Imagem do Mediastino

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O mediastino é a parte central da cavidade torácica que contém muitas estruturas vitais, como coração, grandes vasos, traqueia, esófago torácico, gânglios linfáticos, múltiplos nervos, cadeias simpáticas e coluna torácica. A patologia mediastínica (por exemplo, massas) pode ser observada em radiografias convencionais como parte da avaliação de sintomas relacionados com o tórax, ou pode ser detetada incidentalmente. Para elucidar as características da anomalia mediastínica, são necessários mais estudos de imagem. As modalidades adicionais comuns são TC e RMN.

Última atualização: Jan 17, 2024

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Introdução

Radiografia de Tórax

Tomografia Computorizada

Imagem de Ressonância Magnética

Achados Anormais

Referências

Introdução

Mediastino

O meio da cavidade torácica, localizado entre os pulmões
Subdividido em:
- Mediastino superior
- Mediastino inferior:
  - Anterior: do esterno anteriormente até a superfície anterior do pericárdio posteriormente
  - Médio: entre as superfícies anterior e posterior do pericárdio
  - Posterior: entre a superfície posterior do pericárdio e T4-T12

Modalidades de imagem

As modalidades radiológicas comuns usadas para avaliar o mediastino:
- Raio-X do tórax
- TC
- RMN
Detalhes adicionais que abrangem as modalidades radiológicas para avaliação do tórax estão resumidos em Radiologia Pulmonar.

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Anterior Mediastinum

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Posterior Mediastinum

Radiografia de Tórax

Descrição geral

A radiografia de tórax é a modalidade inicial de escolha na avaliação das estruturas mediastínicas.
Posicionamento:
- Rotação:
  - Não deve haver rotação.
  - Processos espinhosos a metade do caminho entre as extremidades mediais das clavículas
- Visualização:
  - Os pulmões devem ser totalmente visíveis dos ápices, acima das clavículas, até as bases.
  - Realizada na inspiração: 7–10 costelas posteriores visualizadas acima do diafragma
  - Sem sobreposição do queixo sobre o pescoço ou braços sobre o tórax periférico
Posicionamento para vistas específicas:
- Postero-anterior (PA):
  - A placa está contra o tórax anterior.
  - Feixes de raios-X posterior → direção anterior através do doente
- Antero-posterior (AP):
  - A placa está contra as costas.
  - Os raios X irradiam em direção anterior → posterior através do doente
- Lateral (de lado):
  - O doente está de pé.
  - A placa está contra o lado (esquerdo ou direito).
- Decúbito lateral (de lado, deitado):
  - O doente está em decúbito dorsal.
  - A placa está contra o lado.
  - Geralmente lado esquerdo para baixo na mesa

Visualização PA

A traqueia está na linha média.
A sombra da veia cava superior (VCS) está imediatamente à direita do mediastino.
São observados os hilos direito e esquerdo.
As bordas cardíacas direita (aurícula direita) e esquerda (ventrículo esquerdo) são claramente visíveis.
São visíveis porções da aorta ascendente e descendente.

Visão posteroanterior (pa) na radiografia de tórax mostrando achados normais — Visão postero-anterior (PA) na radiografia de tórax mostra achados normais:
A traqueia está na linha média. A sombra da veia cava superior (VCS) está imediatamente à direita do mediastino. São observados hilos direito e esquerdo. As bordas cardíacas direita (aurícula direita) e esquerda (ventrículo esquerdo) são claramente visíveis. Porções da aorta ascendente e descendente são visíveis.
Imagem por Hetal Verma.

Vista lateral

O espaço retroesternal é claro.
As bordas cardíacas anterior (ventrículo direito) e posterior (aurícula direita) são visíveis.
O hemidiafragma direito é ligeiramente mais alto.
Os hilos sobrepõem-se nesta vista.

Visão lateral na radiografia de tórax mostrando achados normais — Visão lateral na radiografia de tórax mostra achados normais:
O espaço retroesternal é claro. As bordas cardíacas anterior (ventrículo direito) e posterior (aurícula direita) são claramente visíveis.
Imagem por Hetal Verma.

Compartimentos do mediastino

Mediastino anterior (pré-vascular):
- Área entre o esterno e a borda anterior do coração (essencialmente anterior ao pericárdio)
- Conteúdo:
  - Timo
  - Gordura
  - Gânglios linfáticos
  - Artérias mamárias internas
- Em adultos, a área mais comum de massas mediastínicas
- Massas mediastínicas normalmente encontradas aqui (“Terríveis Ts”):
  - Timoma
  - Teratoma/tumor de células germinativas (GCT, pela sigla em inglês)
  - (Terrível) Linfoma
  - Tecido da Tiroide
Mediastino médio (visceral):
- Área que se estende da margem anterior à margem posterior do coração
- Situa-se entre o mediastino anterior e posterior
- Conteúdo:
  - Pericárdio
  - Coração
  - Aorta e os seus ramos
  - Veia cava
  - Traqueia
  - Esófago
- Massas normalmente encontradas:
  - Linfadenopatia (LAD)
  - Massas quísticas
  - Aneurismas vasculares
  - Tumores esofágicos
Mediastino posterior (paravertebral):
- Área que se estende da parede posterior do pericárdio aos processos espinhosos (incluindo o coluna vertebral)
- Conteúdo:
  - Medula espinhal (SC, pela sigla em inglês)
  - Coluna torácica
  - Feixe neurovascular
  - Cadeia simpática
- Massas normalmente encontradas aqui:
  - Tumores neurogénicos
  - Lesões da coluna torácica
  - Meningocelo
  - Hematopoiese extramedular (pode-se apresentar como uma massa de tecido mole)

Mediastino anterior — Visão lateral da radiografia do tórax ilustra o mediastino anterior (área entre o esterno e a borda anterior do coração)
Imagem por Hetal Verma.

Mediastino médio — Visão lateral da radiografia do tórax ilustra o mediastino anterior (área entre o esterno e a borda anterior do coração)
Imagem por Hetal Verma.

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Thoracic Cavity

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Heart and Mediastinal Anatomy in Radiology (Part 1)

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Mediastinum in Radiology

Tomografia Computorizada

Descrição geral

TC identifica o local da patologia com precisão e, portanto, é a modalidade de escolha na avaliação do mediastino.
- O contraste ajuda a definir estruturas (por exemplo, vasculatura, gânglios linfáticos, massa).
- O grau e a variabilidade da atenuação de uma massa ou estrutura depende do seu conteúdo.
- As unidades Hounsfield (HUs, pela sigla em inglês) medem a densidade das estruturas:
  - Ar (visto no pneumomediastino): HU mais baixo
  - Gordura
  - Água
  - Tecido mole
  - Ca/calcificação
  - Osso: HU mais alto
- Níveis de janela: manipulação digital das imagens para acentuar estruturas (por exemplo, na janela de tecidos moles, tecidos moles como os músculos são bem vistos)

Achados normais

A traqueia é visível como um espaço preto cheio de ar.
Coração:
- 4 câmaras são visíveis.
- O pericárdio (feito de 2 camadas) é visto como uma linha linear (o limite superior é de 2 mm de espessura) envolvendo o coração e os grandes vasos.
Vasos sanguíneos:
- Estruturas cheias de sangue aparecem mais brilhantes na TC com contraste.
- Os vasos principais (artérias e veias pulmonares, aorta e VCS) são contínuos com o coração.
- Cada brônquio (preto) está apar de um vaso sanguíneo (branco).
Estruturas ósseas: costelas, vértebras, escápulas e úmeros devem ser visíveis e de cor mais clara (as estruturas mais densas).

Anatomia mediastinal axial na tc (pós-contraste) — Anatomia mediastínica axial na TC (pós-contraste):
os vasos sanguíneos (SVC: veia cava superior; PA: artéria pulmonar, AO: aorta) são preenchidos com contraste. Os brônquios estão cheios de ar. As estruturas ósseas são observadas como brilhantes na TC.
Imagem por Hetal Verma.

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Chest CT Technique and Anatomy

Imagem de Ressonância Magnética

Descrição geral

RMN

Geralmente usada para estudar massas mediastínicas, especificamente para:
- Determinar a localização precisa
- Avaliar a invasão e o estadiamento (as massas dos gânglios linfáticos subcarinais e aorticopulmonares são bem visualizadas nos cortes coronal e sagital)
- Avaliar o conteúdo da massa (devido à excelente resolução das estruturas dos tecidos moles)
Também indicada para doentes com alergia ao contraste e/ou insuficiência renal
Não está associada à radiação ionizante
Entre as desvantagens:
- Alto custo
- Maior tempo de realização do exame

Achados normais

Visualizações:
- Imagem ponderada em T1 (T1):
  - Tecidos com alto teor de gordura aparecem brilhantes/brancos.
  - Os compartimentos preenchidos por água aparecem escuros/pretos.
- Imagem ponderada em T2 (T2):
  - Os compartimentos preenchidos por água aparecem brilhantes/brancos.
  - Tecidos com alto teor de gordura aparecem escuros/pretos.
Estruturas:
- Timo:
  - Lobulação de tecidos moles
  - Bordas convexas, retas ou côncavas com base na idade do doente
  - Maior entre 12 e 19 anos, depois involui (7 mm após os 19 anos)
- A ressonância magnética mostra o coração:
  - Espessura muscular
  - Tamanho ventricular
  - Volume diastólico final
- Estruturas de tecidos moles:
  - SC
  - Parênquima pulmonar
  - Diafragma
  - Parte superior do fígado
  - Vasculatura

Achados Anormais

Descrição geral

As anomalias incluem:
- Pneumomediastino
- Anomalias vasculares
- Massas (por exemplo, tumores, quistos)
Estas condições podem produzir mediastino alargado, mas existem variantes normais a serem consideradas que também podem produzir o mesmo efeito:
- Projeção AP (em vez de projeção PA)
- Gordura mediastínica (nos obesos ou naqueles em terapia com esteroides)
- Tortuosidade vascular (observada em idosos)
- Posição supina inspiratória baixa

Pneumomediastino

Gás extraluminal (que pode ser dos pulmões, traqueia, esófago, cavidade peritoneal) encontrado no mediastino
Achados radiográficos:
- Transparências lineares a delinear estruturas mediastínicas:
  - Brônquios ou traqueia
  - Principais vasos sanguíneos
  - Pericárdio e coração
- Os achados são consistentes com o ar em redor da(s) estrutura(s):
  - Sinal “thymic sail”: deslocamento para cima dos lobos tímicos, formando uma borda tímica inferior triangular (encontrada em recém-nascidos)
  - Sinal “ring around the artery“: gás em redor dos principais ramos da aorta
  - Sinal da parede brônquica dupla: gás em redor da parede brônquica
  - Sinal do diafragma contínuo: ar entre o diafragma e o pericárdio
- O enfisema da SC também é visto.
Achados da TC:
- Fornece mais detalhes sobre doenças ou lesões coexistentes (envolvendo o trato aerodigestivo)
- Também deteta pequenas acumulações de ar não detetadas na radiografia de tórax

Radiografia de tórax, pa e incidências laterais — Radiografia de tórax, incidências postero-anterior (PA) e perfil:
O pneumomediastino foi confirmado na radiografia de tórax, com base na presença de ar que disseca ao longo do mediastino (setas) e na região cervical inferior bilateralmente (cabeças de seta).
Imagem : “f2-wjem-16-321” por Zachariah, S., Gharahbaghian, L., Perera, P., Joshi, N. Licença: CC BY 4.0

Raio-x do tórax — Radiografia de tórax, incidências postero-anterior (PA) e perfil:
O pneumomediastino foi confirmado na radiografia de tórax, com base na presença de ar que disseca ao longo do mediastino (setas) e na região cervical inferior bilateralmente (cabeças de seta).
Imagem : “f2-wjem-16-321” por Zachariah, S., Gharahbaghian, L., Perera, P., Joshi, N. Licença: CC BY 4.0

Massas relacionadas com a tiroide

Pode ser:
- Glândula tiroide aumentada (bócio) ou massa tiroideia (nódulo benigno ou tumor maligno) que se estende (do pescoço) até a área intratorácica
- Uma tiroide ectópica
A maioria dos bócios encontrados no mediastino são anteriores aos vasos braquiocefálicos.
Achados radiográficos:
- Opacificação no mediastino anterior
- Mediastino alargado
- +/- efeito de massa: desvio traqueal para o lado oposto
Achados da TC:
- Massa mediastínica anterior
- Bócios:
  - Densidade heterogénea
  - Realce de contraste marcado
- Nódulos da tiroide:
  - Achados incidentais comuns na TC
  - American College of Radiology sugere ecografia de follow-up para nódulos incidentais: se > 1 cm em idosos, ou 1,5 cm naqueles com idade > 35 anos
  - Características sugestivas de malignidade: margens mal definidas ou irregulares, invasão tecidual e/ou LAD

Câncer de tireóide subesternal ectópico primário — A radiografia de tórax ilustra a traqueia que foi deslocada para a esquerda num doente com cancro da tiroide subesternal ectópico primário
Imagem : “Fig1” por Ma, RM, Lv, L., Zheng, SR, You, J., Huang, DP, Guo, GL Licença: CC BY 4.0

Tomografia computadorizada — A radiografia de tórax ilustra a traqueia que foi deslocada para a esquerda num doente com cancro da tiroide subesternal ectópico primário
Imagem : “Fig1” por Ma, RM, Lv, L., Zheng, SR, You, J., Huang, DP, Guo, GL Licença: CC BY 4.0

Teratoma

GCT que normalmente apresenta-se como uma grande massa
20% são malignos.
O mediastino anterior é o sítio extragonadal mais comum.
Conteúdo variável:
- Níveis de gordura ou fluido gorduroso
- Quistos
- Calcificação
- Tecido mole
Achados radiográficos:
- Opacificação no mediastino anterior
- Mediastino alargado
- +/- Efeito de massa (por exemplo, desvio traqueal para o lado oposto)
- +/- Calcificação e/ou gordura
- Em alguns, são vistos dentes ou ossos.
Achados da TC:
- A TC é o exame radiológico de escolha.
- Massa mediastínica anterior com componentes de densidade mista relacionados com a multiplicidade de conteúdos
- Nível de fluido gorduroso na massa: patognomónico
- +/- efeito de massa
- Os teratomas benignos (maduros) são bem definidos.
- Características da malignidade:
  - Mal definido
  - Invasão
Achados na RMN:
- Massa mediastínica anterior
- O nível de fluido gorduroso é diagnóstico.
  - A RMN deteta gordura macroscópica (como a TC), mas também determina a gordura intracelular microscópica (não detetada pela TC).
  - A hiperintensidade T1/T2 e a saturação nas sequências de pulso da RM saturadas de gordura confirmam a gordura macroscópica.
- A calcificação pode ser:
  - Tipo “aro”
  - Focal
- +/- Efeito de massa
- +/- Septos

Cisto no mediastino — Radiografias de tórax postero-anterior (PA) (A) e lateral (B) mostram uma grande massa homogénea de partes moles representando um teratoma maduro Imagem : “F1” por Vaccaro, A., Vierucci, F., Dini, F., Ruggieri, S., Crespin, L., Matteucci, L., Domenici, R. Licença: CC BY 3.0

Timoma e carcinoma do timo

Tumores:
- Timoma:
  - Tumor primário mais comum no mediastino anterior
  - 20% dos tumores mediastínicos
- Carcinomas tímicos: malignidade agressiva, muitas vezes apresentando-se com invasão de estruturas no mediastino
Achados radiográficos:
- Massa mediastínica anterior bem definida, vista como uma densidade lobulada de partes moles
- Normalmente um pouco mais saliente em 1 lado
- Visão lateral: O espaço retroesternal está opacificado.
- +/- Calcificação
Achados da TC:
- Timoma:
  - Massa encapsulada e bem demarcada
  - Muitas vezes com contorno suave
  - Forma redonda ou oval
  - Melhora com contraste
  - Frequentemente homogéneo, mas pode ter áreas focais de hemorragia, necrose ou formação de quisto
  - +/- Calcificação
- Carcinoma do timo:
  - Massa mediastínica anterior
  - Fronteiras irregulares
  - Frequentemente heterogéneo, com componentes necróticos, quísticos ou hemorrágicos
  - Realce heterogéneo
  - +/- Calcificações
  - +/- Invasão local ou LAD
  - +/- Metástase extratorácica
Achados na RMN:
- Timoma:
  - Massa bem definida no mediastino anterior
  - Forma oval/redonda
  - Geralmente homogéneo
  - Isointenso a levemente hiperintenso em relação ao músculo em imagens T1
  - Tipicamente ligeiramente hiperintenso em relação ao músculo em imagens T2
- Carcinoma do timo:
  - Massa mediastínica anterior
  - Fronteiras irregulares
  - Hipo a isointenso em imagens ponderadas em T1
  - Hiperintenso em imagens ponderadas em T2
  - Heterogéneo
  - +/- Invasão local ou LAD

Lesão calcificada da borda — Imagem (radiografia de tórax):
A radiografia de tórax frontal mostra uma lesão calcificada na borda (painel esquerdo).
A radiografia de tórax lateral confirma que a massa calcificada da borda reside no mediastino anterior (painel direito).
Imagem : “F1” por Harris, K., Elsayegh, D., Azab, B., Alkaied, H., Chalhoub, M. Licença: CC BY 2.0

Carcinoma do timo — Imagem (radiografia de tórax):
A radiografia de tórax frontal mostra uma lesão calcificada na borda (painel esquerdo).
A radiografia de tórax lateral confirma que a massa calcificada da borda reside no mediastino anterior (painel direito).
Imagem : “F1” por Harris, K., Elsayegh, D., Azab, B., Alkaied, H., Chalhoub, M. Licença: CC BY 2.0

Linfoma

Tipos frequentemente encontrados no mediastino:
- Linfoma de Hodgkin esclerosante nodular (NSHL, pela sigla em inglês)
- Linfoma primário de células B mediastínicas
Achados radiográficos:
- Localização do mediastino anterior
- Mediastino alargado
- Espaço retroesternal obscurecido
Achados da TC:
- Mediastino anterior (embora possa ser visto nos outros compartimentos mediastínicos)
- Contornos irregulares (muitas vezes com áreas de conglomeração que aparecem como uma grande massa)
- Homogéneo, com atenuação dos tecidos moles (mas pode ser heterogéneo se houver necrose ou hemorragia)
- Realce leve a moderado
Achados na RMN: variam de acordo com o tipo de linfoma

Tomografia computadorizada (tc) do pescoço e tórax — Radiografias de tórax de um indivíduo com linfoma de grandes células B revelaram uma grande massa mediastínica anterior.
Observar o mediastino alargado (direita) e o espaço retroesternal obscurecido na incidência lateral (esquerda)
Imagem : “F2” por Lueangarun, S., Auewarakul, CU Licença: CC BY 2.0

Quisto broncogénico

Esvaziamento congénito anómalo do intestino anterior
O mediastino médio é a localização mais comum.
Achados radiográficos:
- Densidade de tecidos moles, massa(s) redonda(s) ou ovoide(s)
- +/- Nível de ar-fluido
- +/- Calcificação
Achados de TC:
- Massa(s) de forma oval/redonda bem definida(s)
- Bordas suaves
- Atenuação variável devido a diferentes conteúdos
- Homogéneo
- Sem realce
- Sem invasão
Achados na RMN:
- Raramente necessária para avaliação
- Homogéneo
- Variável T1, dependente do conteúdo do quisto (baixa intensidade no fluido, alta intensidade no conteúdo de proteína)
- Hiperintenso em T2
- Sem realce
- Sem invasão

Cisto broncogênico mediastinal — Radiografia de tórax mostra uma protuberância no contorno mediastínico direito (seta vermelha), que representa um quisto broncogénico mediastínico
Imagem : “Figure 1” por Ramireddy, K., Golamari, RR, Minupuri, A., et al. Licença: CC BY 4.0

Cisto no mediastino posteromedial — Radiografia de tórax mostra uma protuberância no contorno mediastínico direito (seta vermelha), que representa um quisto broncogénico mediastínico
Imagem : “Figure 1” por Ramireddy, K., Golamari, RR, Minupuri, A., et al. Licença: CC BY 4.0

LAD

A LAD é a massa mais comum no mediastino médio.
Gânglios mediastínicos médios:
- Paratraqueal
- Subcarinal: abaixo da bifurcação traqueal
- Subaórtico
- Traqueobrônquico (raiz pulmonar, hilar)
As causas incluem linfoma, cancro do pulmão e sarcoidose.
Achados radiográficos:
- Massa(s) mediastínica(s) média(s)
- Bordas suaves
- Pode ser bilateral
- +/- Expansão da carina na LAD subcarinal
Achados da TC: O gânglio linfático anormal tem um diâmetro de eixo curto> 1cm.

Linfadenopatia hilar bilateral — Radiografia de tórax postero-anterior (PA) mostra linfadenopatia hilar bilateral (BHL, pela sigla em inglês) juntamente com densidades pulmonares intersticiais inferiores bilaterais (sarcoidose)
Imagem : “F1” por Papaetis, GS, Pefanis, A., et al. Licença: CC BY 2.0

Adenopatia hilar — Radiografia de tórax postero-anterior (PA) mostra linfadenopatia hilar bilateral (BHL, pela sigla em inglês) juntamente com densidades pulmonares intersticiais inferiores bilaterais (sarcoidose)
Imagem : “F1” por Papaetis, GS, Pefanis, A., et al. Licença: CC BY 2.0

Aneurisma da aorta

Um aneurisma da aorta torácica é a dilatação anormal de um segmento da aorta torácica com a maioria a afetar a aorta ascendente.
Achados radiográficos:
- Mediastino alargado
- Bordas suaves
- Grande botão aórtico
- +/- Calcificações
- Desvio ou compressão da traqueia ou brônquio principal esquerdo
- Nota: não é possível distinguir um aneurisma de aorta torácica de uma aorta tortuosa
Achados da TC:
- O angio-TC é a melhor modalidade (angio-RM é uma opção, mas não está prontamente disponível em muitos centros).
- Deteta o diâmetro da aorta, anatomia do vaso, dissecção, rutura, trombo
- Mostra uma aorta dilatada
- +/- Defeito de enchimento (representa um trombo ou disseção)

Aneurisma de aorta torácica — Radiografia de tórax mostra uma massa mediastínica do lado esquerdo (aneurisma de aorta torácica):
Lesão homogénea, de partes moles, densa e bem definida no pulmão esquerdo (seta branca) estendendo-se da articulação aórtica até o hemidiafragma esquerdo.
A sua margem medial funde-se com o mediastino e há derrame pleural (EP) leve a moderado à esquerda (seta preta).
Imagem : “Fig1” por Pathirana, U., Kularatne, S., Handagala, S., Ranasinghe, G., Samarasinghe, R. Licença: CC BY 4.0

Aneurisma da aorta — Radiografia de tórax mostra uma massa mediastínica do lado esquerdo (aneurisma de aorta torácica):
Lesão homogénea, de partes moles, densa e bem definida no pulmão esquerdo (seta branca) estendendo-se da articulação aórtica até o hemidiafragma esquerdo.
A sua margem medial funde-se com o mediastino e há derrame pleural (EP) leve a moderado à esquerda (seta preta).
Imagem : “Fig1” por Pathirana, U., Kularatne, S., Handagala, S., Ranasinghe, G., Samarasinghe, R. Licença: CC BY 4.0

Schwannoma

Tumor neurogénico mediastínico mais comum
Frequentemente surge posteriormente, nos buracos neurais
Achados da TC:
- Localizado no mediastino posterior
- Configuração “dumbbell” (demonstra o tumor a ser “apertado” através de um buraco neural)
- Heterogéneo
  - Alterações quísticas
  - Hemorragia
- +/- Calcificações
- Melhora com contraste
Achados na RMN: hiperintensidade em T2

Tumor mediastinal — TC do tórax mostra uma grande massa heterogénea bem definida no hemitórax esquerdo (schwannoma torácico):
A massa estende-se perifericamente até a pleura e parede torácica e mostra infiltrações no tecido da SC.
A massa também contém áreas de baixa atenuação, correspondentes a hemorragia e necrose, e estende-se até a pleura e parede torácica. Há um desvio mediastínico para o lado direito.
Imagem : “F0002” por Gaude, GS, Malur, PR, et al. Licença: CC BY 2.0

Referências

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O’Leary, SM, Williams, PL, Williams, MP, Edwards, AJ, Roobottom, CA, Morgan-Hughes, GJ, & Manghat, NE. (2010). Imaging the pericardium: Appearances on ECG-gated 64-detector row cardiac computed tomography. The British Journal of Radiology, 83(987), 194–205. https://doi.org/10.1259/bjr/55699491
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