
  • Sem radiação ionizante

Sacroileíte

• Inflamação da(s) articulação(ões) sacroilíaca(s)
• Raio-X
  • Exame de 1ª linha
  • Esclerose do lado ilíaco da articulação sacroilíaca
  • Linha interarticular irregular
• TC:
  • Deteta erosões, esclerose óssea, anquilose
  • Radiação significativa
• RM:
  • Exame mais sensível
  • Permite detetar alterações precoces quando os restantes exames de imagem são negativos.
  • Pode mostrar edema da medula óssea e determinar a gravidade da doença

Lesões vertebrais metastáticas

• Envolvimento metastático da coluna vertebral
• Osso: 3º local mais frequente de metastização
  • Predominantemente osteoblásticas (↑ trabéculas ósseas irregulares): próstata, cancro do pulmão de pequenas células, carcinoide
  • Predominantemente osteolíticas (↑ destruição óssea): cancro do pulmão de não pequenas células, carcinoma de células renais, cancro da tiroide
  • Mistas: cancro da mama
• Raio-X
  • Exame inicial
  • Lesões osteolíticas: lesões radiolucentes (“líticas” = “lucentes”)
  • Lesões osteoblásticas: lesões radiopacas
• TC e RM: ajudam a identificar complicações como compressão da medula espinhal e fraturas patológicas iminentes.

Tumores

A RM é o exame de escolha para os tumores da coluna vertebral.

• Meningioma:
  • Tumor espinhal intradural e extramedular com origem nas meninges.
  • Geralmente é isointenso relativamente à substância cinzenta em T1 e T2
  • Realce intenso e homogéneo
  • Comprime a medula
• Ependimoma:
  • Massa localizada no centro da medula espinhal (intramedular)
  • Lesão iso a hipointensa em T1
  • Lesão hiperintensa em T2
  • Realce intenso e não homogéneo

Osteomielite e discite vertebral

• Infeção dos ossos da coluna vertebral por inoculação direta (trauma), disseminação hematogénica ou contígua.
• Raio-X
  • Usado como adjuvante da ressonância magnética
  • Alterações observadas apenas quando a doença é avançada
• RM:
  • Exame mais sensível
  • Imagens ponderadas em T1: intensidade diminuída do sinal no disco e corpos vertebrais, com a placa terminal menos definida
  • Imagens ponderadas em T2: intensidade aumentada do sinal do disco (pode apresentar intensidade aumentada do sinal do corpo vertebral)
  • Após a administração de contraste:
    • Realce do corpo vertebral e do disco intervertebral
    • +/– realce em anel a indicar a formação de um abcesso
• A TC deve ser realizada quando a RM não se encontra disponível ou está contraindicada.

Abcesso epidural

• Acumulação de pus entre a camada meníngea externa e a coluna vertebral
• RM:
  • Com contraste: método preferencial
  • Deteta alterações precoces e fornece detalhes acerca da localização e extensão
  • Imagens ponderadas em T2:
    • Massa hiperintensa com realce marginal e um centro hipointenso
    • Se forem obtidas imagens de restrição à difusão, os abcessos tendem a apresentar um sinal aumentado.

Secção medular

• Lesão traumática da medula espinhal: a maioria ocorre associada a lesão da coluna vertebral (fratura óssea, luxação articular, rotura do ligamento ou herniação do disco intervertebral)
• RM:
  • Perda da continuidade medular
  • +/– compressão por fragmentos ósseos

Esclerose múltipla

• Doença do SNC caracterizada pela desmielinização inflamatória imunomediada
• RM:
  • Exame de escolha
  • A desmielinização seria visualizada como:
    • T1: Lesões iso ou hipointensas.
    • T2: Lesões hiperintensas.
    • T1 + contraste: As áreas de desmielinização ativa apresentam realce pelo contraste (realce em anel incompleto).