Hipogonadismo

Descrição Geral

Definição

O hipogonadismo é uma patologia na qual há uma diminuição da produção de hormonas sexuais pelos testículos ou ovários.

Etiologia

• Hipogonadismo hipergonadotrófico (hipogonadismo primário) em homens:
  • Síndrome de Klinefelter
  • Criptorquidia
  • Tratamento prévio com quimio ou radioterapia
  • Anorquia bilateral congénita
  • Trauma testicular
  • Gonadectomia
  • Defeitos na determinação testicular: disgenesia gonadal
  • Síndrome de só células de Sertoli
  • Resistência à hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês)
  • Vírus da parotidite epidémica
  • Perturbações da síntese de andrógenos:
    • Défice de 17β-hidroxilase desidrogenase
    • Défice de 5α-redutase
    • Défice de 17-hidroxilase
• Hipogonadismo hipergonadotrófico (hipogonadismo primário) em mulheres:
  • Síndrome de Turner
  • Disgenesia gonadal XX e XY
  • Insuficiência ovárica prematura
  • Ooforite autoimune
  • Galactosemia
  • Mutações no gene do recetor da hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
  • Resistência à LH ou hCG
  • Síndrome de Noonan
  • Tratamento prévio com quimio ou radioterapia
• Hipogonadismo hipogonadotrófico (hipogonadismo secundário): alteração no eixo hormonal do hipotálamo ou da hipófise
  • Sarcoidose
  • Hemocromatose
  • Tuberculose
  • Fármacos:
    • Opioides analgésicos
    • Glucocorticoides
    • Leuprolida
  • Tumores hipotalâmicos ou hipofisários (adenoma hipofisário)
  • Patologias congénitas:
    • Síndrome de Kallmann
    • Síndrome de Prader-Willi
    • Síndrome de Angelman
    • Doença de Gaucher
  • Outras patologias:
    • Perturbações do comportamento alimentar
    • Hipogonadismo induzido pelo exercício
    • Hiperprolactinemia
    • Síndrome de Cushing
    • VIH/ SIDA
    • Obesidade mórbida
    • Diabetes mellitus tipo 2

Epidemiologia

• O hipogonadismo pode ocorrer em qualquer idade.
• Muitas vezes subdiagnosticado
• Hipogonadismo primário:
  • A causa mais comum em mulheres é a síndrome de Turner (incidência: 1 em 2.000-2.500 nados-vivos).
  • A causa mais comum em homens é a síndrome de Klinefelter (incidência: 1 em 600 nados-vivos do sexo masculino).
  • Homens > mulheres (uma vez que a incidência da síndrome de Klinefelter > incidência da síndrome de Turner)
• Hipogonadismo secundário:
  • Menos comum que o hipogonadismo primário
  • Incidência: 1 em 10.000–86.000 pessoas
  • Homens = mulheres
  • Em aproximadamente ⅔ dos casos congénitos, a causa é a síndrome de Kallmann.

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• As gónadas fazem parte do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, que atua com mecanismos de feedback negativo:
  • Um gerador de pulsos hipotalâmico localizado no núcleo arqueado → liberta a hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês) no sistema portal hipotalâmico-hipofisário
  • A hipófise anterior secreta FSH e LH → estimula a atividade gonadal → produção das hormonas sexuais (por exemplo, testosterona, estrogénio)
  • ↑ Hormonas gonadais → ↓ Secreção de FSH e LH ao nível da hipófise → completa-se um ciclo de feedback
• Nos homens (testículos):
  • LH → As células de Leydig secretam testosterona.
  • FSH → Crescimento tubular
• Nas mulheres (ovários):
  • LH → Células da teca e intersticiais → produzem progestogénios e androgénios
  • FSH → Células da granulosa → esteroides precursores de estrogénio

Hipogonadismo

O hipogonadismo resulta de uma alteração no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal a qualquer nível.

• Primário (hipogonadismo hipergonadotrófico):
  • A gónada não produz uma quantidade de esteroides sexuais suficientes para suprimir a LH e FSH.
  • Níveis hormonais: ↑ LH e FSH (devido à ausência de feedback), ↓ hormonas sexuais
• Secundário (hipogonadismo hipogonadotrófico):
  • Ocorre a partir de:
    • Falha no gerador de pulsos de GnRH hipotalâmico
    • Incapacidade da hipófise de responder com a secreção de LH e FSH
  • Níveis hormonais: ↓ GnRH, LH, FSH e hormonas sexuais
  • Causado mais frequentemente por malformações no desenvolvimento da hipófise ou por lesões adquiridas.

Apresentação Clínica

A clínica varia consoante a idade à apresentação e o sexo.

Apresentação clínica nos homens

• Homens pré-púberes:
  • Eunucoidismo
  • Pelos do corpo esparsos
  • Ausência ou regressão dos carateres sexuais secundários
  • Ausência de diminuição da tonalidade vocal
  • Pouco desenvolvimento da massa muscular
  • Atraso no encerramento das epífises → braços e pernas longos
• Homens pós-púberes:
  • Falta de energia
  • ↓ Libido
  • Disfunção erétil
  • Depressão
  • ↓ Massa muscular
  • ↓ Pelos corporais
  • ↓ Massa óssea
  • Ginecomastia (mais frequente no hipogonadismo primário)
  • Infertilidade (↓ contagem de espermatozoides)

Apresentação clínica nas mulheres

• Mulheres pré-púberes:
  • Ausência de desenvolvimento pubertário adequado
  • Ausência ou regressão dos carateres sexuais secundários
  • Amenorreia primária
• Mulheres pós-púberes:
  • Amenorreia secundária
  • Infertilidade
  • Fadiga
  • ↓ Libido

Diagnóstico e Tratamento

Avaliação laboratorial

Homens:

• Avaliação inicial:
  • ↓ Testosterona sérica:
    • Horário ideal: manhã (devido à variação diurna)
    • Se anormal, deve ser medida novamente em 1-2 ocasiões diferentes.
  • Os níveis de FSH e LH permitem diferenciar entre hipogonadismo primário e secundário:
    • Elevados: hipogonadismo primário
    • Diminuídos: hipogonadismo secundário
• Se a suspeita for de hipogonadismo primário:
  • A etiologia é conhecida (por exemplo, quimioterapia, história de orquite por parotidite epidémica)?
  • Se não → análise de cariótipo
• Se a suspeita for de hipogonadismo secundário:
  • Prolactina
  • Função tiroideia
  • Cortisol matinal
  • Níveis de ferro e ferritina
  • Testes genéticos
• Avaliação da fertilidade: análise do sémen

Mulheres:

• Começar sempre com um teste de gravidez urinário ou um teste qualitativo da hCG para descartar uma gravidez.
• FSH, LH e estradiol:
  • ↑ FSH e LH, ↓ estradiol: hipogonadismo primário
  • ↓ FSH e LH, ↓ estradiol: hipogonadismo secundário
• A avaliação etiológica é semelhante à dos homens.

Imagiologia

• A RMN cerebral deve ser considerada para:
  • Alterações das hormonas hipofisárias (por exemplo, hiperprolactinemia)
  • Defeitos do campo visual
  • Alterações neurológicas
• RMN pélvica ou ecografia dos ovários em mulheres com suspeita de agenesia
• Ecografia dos testículos na/o:
  • Suspeita de orquite por parotidite epidémica
  • Desenvolvimento anormal dos testículos

Tratamento

• Tratamento da causa subjacente.
• Terapêutica de reposição hormonal com os objetivos de:
  • Promover o desenvolvimento e manutenção dos carateres sexuais secundários, com uma função sexual normal
  • Promover e manter a massa óssea e muscular normal
  • Auxiliar uma adaptação psicossocial adequada
• Nos homens: reposição de testosterona
• Nas mulheres: reposição de estrogénio
• A terapêutica com GnRH pulsátil promove a fertilidade no hipogonadismo hipogonadotrófico.

Relevância Clínica

• Síndrome de Klinefelter: uma aneuploidia cromossómica caracterizada pela presença de ≥ 1 cromossoma X extra num doente com cariótipo masculino, mais frequentemente 47, XXY. Estes doentes são altos, fenotipicamente homens, com testículos pequenos, diminuição dos pelos corporais, ginecomastia e infertilidade. O tratamento consiste numa terapêutica de reposição com testosterona para toda a vida.
• Criptorquidia: entre as anomalias congénitas mais comuns em rapazes. Normalmente, esta patologia assintomática é observada durante um exame de rotina infantil, em que 1 ou ambos os testículos não são palpáveis no escroto. Se o testículo for palpável, mas não na localização intra-escrotal da porção dependente, o tratamento consiste numa orquipexia (trazer o testículo ao escroto).
• Adenomas hipofisários: tumores que se desenvolvem no lobo anterior da glândula hipofisária. Os adenomas não funcionantes ou não secretores não secretam hormonas, mas comprimem o tecido circundante, causando hipopituitarismo. Os adenomas secretores podem secretam várias hormonas diferentes, dependendo do tipo de célula do qual evoluíram, causando hiperpituitarismo. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem. O tratamento depende do tipo de adenoma, mas pode incluir resseção cirúrgica, radiação e agonistas dopaminérgicos.
• Vírus da parotidite epidémica: causada por um vírus de ARN de fita simples, linear e sentido negativo, da família Paramyxoviridae. A parotidite epidémica manifesta-se inicialmente com febre, mialgias, cefaleia, anorexia, mal-estar geral e parotidite. As complicações incluem meningite, pancreatite, surdez e inflamação testicular, que pode resultar em infertilidade. A infeção é tratada com cuidados de suporte e pode ser prevenida por vacinação.
• Síndrome de Turner: uma condição genética que afeta as mulheres, na qual um cromossoma X está parcial ou completamente ausente. O resultado clássico é um cariótipo 45,X0 com fenótipo feminino. A aparência característica é com baixa estatura, pescoço alado, tórax largo, aumento do espaçamento dos mamilos, amenorreia e edema periférico das mãos e dos pés. O teste genético confirma o diagnóstico. O tratamento consiste em terapêutica de reposição hormonal.