Imagiologia Cranioencefálica

Tomografia Computadorizada (TC)

Descrição geral

• As imagens da cabeça são obtidas a partir de um feixe rotativo de partículas de raios-X.
• As imagens podem ser ajustadas para destacar diferentes estruturas:
  • Janela de tecidos moles
  • Janela de osso
• TC com contraste:
  • Administração IV de um agente de contraste iodado
  • Realça as estruturas vasculares e as áreas de descontinuidade da barreira hematoencefálica
  • Também destaca a patologia que interrompe a barreira hematoencefálica (ou seja, infeção, neoplasia, enfarte)
  • RM contraindicada ou indisponível

Estruturas e planos

• A imagem final depende da atenuação do feixe pelas estruturas cranianas:
  • Osso: aparece a branco (↑ densidade, maior atenuação)
  • Ar: aparece a preto (↓ densidade, menor atenuação)
  • A substância branca aparece ligeiramente mais escura que a massa cinzenta devido à presença de gordura na mielina (que tem uma densidade menor que a da água).
• As várias patologias cerebrais exibem diferentes atenuações, como:
  • Hemorragia: alta atenuação (aparece a branco)
  • Enfarte: baixa atenuação (aparece escuro devido ao edema)
• O estudo completo da cabeça inclui os seguintes planos:
  • Axial
  • Coronal
  • Sagital

Ressonância Magnética (RM)

Descrição geral

• Técnica que utiliza campos magnéticos e pulsos de radiofrequência para produzir imagens altamente detalhadas do cérebro humano.
• Opera com base no princípio de que o corpo é abundante em protões, que se alinham na presença de um campo magnético forte:
  • Os protões saem do equilíbrio quando uma corrente de radiofrequência é aplicada.
  • Quando a corrente é removida, os protões realinham-se, mas as diferenças dependem da natureza da estrutura cerebral.
• As imagens são processadas com base no relaxamento intrínseco do tecido:
  • T1: tempo de relaxamento para os protões se alinharem longitudinal/paralelamente ao campo magnético
  • T2: tempo de relaxamento para os protões se alinharem transversal/perpendicularmente ao campo magnético.
• RM com contraste:
  • Utiliza um agente à base de gadolínio
  • Aumenta a sensibilidade para deteção da(s) lesão(ões)
• As sequências adicionais podem incluir:
  • Recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR, pela sigla em inglês):
    • Sequência sensível a fluidos que anula o sinal da água.
    • Esta anulação permite que outros sinais de T2 se tornem mais proeminentes (edema).
  • Imagem ponderada por difusão (DWI, pela sigla em inglês) e coeficiente de difusão aparente (ADC, pela sigla em inglês):
    • Sequência que deteta o movimento browniano dos átomos
    • Útil para detetar áreas isquémicas por acidente vascular cerebral e para diferenciar tumores cerebrais
  • Sequência Gradiente Eco (GRE) ou imagem ponderada por suscetibilidade (SWI):
    • Sequência sensível a T2 que manipula o sinal ferromagnético
    • Esta manipulação produz uma área maior de perda de sinal em redor do cálcio e do sangue.

Estruturas e planos

• A aparência das imagens depende do relaxamento intrínseco do tecido.
• Descrições (geralmente por tons de cinza):
  • Hiperintenso: muito claro (branco)
  • Isointenso: tão claro como o tecido com o qual é comparado
  • Hipointenso: mais escuro que o tecido com o qual é comparado
• Similarmente à TC, os planos são:
  • Axial
  • Coronal
  • Sagital

RM e tecido cerebral

Outros Exames de Imagem

Ecografia

• O principal princípio da imagem ecográfica é a transmissão e reflexão das ondas sonoras através dos tecidos.
• Prontamente disponível, com imagens obtidas em tempo real
• Menos dispendiosa e não invasiva
• Sem radiação ionizante
• Requer uma janela acústica adequada (não obstruída por osso ou impedida pela presença de ar); assim, tem uma utilização limitada na neuroimagem, mas pode ser usada no/a:
  • Rastreio fetal e neonatal
  • Exame do lactente que necessitou de ECMO para detetar hemorragia intracraniana
  • Avaliação por doppler da artéria carótida

Medicina nuclear

• SPECT e PET scans:
  • Avaliação funcional do cérebro
  • O SPECT tem maior disponibilidade e é mais barato.
  • O PET tem uma qualidade de imagem superior (contraste e resolução), mas é mais dispendioso.
• Usados nos tumores do SNC, convulsões/epilepsia e encefalite.

Massas e Anomalias Intracranianas

Edema cerebral

• Processo relacionado com o movimento da água no parênquima cerebral em resposta a diferentes tipos de lesão cerebral.
• Tipos:
  • Vasogénico:
    • Edema extracelular devido ao compromisso da barreira hematoencefálica (↑ permeabilidade)
    • Edema que ocorre sobretudo na substância branca
    • Observado se massa/neoplasia ou hemorragia
    • TC: diferenciação da substância branca-cinzenta com edema localizado à substância branca
    • RM: hiperintenso em T2
  • Citotóxico:
    • A água entra na célula → edema celular hidrópico
    • Edema presente sobretudo na substância cinzenta e sem expansão do espaço extracelular
    • Causado por enfarte/isquemia
    • Bem visível na ressonância magnética com DWI
  • Combinado:
    • Isquemia: inicialmente citotóxico, posteriormente ocorrem alterações vasogénicas horas depois
    • Também nos casos de trauma, infeção, encefalopatia
  • Intersticial:
    • Devido ao fluxo transependimário do LCR
    • Hidrocefálico

Hidrocefalia

• Aumento do volume de LCR que resulta na expansão do sistema ventricular
• Pode dever-se a sobreprodução, absorção diminuída ou obstrução do fluxo de LCR
• Classificada como comunicante (não obstrutiva) e não comunicante (obstrutiva)
• Imagiologia:
  • Ressonância magnética (exame preferencial):
    • Deteta malformações e tumores que podem causar hidrocefalia
    • Fornece informações relativamente à dinâmica do fluxo de LCR
  • Ecografia:
    • Usada nos recém-nascidos e lactentes
    • Não pode ser usada após o encerramento das fontanelas anteriores
  • Achado: ventrículos marcadamente dilatados em comparação com os sulcos

Anomalias congénitas

• A ressonância magnética é superior na deteção de anomalias intracranianas (melhor detalhe e contraste tecidual).
• A TC é usada quando é necessária a avaliação das estruturas ósseas.

Tumores

• Tipos:
  • Intracranianos ou intra-axiais: dentro do parênquima cerebral (por exemplo, gliomas, metástases intracranianas)
  • Extra-axial: fora do parênquima cerebral, mas dentro do crânio (por exemplo, meningioma)
• RM com contraste: permite uma avaliação ideal dos tumores cerebrais
• TC:
  • Baixa resolução dos tecidos moles
  • Usada nas seguintes situações:
    • Contexto de emergência
    • Avaliar o envolvimento de estruturas ósseas (ou seja, destruição óssea pelos tumores)
    • Ressonância magnética contraindicada
• Exemplos:
  • Meningioma:
    • Lesão com uma cauda de dura-máter (espessamento marginal da dura que vai ficando mais fino perifericamente)
    • RM: hipointenso em T1 ou hiperintenso em imagens ponderadas em T2
    • TC: massa extra-axial bem definida, que pode conter calcificações
  • Glioblastoma multiforme:
    • Tumores cerebrais malignos que progridem rapidamente e têm um mau prognóstico.
    • RM (melhor exame): heterogeneamente isointenso ou hipointenso em T1, heterogeneamente hiperintenso em T2 e com realce marginal.
  • Metástase cerebral:
    • Invasão do tecido cerebral após disseminação sistémica de uma neoplasia (tumores prostáticos, uterinos, gastrointestinais e mamários)
    • RM com contraste: método mais sensível

Isquemia e Hemorragia

AVC (isquémico)

O acidente vascular cerebral é uma emergência médica causada pela interrupção ou redução do fornecimento de sangue ao cérebro. A neuroimagem deve ser obtida em todos os doentes nos quais há suspeita de AVC para determinar a sua etiologia, a magnitude da lesão e orientar o tratamento.

Tipos de AVC:

• Isquémico: pode ser trombótico (por exemplo, aterosclerose) ou embólico (por exemplo, fibrilhação auricular)
• Hemorrágico

Avaliação do AVC agudo:

• A TC sem contraste é o exame inicial:
  • Vantagens:
    • Sensibilidade na deteção de hemorragia (assim afeta o tratamento)
    • Rápido
    • Disponibilidade ampla
  • Achados na TC de acidente vascular cerebral isquémico:
    • Normal na fase hiperaguda
    • O sinal do vaso hiperdenso (“sinal da artéria brilhante”) na TC indica a presença de um trombo na artéria.
    • Perda de diferenciação da substância cinzenta/branca
    • Hipodensidade parenquimatosa
    • Apagamento dos sulcos
    • > 24 horas: área hipodensa melhor definida
• AngioTC:
  • Usada nos doentes candidatos ao tratamento endovascular no contexto de uma oclusão emergente de grandes vasos.
• RMN:
  • RM com DWI: exame mais sensível, detetando alterações dentro de 20 a 30 minutos após o início do quadro
  • Disponibilidade limitada
  • Geralmente é mais demorado
  • Dificuldade de transporte e monitorização dos doentes instáveis
  • Determinadas contraindicações (por exemplo, pacemakers)

Hemorragia

• Múltiplas etiologias:
  • Vasculopatia hipertensiva: causa mais comum de hemorragia intracerebral espontânea
  • Outras: trauma, malformação arteriovenosa, drogas, tumores, distúrbios hemorrágicos, tratamento antitrombótico
  • O tipo de hemorragia é parcialmente dependente da etiologia
• Imagiologia:
  • TC sem contraste (exame inicial de escolha):
    • Hemorragia = área hiperdensa
    • O efeito de massa pode ser visível (desvio da linha média, herniação, hidrocefalia).
  • RM:
    • Mais sensível
    • Utilizada como adjuvante se a suspeita clínica de hemorragia for elevada e a TC for negativa
    • Na fase hiperaguda, a hemorragia é hiperintensa (em T2).
• Diferentes achados (hemorragia intracraniana):
  • Intracerebral (no parênquima cerebral):
    • Geralmente causada por hipertensão, rotura de aneurisma, deposição de amiloide e trauma
    • Pode ser acompanhada por hemorragia intraventricular (hiperdensidade nos ventrículos cerebrais)
  • Epidural (entre a dura-máter e o crânio):
    • Geralmente causada por traumatismo craniano (rotura da artéria meníngea média)
    • Densidade elevada
    • Em forma de lente/ padrão biconvexo
    • Não cruza as linhas de sutura, mas pode cruzar a linha média
  • Subdural (entre a dura-máter e a aracnoide):
    • Geralmente causada por trauma (lesão das veias em ponte)
    • Densidade elevada
    • Em forma de crescente
    • Cruza as linhas de sutura, mas não cruza a linha média
  • Subaracnoideia (no espaço subaracnoideu):
    • Geralmente causada pela rotura de aneurisma ou trauma
    • Hiperdensidade confinada ao espaço subaracnoideu, sulcos, fissuras e cisternas basais

Lesão Cerebral e Herniação

Traumatismo cranioencefálico (TCE)

• Definição: patologia cerebral ou disfunção cerebral decorrente de uma força externa.
• Mecanismos de lesão:
  • Golpe: lesão no ponto de impacto
  • Contragolpe: lesão no local oposto ao do impacto
• O traumatismo cranioencefálico resulta em:
  • Hemorragia por rotura dos vasos sanguíneos devido às forças de cisalhamento.
  • Lesão axonal difusa devido às forças de estiramento nos axónios
• Imagiologia:
  • TC sem contraste: realizada no contexto agudo para identificar a necessidade de intervenção neurocirúrgica (por exemplo, hemorragia) e tratamento médico emergente
  • RM:
    • Mais sensível na deteção de lesão axonal difusa e de outras lesões parenquimatosas
    • Realizada se défice neurológico persistente ou progressivo com TC negativa
    • Para avaliação subaguda do TCE

Herniação

• Definição: Uma região do cérebro é deslocada de um compartimento para outro devido ao efeito de massa, sendo potencialmente fatal.
• Imagiologia:
  • TC sem contraste:
    • Exame inicial de escolha em contexto de emergência
    • Prontamente disponível e pode ser obtido rapidamente
  • RM: permite uma melhor caracterização do tecido
• Achados:
  • Subfalcina: deslocamento da circunvolução cingulada sob a foice cerebral
  • Transtentorial:
    • Deslocamento descendente do cérebro do compartimento supratentorial (por exemplo, herniação central, herniação uncal)
    • Deslocamento ascendente do cérebro na fossa posterior (por exemplo, hemisférios cerebelares)
  • Amígdalas cerebelares: cerebelo deslocado caudalmente e através do buraco magno
  • Externa: herniação do cérebro através de um defeito no crânio (por exemplo, traumático ou pós-cirúrgico)