Icterícia Neonatal

Descrição Geral

Definição

A icterícia neonatal é definida como a descoloração amarelada da pele e esclera do recém-nascido, geralmente devido à deposição tecidual de bilirrubina não conjugada, o produto final do catabolismo das proteínas do heme.

Epidemiologia

• 60% dos bebés de termo e 80% dos bebés prematuros têm icterícia visível após o nascimento.
• Mais comum em Asiáticos do Leste e nativos americanos

Etiologia

Aumento da bilirrubina indireta (não conjugada)

Teste de Coombs positivo: isoimunização

• Incompatibilidade ABO
• Incompatibilidade Rh
• Outras aloimunizações

Teste de Coombs Negativo

• Policitemia:
  • Transfusão feto-fetal
  • Transfusão materno-fetal
  • Clampagem atrasada do cordão umbilical
  • Pequeno para a idade gestacional
• Hemoglobina baixa/normal:
  • Aumento da contagem de reticulócitos com morfologia anormal:
    • Deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
    • Deficiência de piruvato cinase (PK, da sigla em inglês)
    • Outra deficiência enzimática
    • Coagulação intravascular disseminada
    • Esferocitose
    • Eliptocitose
    • Estomatocitose
    • Picnocitose
  • Contagem de reticulócitos aumentada/normal com morfologia normal:
    • Hemorragia fechada (cefalohematoma)
    • Aumento da circulação enterohepática (atraso do trânsito fecal, obstrução intestinal)
    • Insuficiência calórica
    • Asfixia
    • Hipotiroidismo
    • Aleitamento materno
    • Síndrome de Gilbert
    • Síndrome de Crigler-Najjar

Aumento da bilirrubina direta (conjugada)

• Sépsis
• Infeção intrauterina
• Distúrbios dos canais biliares
• Obstrução biliar
• Doença hemolítica grave
• Quisto do colédoco
• Fibrose quística
• Galactosemia
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Tirosinemia
• Síndrome de Alagille
• Hepatite

Fatores de Risco

Principais fatores de risco

• Apresentação de características clínicas de alto risco ou níveis séricos de bilirrubina com base no nomograma do Bhutani, durante o internamento
• Apresentação, durante o internamento, de características clínicas de alto risco ou níveis séricos de bilirrubina com base no nomograma do Bhutani.
• Incompatibilidade do grupo sanguíneo materno/fetal e teste antiglobulina positivo
• Idade gestacional 35-36 semanas
• Fototerapia prévia em irmãos
• Cefalohematoma ou hematoma significativo
• Aleitamento materno exclusivo, especialmente se a amamentação não estiver a correr bem e a perda de peso for excessiva.
• Distúrbio hemolítico conhecido na criança
• Proviente do Leste Asiático (deficiência da G6PD)

Fatores de risco menores

• Último doseamento de bilirrubina antes da alta do internamento na área de risco intermédio-alto, com base no nomograma do Bhutani
• Idade gestacional 37-38 semanas
• Icterícia objetivada antes da alta do internamento
• Irmão com icterícia anterior
• Macrossomia induzida por diabetes
• Idade materna ≥ 25 anos
• Sexo masculino

Fatores de risco adicionais

• Desidratação
• Infeção
• Atraso na passagem do mecónio
• Drogas e substâncias: oxitocina (na mãe), detergentes fenólicos (no berçário)
• Policitemia
• Sépsis
• Acidose
• Albumina sérica baixa

Fatores que diminuem o risco

• Níveis de bilirrubina de baixo risco ou baixo risco clínico antes da alta do internamento
• Idade gestacional ≥ 41 semanas
• Alimentação exclusiva com biberão
• Afroamericano
• Alta do hospital após 72 horas

Classificação

Hiperbilirrubinemia indireta

• → não conjugada
• Fisiológica (sempre não conjugada ou indireta): aumento da produção de bilirrubina causada pela destruição dos eritrócitos fetais e limitação transitória do fígado para conjugar bilirrubina
  • Espera-se que apareça após as primeiras 24 horas e atinja o pico no dia 2–4 com 5–6 mg/dL e depois diminua para < 2 mg/dL até ao final da 1ª semana
  • O nível normal de bilirrubina ao 10º–14º dias é < 1 mg/dL
• Icterícia fisiológica exagerada (sempre não conjugada ou indireta):
  • Pode atingir níveis elevados de bilirrubina sérica total (> 15 mg/dL) na presença de fatores de risco
• Aumento da circulação enterohepática da bilirrubina
  • Icterícia do aleitamento materno: etiologia desconhecida, observada em bebés sob aleitamento materno exclusivo
• Icterícia da falência do aleitamento materno: secundária a nutrição e hidratação inadequadas
• Causas genéticas que levam ao aumento da hemólise dos eritrócitos
  • Estrutural: esferocitose e eliptocitose hereditárias
  • Enzimática: Deficiência de G6PD, Deficiência de PK
• Causas genéticas que levam à diminuição da clearance
  • Síndrome de Crigler-Najjar
  • Síndrome de Gilbert
• Sépsis

Hiperbilirrubinemia direta

• → Conjugada
• Causas obstrutivas
  • Atresia biliar
  • Quisto biliar
  • Colangite esclerosante beonatal
• Causas infeciosas
  • Infeções congénitas (agentes patogénicos TORCH)
  • Infeções perinatais adquiridas
• Causas genéticas
  • Síndrome de Alagille
  • Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Causas metabólicas
  • Galactosemia
  • Tirosinemia

Diagnóstico

História

• Antecedentes familiares
  • Irmãos com icterícia, submetidos a esplenectomia
  • Litíase biliar na família, suspeitas de doença falciforme
• Antecedentes durante a gravidez/perinatal
  • Infeções maternas
  • Uso ilícito de drogas ou de produtos de herbanárias durante a gravidez
  • Antecedente de trauma na criança durante o parto
• Antecedentes pós-natais
  • Acolia
  • Perda de peso anormal, especialmente quando sob aleitamento materno exclusivo
  • Administração do RhoGAM^®.
  • Sinais de infeção

Exame físico

• Geral
  • Deve ser observado o tónus e nível de atividade do recém-nascido
  • Os bebés com hiperbilirrubinemia estão frequentemente sonolentos.
• Exame de pele
  • Avaliar a icterícia pode ser um desafio sob a luz fluorescente.
  • Devemos estar cientes da pigmentação natural de uma criança
  • A icterícia neonatal progride de forma cefalocaudal:
    • Regra de ouro:
      • Icterícia facial (aproximadamente 5 mg/dL)
      • Icterícia até ao meio do abdómen (aproximadamente 15 mg/dL)
      • Icterícia nas plantas dos pés (aproximadamente 20 mg/dL)
  • Estar atento também para
    • Cefalohematoma
    • Petéquias
• Exame Neurológico
  • Sinais que requerem fototerapia imediata:
    • Diminuição do tónus muscular
    • Convulsões
    • Choro alterado
• Outros achados importantes: hepatoesplenomegalia, microcefalia, malformações congénitas, sinais de desidratação, infeção, febre

Indicações para estudo laboratorial

• Icterícia nas primeiras 24 horas ou icterícia que pareça excessiva para a idade da criança: dosear a bilirrubina sérica total
• Considere a avaliação de risco com base no nomograma do Bhutani
• Se a bilirrubina sérica total subir rapidamente ou se o bebé precisar de fototerapia, verificar:
  • Hemograma e esfregaço de sangue
  • Grupo de sangue e teste de Coombs
  • Bilirrubina direta e repetir bilirrubina sérica total em 24 horas
  • Contagem de reticulócitos, G6PD, albumina, monóxido de carbono no hálito (ETCO, da sigla em inglês) (se disponível), gasometria (acidose)
• Bilirrubina direta aumentada: realizar análise sumária de urina, urocultura e outros métodos de diagnóstico para sépsis.
• Icterícia presente > 3 semanas: fazer rastreio de hipotiroidismo e galactosemia e dosear bilirrubina direta

Tratamento

• O objetivo do tratamento na hiperbilirrubinemia neonatal não conjugada é evitar a neurotoxicidade e prevenir o kernicterus.
• Fototerapia:
  • Tratamento de primeira linha para a hiperbilirrubinemia não conjugada
  • Considerado quando os níveis de bilirrubina indireta atingem 50%–70% do máximo
  • Provoca alterações conformacionais que transformam a bilirrubina na forma solúvel lamirrubina, que é excretada na urina e na bílis
  • As frequências de luz que produzem os melhores resultados são 420-470 nm .
  • Complicações possíveis incluem:
    • Desidratação
    • Variações térmicas do ambiente → hipertermia (mais comum) ou hipotermia (após exposição)
    • Síndrome do bebé bronze (na presença de hiperbilirrubinemia direta)
    • Danos na córnea (se os olhos não forem devidamente cobertos)
• Imunoglobulina intravenosa (IVIG):na anemia hemolítica isoimune não responsiva à fototerapia e atingindo níveis máximos de bilirrubina indireta
• Exsanguino-transfusão:
  • Quando a fototerapia falha em controlar a hiperbilirrubinemia
  • Quando há sinais de kernicterus, independentemente dos níveis de bilirrubina.
  • Quando os níveis de bilirrubina estão próximos do máximo para aquela criança, especialmente durante as primeiras 48 horas
  • Em casos de hiperbilirrubinemia grave, anemia grave e hidropsia (usada quando a fototerapia e a IVIG falham)
• Tratamento adjunvante: é encorajada a alimentação entérica, e fluidoterapia em bebés desidratados

Complicações

Disfunção neurológica induzida pela bilirrubina (BIND, da sigla em inglês):

• Ocorre quando a bilirrubina atravessa a barreira hemato-encefálica, causando dano tecidual.
• Efeitos subtis a longo prazo que causam distúrbios no/a:
  • Visão
  • Audição
  • Discurso
• Encefalopatia bilirrubínica aguda:
  • Primeiras 48 horas: letargia, recusa alimentar, perda do reflexo Moro, aparência cada vez mais doente, dificuldade respiratória
  • A meio da 1ª semana: hipertonia extensora, opistótonus e febre
  • Após a 1ª semana: hipertonia
• Encefalopatia bilirrubínica crónica (kernicterus):
  • 1º ano: hipotonia, aumento dos reflexos tendinosos profundos, atraso na coordenação motora.
  • Após o 1º ano: coreoatose, balismo, tremor, olhar dirigido para cima, perda auditiva neurossensorial