Hiponatremia

Visão Geral

Fisiologia e classificação

• Uma concentração sérica normal de sódio é 135–145 mEq/L (mmol/L).
• Na⁺ é o grande responsável pela tonicidade plasmática.
• A hiponatremia é definida como uma concentração sérica de sódio < 135 mEq/L.
• Sintomas neurológicos evidentes, frequentemente em níveis séricos de sódio⁺ < 120 mEq/L
• Pode ser classificada por:
  • Concentração:
    • Ligeira: 130–134 mEq/L
    • Moderada: 125-129 mEq/L
    • Grave: < 125 mEq/L
  • Estado do volume:
    • Hipovolémica: ↓ da água corporal total (ACT) com maior ↓ do sódio corporal total (Na⁺CT).
    • Euvolémica: Na⁺CT normal com ↑ da ACT (aumento modesto no volume de fluído extracelular, mas não suficiente para causar edema)
    • Hipervolémica: ↑ Na⁺CT com ↑ superior da ACT

Epidemiologia

• A alteração eletrolítica encontrada com mais frequência na prática clínica
• Ocorre em até 22% dos doentes hospitalizados (frequentemente causada pela administração de fluídos hipotónicos)

Etiologia

A etiologia da hiponatremia é determinada conhecendo-se o estado de volume, bem como a osmolalidade sérica e urinária.

Hipovolémica:

• Perdas gastrointestinais (diarreia, vómitos, sonda nasogástrica (sonda NG)/perdas por dreno cirúrgico)
• Hemorragia
• Diuréticos
• ↑ Perdas insensíveis (taquipneia, sudorese, febre, queimaduras)
• Terceiro espaço (pancreatite)
• Outros (nefropatias perdedoras de sal)

Euvolémica:

• SIADH
• Polidipsia primária (polidipsia psicogénica)
• Baixa ingestão de solutos (potomania da cerveja, dieta com chás e torradas)
• Hipotiroidismo
• Induzida por diuréticos tiazidicos

Hipervolémica:

• Insuficiência cardíaca (IC)
• Cirrose
• Síndrome nefrótico
• Insuficiência renal avançada

Fisiopatologia

• A hiponatremia normalmente reflete um excesso de água corporal total e não um défice do sódio corporal total
• A ADH geralmente é o motivo pelo qual o rim excreta menos água do que a que é introduzida no organismo
• A hormona antidiurética (ADH ou vasopressina) é libertada pelo hipotálamo.
• Atua nos recetores do tipo V2 na porção ascendente espessa da ansa de Henle e no ducto coletor do rim
• Resulta na inserção de canais de aquaporina (AQPs) → facilita a reabsorção de água
• ↑ Tonicidade plasmática → libertação da ADH → retenção de água → normalização da tonicidade
• ↓ Volume plasmático (hipovolemia) → libertação de ADH → retenção de água e vasoconstrição
  • Só ocorre se houver uma perda > 10% do volume sanguíneo.
  • O objetivo é a manutenção da tensão arterial a todo custo.
  • Ocorre mesmo que a tonicidade plasmática esteja normal ou diminuída.
  • A ADH também tem efeitos vasoconstritores sistémicos.
• Quando a ingestão de água é superior à água excretada → ↑ ACT (hipervolemia) → diluição evidente do Na⁺CT

Apresentação Clínica

Aguda (< 48 horas)

• Os sintomas são devidos à deslocação aguda de água para o cérebro → edema cerebral
• Uma diminuição pequena do sódio sérico (sNa⁺) é suficiente para causar sintomas (ou seja, sNa⁺ aproximadamente de 130 mEq/L)
• Sintomas ligeiros:
  • Cefaleia
  • Letargia
  • Anorexia
  • Náuseas
  • Vómitos
• Sintomas graves:
  • Convulsões
  • Alteração grave do estado mental
  • Herniação → coma, insuficiência respiratória, morte

Crónica (> 48 horas)

• Adaptação do cérebro à hiponatremia:
  • Ocorre rapidamente (em cerca de 48 horas)
  • As células cerebrais excretam solutos (“osmólitos orgânicos”) para equalizarem a tonicidade.
  • Resulta numa deslocação muito menor de fluidos para o cérebro
• Os sintomas são mais subtis devido às adaptações cerebrais:
  • Défices cognitivos ligeiros
  • Instabilidade da marcha
• É necessária uma diminuição acentuada do sNa⁺ para causar sintomas graves (ou seja, sNa⁺ < 120 mEq/L)

Diagnóstico

Os três testes mais importantes que devem ser realizados são:

• Osmolalidade sérica
• Concentração urinária de sódio
• Osmolalidade urinária

Osmolalidade sérica ou plasmática (pOsm)

• ↑ pOsm (> 290 mOsm/L): hiponatremia hipertónica
  • O Na⁺ sérico não se correlaciona com a tonicidade plasmática.
  • Tratar o distúrbio subjacente para ↓ a osmolalidade plasmática
  • Exemplos: hiperglicemia, infusão de manitol
• pOsm normal (275–290 mOsm/L): pseudo-hiponatremia
  • O Na⁺ sérico não se correlaciona com a tonicidade plasmática.
  • Exemplos: ↑ lípidos ou proteínas séricas, erro laboratorial
  • Sem necessidade de mais estudo ou tratamento
• ↓ pOsm plasmática (< 275 mOsm/L): hiponatremia hipotónica
  • O Na⁺ sérico correlaciona-se com a tonicidade plasmática.
  • Hiponatremia verdadeira

Concentração urinária de sódio

O sódio urinário deve ser interpretado no contexto do estado de volemia.

• Hipovolemia
  • U_Na> 20 mEq/L: perdas renais
    • Excesso de diurético
    • Nefropatias perdedoras de sal  
    • Défice de mineralocorticoides
    • Diurese osmótica
    • Cetonúria
    • Bicarbonatúria (com acidose tubular renal e alcalose metabólica)
  • U_Na < 10 mEq/L (varia com a bibliografia, alguns usam um cut-off de < 20 mEq/L): perdas extrarrenais
    • Vómitos
    • Diarreia
    • Fluídos no 3.º espaço
    • Trauma
    • Queimaduras
    • Pancreatite
• Euvolemia (sem edema): U_Na> 20 mEq/L
  • Défice de glucocorticoides
  • Hipotiroidismo
  • Stress
  • Fármacos
  • Síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH)
• Hipervolemia
  • U_Na > 20 mEq/L: insuficiência renal aguda ou crónica
  • U_Na < 10 mEq/L (varia com a bibliografia, alguns usam um cut-off de < 20 mEq/L):
    • Insuficiência cardíaca
    • Cirrose
    • Síndrome nefrótica

Osmolalidade da urina

• Osmolalidade urinária < 100 mOsm/kg: ADH apropriadamente ausente
  • Baixa ingestão de solutos
  • Polidipsia primária
• Osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg: ADH presente

Estimar o estado do volume (Na⁺CT)

• Notoriamente hipovolémica ou hipervolémica → sem necessidade de exames adicionais
• Euvolémica ou possivelmente hipovolémica → necessário realizar exames adicionais
• Euvolémica vs. possivelmente hipovolémica:
  • Rastrear hipotiroidismo e insuficiência adrenal (cortisol, teste de estimulação da hormona adrenocorticotrófica (ACTH))
  • Rever a medicação habitual para procurar fármacos habitualmente associados
  • Rever a história clínica para procurar estímulos comuns de ADH não osmóticos
• Avaliação laboratorial adicional:
  • Na⁺ urinário: ↓ sugere hipovolemia, ↑ sugere SIADH
  • BNP: ↓ sugere hipovolemia
  • Ácido úrico sérico: ↓ sugere SIADH
  • BUN: ↓ sugere SIADH
• Desafio de fluidos (fluid challenge) com análises de urina seriadas se o diagnóstico ainda for evidente

Diagnóstico da doença subjacente

• SIADH:
  • Níveis excessivos de ADH resultam em reabsorção excessiva de água livre a nível renal.
  • A libertação de ADH pode ser estimulada por várias causas:
    • Náuseas, dor, ansiedade, stresse
    • Fármacos de ação central, distúrbios do SNC
    • Estado pós-operatório
    • Malignidade (mais frequentemente carcinoma do pulmão de pequenas células)
    • Doenças pulmonares (ou seja, pneumonia)
• Polidipsia primária e baixa ingestão de solutos:
  • Ingestão de água superior à capacidade máxima de excreção renal
  • Altamente dependente da ingestão de solutos na dieta e do conceito de excreção osmolar obrigatória
• Induzida por hipotiroidismo e diuréticos tiazídicos: os mecanismos ainda não são totalmente compreendidos.
• IC/cirrose/síndrome nefrótico: libertação não osmótica de ADH devido à perceção do rim de um estado de hipovolemia
• Insuficiência renal avançada:
  • Ingestão de água superior à deficiente capacidade de excreção renal
  • Apenas na insuficiência renal muito grave (geralmente TFG < 15 mL/min)
  • Normalmente é evidente pela clínica e não requer uma avaliação detalhada

Tratamento

Considerações gerais

A rapidez de instalação e os sintomas graves são os principais determinantes, e a agressividade e a urgência do tratamento variam consoante a avaliação do risco.

Rapidez de instalação:

• Aguda (< 48 horas):
  • Os mecanismos adaptativos ainda não ocorreram:
    • ↑ Risco de edema cerebral agudo
    • ↓ Risco de síndrome de desmielinização osmótica (SDO)
  • A hiponatremia deve ser corrigida rapidamente (ou seja, em 24 horas)
• Crónica (> 48 horas):
  • Os mecanismos adaptativos já ocorreram:
    • ↑ Risco para SDO
    • ↓ Risco de edema cerebral agudo
  • A hiponatremia deve ser corrigida lentamente (ou seja, < 6–8 mEq/L/dia).
• Se for desconhecida a rapidez de instalação, deve sempre assumir-se hipernatremia crónica!

Gravidade dos sintomas:

• Graves:
  • Convulsão, coma, insuficiência respiratória, alteração severa do estado mental
  • Está indicado o tratamento urgente com NaCl a 3% independentemente da etiologia, que deve auxiliar a:
    • ↑ sNa⁺
    • Reverter sintomas graves
    • ↓ Pressão intracraniana
• Não graves:
  • Sobretudo sintomas inespecíficos (cefaleias, náuseas, fadiga, confusão)
  • Os casos não graves geralmente não necessitam de tratamento urgente com NaCl a 3%.

Fatores de risco específicos para SDO:

• Desnutrição
• Doença hepática
• Alcoolismo
• sNa⁺ < 105 mEq/L na apresentação
• Hipocaliemia

Tratamento urgente

Envolve a administração de NaCl a 3% (solução salina hipertónica) para aumentar o sNa⁺ 6 mEq/L durante várias horas.

• Indicações absolutas (sintomas de edema cerebral agudo):
  • Convulsão
  • Coma
  • Insuficiência respiratória
  • Alteração grave do estado mental
• Indicações relativas (↑ risco de progressão para manifestamente sintomática):
  • Hiponatremia aguda conhecida assintomática, independentemente da gravidade do sNa⁺:
    • Polidipsia primária
    • Fluidoterapia hipotónica IV excessiva em situações de pós-operatório
  • Hiponatremia ligeira aguda conhecida, com sintomas minor (sNa⁺ < 130) por qualquer causa
  • Hiponatremia crónica, assintomática e grave (sNa⁺ < 120)
• Tratamento:
  • NaCl 3% IV, com avaliação frequente do sNa⁺
  • Objetivo inicial: ↑ sNa⁺ em 6 mEq/L nas primeiras 6 horas
    • Deve resolver quaisquer sintomas agudos causados pela hiponatremia
    • Se os sintomas persistirem, devem ser investigadas outras etiologias.
  • Após ↑ sNa⁺ em 6 mEq/L:
    • Objetivo: ↑ sNa⁺ não superior a 6–8 mEq/L/dia
    • Planear pequenos ↑ diários para não ultrapassar o valor alvo
• Monitorização:
  • Necessária para garantir que o sNa⁺ não ↑ muito rapidamente
  • Reavaliar o sNa⁺ e o débito urinário frequentemente.
  • Sinais de ↑ do débito urinário devem alertar para hipercorreção

Tratamento não urgente

• A hiponatremia que não requer tratamento urgente é quase exclusivamente crónica e geralmente assintomática ou ligeiramente sintomática.
• As decisões de tratamento são guiadas pela gravidade dos níveis de sNa⁺, estando sempre sujeitas às preferências de cada médico no que respeita à agressividade dos tratamentos.
• A monitorização dos níveis de sNa⁺ é indicada em todos os casos.

Grave (sNa⁺ < 125 mEq/L):

• Requer admissão hospitalar
• Hipervolémica:
  • Diuréticos da ansa (furosemida, bumetanida, torasemida)
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, descontinuar fármacos lesivos
    • Dieta salina livre não é recomendada (potencial para agravar a sobrecarga de fluidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl 3% ou 0,9% (conforme a preferência do médico)
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
    • A restrição de fluidos por via oral pode terminar assim que o sNa⁺ melhorar para > 125
• Euvolémica: medidas gerais
  • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
  • Abordar qualquer estímulo ADH não osmótico (dor, náuseas, ansiedade, etc.).

Moderado (sNa⁺ 125–130):

• A decisão de admissão hospitalar é dependente da preferência do médico
• Hipervolémica:
  • Diuréticos da ansa
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, descontinuar os fármacos lesivos.
    • Dieta salina livre não é recomendada (potencial para agravar a sobrecarga de fluidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl 0,9% até a um estado de euvolemia
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
    • A restrição de fluidos por via oral pode terminar assim que o sNa⁺ melhorar.
• Euvolémica: medidas gerais
  • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
  • Abordar qualquer estímulo ADH não osmótico (dor, náuseas, ansiedade).

Ligeira (sNa⁺ > 130):

• Raramente requer admissão hospitalar
• Hipervolémica:
  • Diuréticos da ansa
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, descontinuar fármacos lesivos
    • Dieta salina livre não é recomendada (potencial para agravar a sobrecarga de fluidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl 0,9% até a um estado de euvolemia
  • Medidas gerais:
    • Dieta salina livre, descontinuar os fármacos lesivos
    • Não é necessária restrição de fluidos por via oral
• Euvolémica: apenas medidas gerais
  • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
  • Abordar qualquer estímulo ADH não osmótico (dor, náuseas, ansiedade).

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH): níveis inapropriadamente elevados de ADH circulante. A etiologia inclui fármacos, neoplasias, doenças pulmonares, HIV, hipotiroidismo, processos intracranianos e estímulos não osmóticos. O tratamento é através da restrição de água.
• Outras hiponatremias euvolémicas: hiponatremia induzida por diuréticos tiazídicos, insuficiência adrenal e hipotiroidismo são causas de hiponatremia euvolémica com mecanismos não totalmente esclarecidos. Estas condições podem ser diagnosticadas com facilidade (rever a medicação habitual, teste de estimulação com cortisol/ACTH e hormona estimulante da tiroide (TSH)). Se uma condição for encontrada, o tratamento da mesma deve corrigir a hiponatremia.
• Síndrome de desmielinização osmótica (SDO): caracterizada por sintomas neurológicos irreversíveis, que podem ocorrer caso o sNa⁺ seja corrigido muito rapidamente. Os sintomas ocorrem vários dias após a hipercorreção e estão relacionados com as alterações de fluidos após o cérebro já se ter adaptado à hiponatremia crónica. O diagnóstico é feito através da história clínica e RMN. O tratamento envolve terapêutica que diminua o sNa ⁺ e cuidados de suporte.
• Hiponatremia hipertónica: sNa⁺ diminuído, mas não deve ser tratada como uma verdadeira hiponatremia porque o sNa⁺ é discordante com a osmolalidade e tonicidade plasmáticas. Exemplos são hiperglicemia e uso de manitol. A água é arrastada para o líquido extracelular (LEC) e leva a uma diluição do sNa^+, apesar da osmolalidade plasmática permanecer elevada devido à glicose ou manitol.
• Hiponatremia na insuficiência renal avançada: quando a osmolalidade plasmática está elevada, mas a tonicidade plasmática e o sNa⁺ estão diminuídos. A ureia está em concentrações elevadas, mas é um osmol ineficaz, portanto, não causa trocas de água, diluição do Na⁺CT ou diminuição da tonicidade plasmática. A insuficiência renal avançada está associada a diminuição na excreção de água, retenção de água, aumento da ACT, diluição do Na⁺CT e hiponatremia hipotónica verdadeira.
• Pseudo-hiponatremia: ocorre quando um erro laboratorial característico demonstra um sNa⁺ diminuído, apesar do sNa⁺ verdadeiro e da osmolalidade plasmática verdadeira estarem nos valores da normalidade. A elevação dos níveis séricos de lípidos (ou seja, hipertrigliceridemia associada a pancreatite, hipercolesterolemia com obstrução biliar) ou de proteínas (discrasias de células plasmáticas) resultam em imprecisões no processamento laboratorial e num sNa⁺ reportado falsamente diminuído.
• Intoxicação por água: hiponatremia aguda verdadeira que pode apresentar sintomas significativos com uma redução relativamente pequena de sNa⁺ e exige correção rápida com NaCl a 3%. As etiologias incluem polidipsia psicogénica, hiponatremia associada a exercícios, rituais universitários e abuso de MDMA. Estes pacientes devem ser sujeitos a monitorização apertada.