Imagem dos Intestinos

Introdução

Modalidades de imagem

As modalidades radiológicas comuns usadas para avaliar os intestinos são as seguintes:

• Radiografia (raio-X)
• Ecografia
• TC
• Fluoroscopia

Preparação e orientação

Antes da interpretação de qualquer imagem, o médico deve realizar alguns passos preparatórios. Deve ser seguida sempre a mesma abordagem sistemática:

• Confirmar o nome do doente, data e hora em todas as imagens.
• Obter conhecimento da história médica e do exame objetivo do doente.
• Confirmar o exame e a técnica apropriados para a patologia suspeita ou confirmada em estudo.
• Comparar quaisquer imagens disponíveis da mesma área tiradas na mesma modalidade.

Determinar a orientação da imagem:

• Marcador direito ou esquerdo no raio-X
• Na ecografia, as visualizações padrão colocam um marcador (ponto) à direita do doente.
• Para TC/RMN, na vista axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se se estivesse a olhar dos pés do doente para cima).

Radiografia (raio-X)

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Serviço de urgência
    • Dor abdominal aguda
    • Sem passagem de fezes ou gases
    • Ingestão de corpo estranho
    • Suspeita de perfuração intestinal
    • Suspeita de obstrução do trato de saída gástrico
  • Cuidados de rotina
    • Sinais e sintomas de infeção abdominal
    • Monitorização da carga de cálculos renais
    • Massa suspeita
    • História de ingestão de objeto estranho
    • Verificação da colocação correta de IVs, linhas e tubos
    • Avaliação pós-operatória
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Baixa dose de radiação
  • Grande disponibilidade
  • Rápido
• Desvantagens:
  • Má resolução do tecido mole
  • Exposição à radiação ionizante
  • O doente deve ficar parado para a imagem.

Técnica de exame

Posicionamento geral:

• Rotação:
  • Não deve haver rotação.
  • Os pedículos da coluna devem ser simétricos.
• Visualização:
  • O gás intestinal deve ser completamente radiotransparente.
  • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.

Posicionamento para vistas específicas:

• Anteroposterior (AP):
  • A placa está contra as costas do doente.
  • O raio-X irradia na direção anterior para posterior através do doente.
  • Pode ser completado em decúbito dorsal ou de pé
  • O posicionamento vertical é melhor para avaliar a obstrução intestinal e o ar livre.
• Decúbito lateral:
  • O doente está em decúbito dorsal.
  • A placa está contra o lado do doente.
  • Normalmente, o lado esquerdo fica para baixo sobre a mesa (permite melhor visualização do ar livre).

A penetração é o grau em que a radiação passou pelo corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara.

• Subpenetração: A imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos aparentes.
• Sobrepenetração: A imagem parece mais escura e as caraterísticas são menos aparentes.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática de dentro para fora (central para periférico):

• Ver o padrão de gases intestinais.
• Procurar silhuetas de órgãos sólidos (por exemplo, fígado, baço, rim).
• Procurar perifericamente por planos de gordura normais.
• Procurar evidências de ar intraperitoneal livre.
• Avaliar tecidos moles para calcificações anormais (por exemplo, cálculos, massas em pediatria).
• Observar as bases pulmonares para excluir evidências de consolidação, derrame e pneumotórax.
• Avaliar estruturas ósseas (por exemplo, altura do corpo vertebral, ossos ilíacos, fémures).
• Uma vez notada a anomalia, usar uma abordagem padronizada para chegar a diagnósticos diferenciais.

Achados normais

Vista AP:

• Gás intestinal:
  • Deve estar presente nos intestinos delgado e grosso
  • Não deve distender o intestino delgado além de 3 cm
  • Não deve distender o cego além de 10 cm
  • Deve ser uniforme em todo o abdómen
  • O intestino delgado deve ter válvulas coniventes, enquanto o intestino grosso tem haustras.
• Órgãos:
  • O fígado deve ser visível sob o hemidiafragma direito e uniforme, sem ar livre.
  • O estômago e o cólon devem estar visíveis, com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.
  • Os contornos renais, se visíveis, devem estar no quadrante superior esquerdo e quadrante superior direito.
• Planos de gordura: planos de gordura periféricos com aparência normal
• Bases pulmonares
  • Deve estar limpas com marcações pulmonares mínimas
  • Os ângulos costofrénicos devem ser livres.
• Ossos:
  • Os pedículos devem estar presentes e ser bilateralmente simétricos.
  • As alturas dos corpos vertebrais devem ser gradualmente maiores à medida que se movem inferiormente.
  • Os processos espinhosos devem estar localizados na linha média.

Ecografia

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Serviço de urgência: preocupação com apendicite
  • Cuidados de rotina: nenhum
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Sem dose de radiação
  • Grande disponibilidade
  • Rápida
• Desvantagens:
  • Resolução desfavorável
  • Campo de visão estreito
  • O doente deve ficar parado para a obtenção da imagem.
  • Dependente do técnico

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Doente:
    • Acesso ao quadrante inferior direito
    • Maximizar o contacto entre a pele do doente e a sonda da ecografia.
  • Visualização: O apêndice deve estar o mais superficial à sonda sem a interposição de outros órgãos e/ou intestino, embora o apêndice seja encontrado numa localização variável dentro do abdómen.
• Profundidade e ganho: determina o campo de visão e as características de ecogenicidade do tecido

Interpretação e avaliação

• Tamanho: Um apêndice normal não deve exceder 6 mm de diâmetro.
• Ecogenicidade: homogéneo sem focos ecogénicos/sombreados ou endoluminais
• Posição: normalmente no quadrante inferior direito do abdómen
• Espessura normal da parede do órgão:
  • Estômago: 4–6 mm
  • Intestino delgado: 3-4 mm
  • Apêndice: até 2 mm
  • Intestino grosso: 2-3 mm

Achados normais

Tomografia Computorizada

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Acompanhamento de achados suspeitos de raios-X/ecografias
    • Apendicite
    • Suspeita de obstrução intestinal
    • Suspeita radiográfica de ar intraperitoneal livre
    • Calcificações suspeitas de tecidos moles (por exemplo, tumor, cálculos, etc.)
  • Neoplasia maligna
    • Calcificações suspeitas (neuroblastoma)
    • Estadiamento de malignidade para doença metastática
  • Trauma major
    • Avaliação das vísceras abdominais
    • Avaliação de hemorragia com ou sem extravasamento ativo em imagens tardias
    • Preocupação com patologia subtil não observada na ecografia
• Vantagens:
  • Excelente resolução de detalhes anatómicos
  • As estruturas podem ser vistas em 3 dimensões.
• Desvantagens:
  • Envolve alta dose de radiação
  • O doente deve ficar parado para a realização do exame.
  • Caro

Técnica de exame

TC padrão:

• O doente deita-se em decúbito dorsal na mesa.
• A mesa move-se para o scanner da TC, que gira em torno do doente.
• O doente é instruído a suster a respiração e permanecer imóvel durante o exame (segundos).
• Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV ou oral.
• O tempo do corante de contraste IV pode ajudar a orientar a investigação radiológica de certas áreas da patologia:
  • A TC com contraste IV é normalmente realizada na fase venosa portal, inicialmente com outro conjunto de imagens num momento tardio para avaliar o extravasamento ativo.

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.

• Rever a história e o exame objetivo do doente.
• Obter a avaliação ideal com uma janela/nível de tecido mole (W:400 L:50).
• Comparar com qualquer imagem recente disponível da área interessada.
• Orientar a imagem:
  • As imagens axiais são vistas como se se estivesse a olhar dos pés do doente para cima.
  • São usadas imagens sagitais e coronais para auxiliar o diagnóstico.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre as secções da imagem.

Achados normais

Achados normais da TC:

• O diâmetro do intestino delgado deve ser uniforme, sem segmentos de dilatação.
• O duodeno, o jejuno e o íleo devem estar cada um na sua localização esperada, com padrão típico de dobras.
  • As válvulas coniventes diminuem distalmente no intestino delgado.
  • As haustras estão presentes no cólon.
• A espessura da parede intestinal deve ser < 3 mm quando devidamente distendida.
• Realce homogéneo da parede intestinal

Achados Anormais em Raios-X, Ecografia e TC

Apendicite

Ecografia:

• Apêndice dilatado não compressível (> 6 mm)
• Paredes espessadas sem peristaltismo
• Com ou sem fecalito (também chamado apendicolito)
  • Estrutura hiperecoica dentro do lúmen
  • Sombra posterior
• A colheita de líquido em redor do apêndice sugere um abcesso periapendicular ou perfuração contida.
• Limitações: incapacidade do som de penetrar no ar nas ansas intestinais (imagens anecoicas podem obscurecer a patologia subjacente)

TC:

• Dilatação do apêndice (> 6 mm)
• Espessamento da parede
• Gordura em redor do apêndice
• Com ou sem massa (fleimão ou abcesso)
• Com ou sem ar intraperitoneal livre adjacente
• Com ou sem fecalito (também chamado apendicolito) que aparece como uma estrutura hiperdensa dentro do lúmen

Obstrução intestinal e vólvulo

Radiografia:

• Intestino delgado dilatado: ansas dilatadas localizadas centralmente com opacidade circular circunferencial dentro destas (válvulas coniventes)
• Intestino grosso dilatado: ansa dilatada localizada perifericamente com opacidade circular incompleta dentro desta (haustração)
• Presença de ar no reto significa obstrução parcial
• Ausência de ar no reto significa obstrução completa
• 3 ou mais níveis hidroaéreos indicam obstrução, especialmente se níveis craniocaudais variáveis na mesma ansa intestinal.
• Vólvulo sigmoide: sinal do grão de café, com origem na fossa ilíaca esquerda e estende-se em direção ao quadrante inferior direito
• Vólvulo cecal: origem na fossa ilíaca direita e estende-se em direção ao quadrante superior esquerdo

TC:

• Sensibilidade aumentada para detetar isquemia/enfarte intestinal através do realce da parede intestinal
• Pode detetar gás venoso portal

Pneumoperitoneu

Radiografia:

• Ar sob o diafragma em raios-X na posição vertical
• Ar livre adjacente ao fígado em decúbito lateral esquerdo
• Sinal da cúpula ou bigode: ar aprisionado sob o tendão central do diafragma nas radiografias abdominais em decúbito dorsal
• Sinal de Rigler:
  • Delineamento de ambos os lados da parede intestinal por gás
  • Pode ser confundido com alças intestinais dilatadas adjacentes (TC para diferenciar)
• Sinal do fígado transparente: redução da radiodensidade do fígado nas radiografias em decúbito dorsal devido `acumulação de ar anterior ao fígado
• Sinal de futebol: realce de todo o abdómen por gás
• Sinal de prata (também chamado sinal do ligamento falciforme): realce do ligamento falciforme do fígado

TC:

• Melhor observado usando a janela do pulmão
• Ar extraluminal
• Forma irregular (não assume a forma de ansa intestinal)
• Geralmente detetado sob a parede abdominal anterior (abdómen anti-dependente)

Pneumatose intestinal

• Radiografia: gás (radiolucência) preenche a forma das paredes intestinais (curvilínea)
• TC:
  • Radiolucência dentro da parede intestinal
  • Padrões de radiolucência
    • Linear
    • Em forma de bolha
    • Curvilínea
  • Examinar o sistema venoso portal na procura de ar.

Pneumobilia e gás venoso portal

TC:

• Pneumobilia
  • Transparências lineares e ramificadas
  • Localizada centralmente no fígado
  • Resulta da incompetência do esfíncter de Oddi
• Gás venoso portal
  • Trnapsarências lineares e ramificadas
  • Perifericamente localizado no fígado
  • Resulta do ar do sistema venoso portal proximal

Fluoroscopia

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Serviço de urgência
    • Dor abdominal aguda
    • Sem passagem de fezes ou gases
    • Ingestão de corpo estranho
    • Suspeita de obstrução do trato de saída gástrico
    • Avaliação para má rotação com vólvulo
    • Avaliação de refluxo
    • Cuidados de rotina: avaliação pós-operatória
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Baixa dose de radiação (embora se possa tornar alta com tempo de estudo prolongado)
  • Grande disponibilidade
  • Rápida
  • Imagens dinâmicas
• Desvantagens:
  • Má resolução do tecido mole
  • Exposição à radiação ionizante
  • O doente deve ficar parado para a obtenção da imagem.

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Rotação: Não deve haver rotação, a menos que especificado em protocolo de estudo específico.
  • Visualização:
    • O gás intestinal deve ser completamente radiotransparente.
    • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.
• Posicionamento para vistas específicas:
  • AP:
    • A placa está encostada nas costas do doente.
    • O raio-X irradia na direção do chão ao teto através do doente.
    • Pode ficar completo em decúbito dorsal ou em pé
• Penetração: grau em que a radiação passou pelo corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara
  • Subpenetração: A imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos aparentes.
  • Sobrepenetração: A imagem parece mais escuro e as caraterísticas são menos aparentes.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática de dentro para fora (central para periférico):

• Olhar para o padrão de gases intestinais.
• Procurar silhuetas de órgãos sólidos (por exemplo, fígado, baço, rim).
• Procurar perifericamente por planos de gordura normais.
• Procurar evidências de ar intraperitoneal livre.
• Avaliar tecidos moles para calcificações anormais (por exemplo, cálculos, massas em pediatria).
• Observar as bases pulmonares para exclusão de evidências de consolidação, derrame e pneumotórax.
• Avaliar estruturas ósseas (por exemplo, altura do corpo vertebral, ossos ilíacos, fémures).
• Após a deteção de uma anomalia, usar uma abordagem padronizada para chegar a diagnósticos diferenciais.

Abordagem dinâmica:

• Observar o fluxo de contraste através do intestino para quaisquer anomalias (por exemplo, obstrução, estenose, extravasamento).
• Avaliar a contração muscular.
• Avaliar padrões das pregas mucosas.

Exames comuns de fluoroscopia GI:

• Deglutição de bário: usada para avaliação esofágica
• Série GI superior: usada para avaliação do esófago, estômago e duodeno
• Follow up do intestino delgado: usada para avaliação do estômago e do intestino delgado
• Estudo do tubo de gastrostomia
• Enema de bário
  • O bário é injetado por via retal para uma avaliação com contraste simples ou duplo do intestino grosso.
  • Frequentemente usado para avaliar o cólon em doentes que não toleram a colonoscopia
  • A colonografia por TC é uma alternativa melhor do que o enema de bário.
  • Geralmente é usado para avaliar anomalias estruturais do cólon.

Achados normais

Vista AP:

• Gás intestinal:
  • Deve estar presente nos intestinos delgado e grosso
  • Não deve distender o intestino delgado além de 3 cm
  • Não deve distender o cego além de 10 cm
  • Deve ser uniforme em todo o abdómen
  • O intestino delgado deve ter válvulas coniventes, enquanto o intestino grosso tem haustras.
• Órgãos:
  • O fígado deve ser visível sob o hemidiafragma direito e uniforme, sem ar livre.
  • O estômago e o cólon devem estar visíveis, com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.
  • Os contornos renais, se visíveis, devem estar no quadrante superior direito e esquerdo.
• Planos de gordura: periféricos com aparência normal
• Bases pulmonares
  • Devem estar limpas com marcações pulmonares mínimas
  • Os ângulos costofrênicos devem estar livres.

Achados patológicos em diferentes tipos de fluoroscopia GI

Patologias esofágicas encontradas via deglutição de bário:

• Anomalias estruturais do esófago
  • Defeitos de enchimento
    • Compressão de 1 lado (com ou sem margens irregulares)
    • Margens agudas em cada extremidade
    • Dilatação proximal
  • Divertículo (por exemplo, divertículo de Zenker): saída de contraste do lúmen
  • Hérnias do hiato: dobras gástricas que se estendem acima do hiato diafragmático
• Anomalias da motilidade esofágica
  • Acalásia
    • Sinal de bico de pássaro: afunilamento do esófago
    • Esófago dilatado
  • Espasmo esofágico difuso (normalmente em indivíduos mais velhos)
    • Esófago saca-rolhas
    • Contrações esofágicas descoordenadas
• Rutura esofágica transluminal: material de contraste visualizado no mediastino

Patologias gástricas encontradas via série GI superior:

• Massas (por exemplo, carcinoma ou bezoar)
  • Defeitos de enchimento
  • Melhor observado em exame de contraste único
• Úlceras gástricas e duodenais
  • Extravasamento de contraste devido a rutura no revestimento da mucosa
  • Melhor observado no exame de duplo contraste

Patologias do intestino delgado encontradas através da série GI superior:

• Doença de Crohn
  • Defeitos de enchimento intraluminal
  • Fístulas
  • Falta de movimento intestinal devido a aderências
  • Estreitamento do lúmen
• Doença celíaca: reversão dos padrões de dobras entre o jejuno e o íleo
• Distorção do intestino delgado: reação mesentérica de tumor desmoide ou carcinoide

Patologias do intestino grosso encontradas via enema de bário:

• Divertículo
  • Saída de contraste do lúmen
  • Múltiplo
  • Principalmente no cólon sigmoide
• Cancro do cólon
  • Estreitamento do lúmen
  • Defeitos de enchimento (aparência “centro da maçã”)
  • Bordas irregulares
• Pólipos
  • Defeitos de enchimento
  • Margens suaves
• Fístulas: trato anormal cheio de contraste