Hipotiroidismo

Descrição Geral

Definição

O hipotiroidismo é um distúrbio endócrino resultante da deficiência de hormonas tiroideias.

Epidemiologia

• Prevalência: 0,1%–2%
• Mais comum em mulheres do que homens: varia entre 5 a 8 vezes maior
• Hipotiroidismo congénito:
  • Incidência anual: 1 em cada 4.000 nascimentos nos Estados Unidos
  • Alta incidência na síndrome de Down (trissomia 21)
• Hipotiroidismo secundário: 1 em cada 20.000-80.000 na população geral

Classificação

Natureza:

• Congénita
• Adquirido

Por órgãos afetados pela doença:

• Hipotiroidismo primário (glândula tiroide envolvida):
  • tiroxina/tetraiodotironina (T₄) diminuída
  • Triiodotironina (T₃) diminuída
• Hipotiroidismo central:
  • Secundário (hipófise envolvida): hormona estimuladora da tireoide (TSH) diminuída
  • Terciário (hipotálamo envolvido): hormona libertadora de tirotropina (TRH) diminuída

Etiologia do hipotiroidismo congénito

• Hipotiroidismo primário:
  • Disgenesia tiroideia (agenesia, hipoplasia ou ectopia): aproximadamente 85% dos casos; a maioria é esporádica
  • TSH irrespondível:
    • Mutação do gene do recetor da TSH
    • Defeito de sinalização da TSH (no pseudo-hipoparatiroidismo 1A)
  • Defeitos hereditários na síntese ou secreção hormonal
• Hipotiroidismo central:
  • Raro
  • Associado a síndromes congénitas
• Outras causas raras (fora do eixo hipotálamo-hipófise-tiroide):
  • Falha no transporte da hormona tiroideia: mutação no gene transportador
  • Resistência do tecido à hormona tiroideia
• Hipotiroidismo transitório:
  • Detetado durante o período gestacional
  • Declínio temporário da função tiroideia, durante semanas a meses, e posterior recuperação espontânea ou com tratamento até uma certa idade
  • Causas:
    • Deficiência de iodo
    • Exposição a altas doses de iodo
    • Glândula in situ: glândula de tamanho normal em localização normal com algum grau de disormonogénese
    • Ingestão materna de fármacos antitiroideus (que atravessam a placenta)
    • Doença autoimune materna da tiroide (anticorpos atravessam a placenta)
    • Hemangiomas hepáticos
    • Mutações de perda de função

Etiologia do hipotiroidismo adquirido

• Hipotiroidismo primário:
  • Tiroidite de Hashimoto: causa mais comum nos Estados Unidos e em áreas com ingestão adequada de iodo
  • Deficiência de iodo: causa mais comum em todo o mundo
  • Excesso de iodo: inibe a síntese hormonal e a organificação do iodo (efeito Wolff-Chaikoff)
  • Procedimentos:
    • Tiroidectomia
    • Radioterapia
    • Tratamento com iodo (I-131)
  • Fármacos:
    • Fármacos antitiroideus: propiltiouracil, metimazol
    • Lítio
    • Etionamida
    • Amiodarona (contém iodo)
    • Inibidores da tirosina quinase, como o sunitinibe
  • Infiltração tiroideia:
    • Tiroidite de Riedel
    • Amiloidose
    • Hemocromatose
    • Sarcoidose
    • Esclerodermia
  • Tiroidite pós-parto
  • Exposição ambiental: retardantes de chama
• Hipotiroidismo central:
  • Distúrbios hipofisários (secundários), como adenoma, síndrome de Sheehan
  • Distúrbios hipotalâmicos (terciários), como tumores, traumas

Fisiopatologia

Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide

• Hormonas envolvidas:
  • TRH do hipotálamo
  • TSH da hipófise anterior
  • T₄ e T₃ da glândula da tiroide:
    • T₄> T₃ libertada
    • T₄ é convertida em T₃ perifericamente, predominantemente no fígado (mas também noutros tecidos).
    • Hormonas tiroideias totais = T3 ligada + T₃/T₄ livres (T₃L/T₄L)
  • T₃ e T₄ ligadas:
    • Ligadas às globulinas de ligação à tiroxina (TBGs) (não se podem difundir livremente nas células)
    • 99% das hormonas libertadas na circulação
  • T₄L e T₃L:
    • Biodisponíveis
    • Pode ligar-se aos recetores da tiroide do tecido e exercer os seus efeitos
• Regulação hormonal:
  • O hipotálamo liberta TRH → a hipófise liberta TSH (a libertação de prolactina também é estimulada) → a glândula tiroideia produz T₃/ T₄:
  • ↑ Níveis de T₃L/T₄L→ ↓ TSH e TRH
  • ↓ Níveis de T₃L/T₄L→ ↑ TSH e TRH
• Função normal das hormonas da tiroide:
  • Aumento do metabolismo:
    • Aumento da transcrição da membrana celular Na⁺/K⁺ adenosina trifosfatase (ATPase) → consumo de oxigénio
    • Oxidação de ácidos gordos e geração de calor
    • Gliconeogénese, glicólise, lipólise
  • Crescimento e desenvolvimento:
    • Síntese proteica
    • Regulação do colesterol e metabolismo dos triglicerídeos
    • Afeta o cérebro, o sistema reprodutivo e o desenvolvimento e crescimento ósseo
  • Ações interrelacionadas com catecolaminas:
    • As hormonas tiroideias aumentam a capacidade de resposta às catecolaminas (produzindo efeitos cardíacos inotrópicos e cronotrópicos)
    • ↑ Expressão de recetores de catecolaminas
  • Regulam a síntese da hormona hipofisária (ciclo de feedback)

Formas de hipotiroidismo

• Primário:
  • Doença da tiroide → ↓ T₃L/T₄L da glândula tiroideia → ↑ compensatório da TSH e TRH
  • Tipos:
    • Subclínico: TSH elevada, mas T₃L/ T₄L normal
    • Clínico: TSH elevada, T₄L baixa/T₃L normal-baixa
• Secundário: distúrbios hipofisários (incapaz de produzir TSH; ↓ TSH → ↓ níveis de T₃L/T₄L)
  • Os adenomas hipofisários são a causa mais comum de hipotiroidismo central.
    • Podem interferir na produção de TSH pelo seu efeito de massa/compressão nas células produtoras de TSH e/ou interrompendo o fluxo sanguíneo portal hipotálamo-hipófise e bloqueando o sinal de TRH do hipotálamo
    • Os adenomas hipofisários também podem interferir na produção de TSH se houver hemorragia ou enfarte.
  • Lesões ocupantes de espaço, que não adenoma hipofisário: quistos, abcessos, meningiomas e disgerminomas, tumores metastáticos e craniofaringiomas
  • Efeitos da cirurgia ou radioterapia para adenomas hipofisários ou outras massas
  • Causas infiltrativas ou inflamatórias: tuberculose, sífilis, sarcoidose, infeções fúngicas, toxoplasmose, histiocitose, hemocromatose, hipofisite linfocítica
  • Lesão cerebral traumática com lesão da haste hipofisária
  • AVC, hemorragia subaracnoideia
  • Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto).
  • Hipofisite induzida por inibidor de checkpoint ou outra causa induzida por fármacos
• Terciário:
  • Desordem hipotalâmica (incapaz de produzir TRH): ↓ TRH → ↓ TSH → ↓ T₃L/T₄L
  • Anormalidades de desenvolvimento
  • Aneurismas, tumores (primários ou secundários)
  • Efeitos da cirurgia ou radioterapia para tumores cerebrais ou outras condições
  • AVC isquémico ou hemorrágico; traumatismo cranioencefálico

Apresentação Clínica

Processos subjacentes às manifestações

• ↓ Taxa metabólica: função do órgão e processos metabólicos mais lentos
• Mixedema: deposição e acumulação de elementos do tecido conjuntivo, como glicosaminoglicanos com retenção de água

Hipotiroidismo congénito

• Inicialmente assintomático:
  • Devido às hormonas tiroideias maternas
  • Peso e comprimento dentro da faixa normal, sobretudo devido ao mixedema
• Sintomas gerais:
  • Atraso no crescimento e ganho de peso
  • Má alimentação
  • Diminuição da atividade/ hipersónia
  • Obstipação
  • Rouquidão e voz grossa
• Sinais físicos:
  • Gerais:
    • Hipotonia
    • Palidez
    • Xerose cutânea
    • Icterícia prolongada
  • Cabeça e pescoço:
    • Fontanelas alargadas
    • Macroglossia
    • Características faciais grosseiras
    • Pode ser observado bócio.
  • Abdómen:
    • Hérnia umbilical
    • Abdómen protuberante
  • Mixedema
  • O hipotiroidismo central pode manifestar-se com microgenitália.
• Cretinismo:
  • Atraso intelectual grave, resultante de hipotiroidismo materno relacionado com défice de iodo
  • A ingestão materna de iodo, especialmente nas primeiras 12 semanas de gestação, é crucial para o desenvolvimento do cérebro.
  • Cretinismo mixedematoso:
    • Atraso intelectual
    • Baixa estatura
    • Hipotiroidismo
  • Cretinismo neurológico:
    • Atraso intelectual
    • Mutismo e surdez
    • Problemas de espasticidade e marcha
    • Sem hipotiroidismo (quando a ingestão de iodo é aumentada no recém-nascido)
  • Cretinismo, lembrar os 6 Ps:
    • Pale (Pálido)
    • Puffy face (hirsutismo)
    • Protuberant tongue (língua proeminente)
    • Poor brain development (desenvolvimento cerebral afetado)
    • Pot-bellied (ganho de peso abdominal)
    • Protruding umbilicus (protusão umbilical)

Hipotiroidismo adquirido

Sinais e sintomas comuns:

• Gerais:
  • Cansaço, fraqueza
  • Aumento ponderal com anorexia
  • Intolerância ao frio
  • Movimentos lentos
• Cutâneos:
  • Xerose cutânea
  • Alopecia
  • Sudorese diminuída
• Neurológicos e músculo-esqueléticos:
  • Dificuldade de concentração e memória fraca
  • Parestesias
  • Relaxamento retardado dos reflexos tendinosos profundos
  • Síndrome do túnel cárpico
• Manifestações cardíacas:
  • Bradicardia
  • Derrame pericárdico
  • Diminuição do débito cardíaco
• Manifestações pulmonares:
  • Dispneia de esforço
  • Derrame pleural
• Gastrointestinais:
  • Obstipação
  • Sentido do paladar diminuído
• Manifestações reprodutivas:
  • Menorragias (e porteriormente oligomenorreia ou amenorreia)
  • Infertilidade
  • Diminuição da líbido
  • Disfunção erétil
• Outras manifestações:
  • Edema sem godet (mixedema)
  • Edema periorbitário
  • Macroglossia
  • Rouquidão
  • Perda auditiva
  • Hipertrigliceridemia
• Como a prolactina também pode aumentar, os efeitos podem incluir:
  • Galactorreia e amenorreia (mulheres)
  • Disfunção sexual e infertilidade (homens)

Em idosos:

• Depressão
• Psicose/delírios/alucinações

Coma mixedematoso:

• O hipotiroidismo grave é caracterizado pela diminuição da função de vários órgãos.
• É uma emergência médica:
  • Pode levar a choque e morte
  • Taxa de mortalidade de até 50%
• Mulheres idosas mais frequentemente afetadas
• Apresentação Clínica:
  • Doença (por exemplo, infeção, cirurgia, enfarte do miocárdio)
  • Diminuição do estado de consciência
  • Hipotermia
  • Hipoglicemia
  • Hiponatrémia
  • Hipotensão
  • Hipoventilação
  • Bradicardia

Diagnóstico

Hipotiroidismo congénito

Rastreio obrigatório em todos os recém-nascidos:

• Medição da TSH e/ou T₄ 24-48 horas após o nascimento
• Amostra obtida por punção no calcanhar
• TSH elevada → confirmar com doseamento da TSH e T₄ em sangue venoso
• ↑ TSH, ↓ T₄L: confirma o diagnóstico

Imagiologia:

• Não é utilizada por rotina
• A ecografia ou a cintigrafia de captação de radionuclídeos são opções.
• Realizadas se os resultados forem limítrofes e a indicação de tratamento não for clara (por exemplo, se a imagem ecográfica mostrar agenesia da tiroide, o tratamento deve ser iniciado)
• Realizado se houver suspeita de hipotiroidismo transitório

O diagnóstico e o tratamento precoces podem prevenir o atraso mental de longo prazo.

Hipotiroidismo adquirido

Testes de função tiroideia:

• Teste inicial:
  • Doseamento da TSH
  • Se elevada, repetir e dosear a T₄L
• Hipotiroidismo primário:
  • ↑ TSH
  • ↓ T₃L/T₄L
• Hipotiroidismo secundário/terciário:
  • ↓ TSH
  • ↓ T₃L/T₄L
• Hipotiroidismo subclínico:
  • ↑ TSH
  • T₃L/T₄L normal

Teste de anticorpos:

• Anticorpos contra a tiroglobulina e peroxidase (TPOs):
  • Consistentes com hipotiroidismo autoimune
  • Não medidos rotineiramente em casos típicos de hipotiroidismo, a menos que haja suspeita de tiroidite ativa, uma vez que > 90% dos casos de hipotiroidismo são decorrentes de tiroidite de Hashimoto “burned-out”, em regiões com aporte suficiente de iodo.
• Útil no hipotiroidismo subclínico ou bócio:
  • Os anticorpos (indicam doença imunomediada) podem prever a progressão para hipotiroidismo clínico.
  • A monitorização regular da TSH nestes casos ajuda a avaliar a necessidade de farmacoterapia.

Exames de imagem:

• Ecografia: raramente usada, mas pode ajudar a distinguir bócio assimétrico na tiroidite de Hashimoto de um nódulo/bócio multinodular
• Exame de imagem cerebral:
  • TAC ou ressonância magnética
  • Parte do diagnóstico de hipotiroidismo central
  • Avalia a hipófise, o hipotálamo e as áreas adjacentes.

Exame adicional:

• Além da TSH e T₄, no coma mixedematoso:
  • Deve ser obtido o nível de cortisol (pois a insuficiência adrenal precisa tem que ser tratada).
  • Deve ser obtido o perfil metabólico (pode revelar baixo teor de sódio) e um eletrocardiograma (bradicardia).
• No hipotiroidismo central: devem ser doseadas outras hormonas hipofisárias, especialmente nos casos com suspeita de hipopituitarismo.

Tratamento

Hipotiroidismo congénito

• Terapêutica de reposição tiroideia:
  • L-tiroxina: forma sintética de T₄ que é convertida perifericamente em T₃
  • Dosagem: inicialmente 10-15 µg/kg/dia
  • Absorção reduzida por antiácidos, ferro, cálcio, fórmula de soja
• No hipotiroidismo subclínico:
  • Monitorizar a função tiroideia
  • Tratar se TSH for > 10 mU/L após 4 semanas
• No hipotiroidismo central:
  • Substituição da tiroide
  • Tratar outros défices hormonais concomitantes, se presentes.
• Em áreas endémicas, onde a deficiência de iodo é comum, a suplementação com iodo está recomendada; o sal iodado é frequentemente utilizado nos Estados Unidos, mas não é obrigatório, como noutros países.

Hipotiroidismo adquirido

• Objetivos:
  • Alcançar o estado de eutiroidismo
  • Corrigir desequilíbrios metabólicos
  • Aliviar os sintomas
  • Reduzir o tamanho do bócio (se presente)
• Terapêutica de reposição tiroideia:
  • L-tiroxina
  • Dosagem:
    • 1,6 µg/kg de peso corporal por dia em pacientes jovens e saudáveis
    • Dose inicial de 25 µg por dia em idosos
  • Medir a TSH após 6 semanas e ajustar a dose conforme necessário.
• Coma mixedematoso:
  • Hormonas tiroideias (T₃ e T₄ administradas IV) com monitorização da função tiroideia
  • Glicocorticoides (até que seja descartada insuficiência adrenal)
  • Terapêutica de suporte

Tratamentos específicos

• Suspender o uso de fármacos no hipotiroidismo induzido por fármacos.
• Cirurgia se tumores hipofisários-hipotalâmicos no hipotiroidismo secundário e terciário

Diagnósticos Diferenciais

• Síndrome da doença eutiroideia: análises da função tiroideia anormais no contexto de doença não tiroideia, em pacientes clinicamente eutiroideus: T₃ baixa com T₃ livre e TSH normais é frequentemente observado. É comprometida a conversão de T₄ em T₃ (a remoção do átomo de iodo que acontece habitualmente no anel externo ocorre no anel interno). Levando à produção de T₃ reverso (rT₃), que é uma forma inativa de T₃. É recomendada a monitorização da função tiroideia até à sua recuperação.
• Resistência à TSH ou hormona da tiroide: apresenta-se com TSH sérica elevada: Este distúrbio pode estar associado a 1 ou mais defeitos nos recetores da TSH e o paciente pode ser eutiroideu ou hipotiroideu. A glândula tiroideia não está aumentada. O diagnóstico é obtido na infância se a criança for sintomática, especialmente se outros membros da família forem afetados. A deteção da mutação inativadora no recetor da TRH confirma o diagnóstico.
• Recuperação de doença não tiroideia: apresenta-se com TSH sérica elevada, mas exclusivamente durante o período de recuperação: o doseamento repetido de TSH e T₄L deve ser realizado 4–6 semanas após a recuperação; raramente corresponde a um hipotiroidismo verdadeiro.
• Adenoma hipofisário secretor de TSH: doença rara, que apresenta um nível sérico elevado de TSH: Suspeitar de adenoma hipofisário secretor de TSH quando as hormonas T₄ e T₃ também estiverem elevadas.
• Insuficiência adrenal (IA): Apresenta níveis séricos de TSH elevados, geralmente devido a tratamento prolongado com corticosteroides exógenos: A insuficiência adrenal pode coexistir com hipotiroidismo, mas devemos suspeitar se os sintomas (letargia, hipotensão) persistirem após o tratamento com tiroxina e/ou se achados laboratoriais associados a IA, como hiponatremia, hipercaliemia ou hipoglicemia. O diagnóstico envolve uma abordagem em várias etapas, que inclui a determinação de níveis baixos de cortisol, medição de ACTH e determinar se é primário ou secundário.