Hipotermia

Descrição Geral

Definição

A hipotermia é uma diminuição da temperatura corporal central abaixo de 35°C (95°F).

Epidemiologia

• Mais comum em climas frios, mas ocorre em todo o mundo
• A mortalidade intra-hospitalar por hipotermia moderada e grave é de 40%.
• Fatores de risco:
  • Sem-teto
  • Intoxicação por álcool
  • Abuso de substâncias
  • Idade avançada
  • Doença psiquiátrica

Etiologia

• Exposição prolongada a temperaturas ambientais frias:
  • Exposições ao ar livre
  • Submersões em água fria
• Os fatores predisponentes incluem:
  • Diminuição da produção de calor:
    • Insuficiência da suprarrenal
    • Hipotiroidismo
    • Hipoglicemia
    • Imobilidade
    • Extremos de idade (recém-nascidos, idosos)
  • Aumento da perda de calor:
    • Doenças de pele (queimaduras)
    • Etanol (respostas prejudicadas ao frio/tremores, vasodilatação)
  • Termorregulação prejudicada:
    • Patologia do sistema nervoso central (SNC)
    • Medicamentos (antidepressivos, antipsicóticos, sedativos)
    • Lesões da medula espinhal
    • Politrauma

Fisiopatologia

Mecanismos de perda de calor

• O calor é perdido principalmente através da pele e pulmões:
  • Evaporação
  • Radiação
  • Condução
  • Convecção
• Mais comum na hipotermia acidental:
  • Perda por convecção para o ar
  • Perda condutiva para a água

Patogénese

• O ponto de ajuste normal para a temperatura central humana é 37°C ∓ 0,5°C (98,6°F).
• O corpo usa mecanismos autônomos para conservar o calor em resposta a um ambiente frio.
• O hipotálamo estimula a produção de calor através de:
  • Tremendo:
    • ↑ Metabolismo
    • ↑ Ventilação
    • ↑ Débito cardíaco
  • ↑ Hormônio da tireóide
  • ↑ Catecolaminas
• A vasoconstrição periférica ajuda a conservar o calor.
• Quando a temperatura central atinge 32°C (89,6°F), o tremor torna-se menos eficaz.
• O metabolismo, a ventilação e o débito cardíaco começam a diminuir.

Apresentação Clínica

Manifestações gerais

• Cardíaco (arritmias, bradicardia, assistolia)
• Vascular (vasoconstrição periférica)
• Neurológico (estado mental alterado, coma)
• Hipovolemia (diurese fria)
• Depressão respiratória

Fases da hipotermia

• Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F)):
  • O tremor é máximo.
  • Disartria e ataxia se desenvolvem.
  • O paciente está apático.
  • Taquicardia
  • Taquipneia
• Hipotermia moderada (29 °C –32°C (84,2 ° F–89,6°F)):
  • O tremor cessa.
  • Letárgico e estupor, pupilas dilatadas
  • Hiporreflexia
  • A bradicardia é universal e as arritmias atriais são comuns.
  • A depressão respiratória começa.
• Hipotermia grave (22 °C –28°C (71,6 ° F–82,4°F) ):
  • O coma se desenvolve e os reflexos e movimentos voluntários estão ausentes.
  • Arritmias ventriculares (fibrilação ventricular)
  • Depressão respiratória ou apnéia
  • Hipotensão é esperada.
  • Edema pulmonar não cardiogênico
• Hipotermia profunda (< 22°C (< 71,6°F )):
  • Todos os sinais neurológicos de vida estão ausentes.
  • São esperadas bradicardia/assistolia profunda e apneia.

Diagnóstico

Exame objetivo

• Pesquisa de corpo inteiro:
  • Avaliar sinais de trauma.
  • Assuma a possibilidade de lesão da medula espinhal até que seja descartada com segurança.
  • Lesões relacionadas à temperatura local (congelamento)
  • Os pacientes precisam ser manuseados com cuidado: manobras ásperas podem precipitar arritmias.
• Medições de temperatura:
  • Necessidade de ter um termômetro de baixa leitura (abaixo de 34°C (93,2°F))
  • Sonda esofágica: medição mais confiável da temperatura central
  • Sonda retal ou vesical: pode ser usada em hipotermia leve a moderada

Exames laboratoriais

• Pacientes saudáveis com hipotermia acidental leve podem não necessitar de investigação laboratorial.
• Pacientes com hipotermia moderada ou grave podem precisar dos seguintes estudos:
  • Química do sangue:
    • Nível de glicose para hipo ou hiperglicemia
    • Hipercalemia ou hipocalemia
    • Nitrogênio ureico no sangue (BUN) e creatinina podem indicar lesão renal.
    • Acidose láctica
    • Creatina fosfoquinase (CPK) (para possível rabdomiólise)
    • Os eletrólitos precisam ser monitorados durante o reaquecimento.
  • Lipase para pancreatite isquêmica induzida pelo frio
  • Hemograma completo:
    • O hematócrito pode ser elevado por hipovolemia.
    • Baixa contagem de plaquetas ou glóbulos brancos de sequestro esplênico ou hepático
  • Perfil de coagulação para coagulopatia
  • Nível de etanol
  • Gasometria arterial (ABG) para acidose metabólica

Outros estudos

• Radiografia de tórax (CXR) para avaliar edema pulmonar
• Eletrocardiograma (ECG):
  • Bradicardia
  • Arritmias ventriculares
  • Ondas de Osborn (elevação do ponto J):
    • Achado clássico de ECG em hipotermia grave
    • Deflexão com uma configuração de cúpula ou corcova ocorrendo na junção R-ST
    • Muitas vezes confundido com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI)
    • Sem significância prognóstica
    • Resolve com reaquecimento

Tratamento

Hipotermia leve (32°C–35°C (89,6°F–95°F))

• Reaquecimento externo passivo:
  • Retire as roupas molhadas.
  • Cubra o paciente com um material isolante (cobertor).
  • Traga para um ambiente quente.
• Técnicas mais agressivas podem ser consideradas se o aumento da temperatura corporal for < 0,5°/hora.

Hipotermia moderada (29°C–32°C (84,2°F–89,6°F))

• Reaquecimento externo passivo
• Reaquecimento externo ativo:
  • Use cobertores/almofadas aquecidas.
  • Banhos quentes
  • Sistemas de ar forçado
  • Lâmpadas de calor radiante
• O objetivo é aquecer o tronco > os membros para evitar a perda da temperatura central

Hipotermia grave (22°C–28°C (71,6°F–82,4°F)) e profunda (< 22°C (< 71,6°F))

• Reaquecimento externo passivo
• Reaquecimento externo ativo
• Reaquecimento do núcleo ativo:
  • Uso de fluidos intravenosos (IV) aquecidos
  • Oxigênio umidificado aquecido
  • Bexiga/irrigação gástrica
  • Diálise peritoneal
  • Lavagem torácica fechada
  • Reaquecimento do sangue extracorpóreo

Falha no reaquecimento

• Continue os esforços de reaquecimento.
• Considere e aborde os fatores contribuintes:
  • Infecção/sepse (antibióticos IV empíricos devem ser iniciados se a temperatura corporal subir < 0,67°/hora)
  • Insuficiência da suprarrenal
  • Hipoglicemia
  • Hipotiroidismo

Complicações do reaquecimento

• Hipotensão (por vasodilatação periférica)
• Distúrbios eletrolíticos
• Arritmias
• Rabdomiólise
• Complicações pulmonares, renais ou neurológicas tardias

Parada cardíaca em pacientes hipotérmicos

• “Você não está morto até que esteja quente e morto.”
• Os esforços devem ser continuados, se possível, até que a temperatura corporal esteja entre 32°C–35°C (89,6°F–95°F).
• Via aérea/respiração:
  • Intubar como de costume para coma ou depressão respiratória.
  • Fornecer O ₂ aquecido via ventilador ou dispositivo bolsa-válvula-máscara.
  • O oxímetro de pulso pode não ser capaz de detectar uma forma de onda.
• Circulação:
  • Alguma bradicardia é fisiológica na hipotermia.
  • Aguarde 60 segundos completos para uma verificação de pulso.
  • O Doppler portátil pode ser útil para verificar a presença de pulso.
  • Se houver atividade cardíaca no monitor, considere suspender as compressões torácicas mesmo que não seja possível sentir pulso.
  • Procure movimento cardíaco em um ultra-som, se disponível, antes de iniciar as compressões torácicas.
• Desfibrilação:
  • Proceda como de costume.
  • Pode não funcionar até que a temperatura central > 30°C (86°F)

Prognóstico

• Fatores associados à morte em 24 horas:
  • Parada cardíaca pré-hospitalar
  • Pressão arterial baixa ou ausente
  • Necessidade de intubação endotraqueal
  • BUN Elevado
• A hipotermia com asfixia traz um pior prognóstico:
  • Afogamento
  • Enterro de avalanche
• Hipotermia com parada cardíaca:
  • 50% de sobrevivência neurologicamente intacta se a circulação extracorpórea for usada
  • < 37% de sobrevivência neurologicamente intacta com outros métodos

Diagnóstico Diferencial

• Hipotireoidismo: deficiência de hormônios tireoidianos T3 e T4. As características clínicas do hipotireoidismo devem-se principalmente ao acúmulo de substâncias da matriz e à diminuição da taxa metabólica. O hipotireoidismo grave está associado à hipotermia secundária à diminuição da produção metabólica de calor.
• Insuficiência adrenal: produção inadequada de hormônios adrenocorticais (glicocorticóides, mineralocorticóides e andrógenos adrenais). A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) é causada por doenças na própria glândula. A insuficiência adrenal secundária ocorre devido à diminuição da produção de ACTH, seja por terapia prolongada com glicocorticóides ou doença nas glândulas pituitária/hipotalâmica. Ambos os cenários colocam o paciente em risco de desenvolver hipotermia.
• Sepse: bacteremia associada a sinais de toxicidade sistêmica e progressão para falência de múltiplos órgãos. A sepse tardia pode estar associada à hipotermia. Sinais vitais (por exemplo, taquicardia) que são inconsistentes com o grau de hipotermia acidental devem levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo.