Hipoaldosteronismo

Descrição Geral

Definição

O hipoaldosteronismo é definido como a diminuição da secreção de aldosterona pela zona glomerulosa do córtex suprarrenal, que pode ser de natureza primária ou secundária.

Epidemiologia

• A incidência exata é desconhecida.
• Idade ao diagnóstico:
  • Geralmente ocorre em adultos mais velhos (> 50 anos de idade)
  • Pode ocorrer em crianças com distúrbios subjacentes (e.g., diabetes mellitus, anemia falciforme)
• Masculino = feminino
• Viés racial/étnico: mais comum em negros, americanos nativos e hispânicos

Etiologia e Fisiopatologia

Revisão da fisiologia

• A aldosterona é estimulada diretamente pela:
  • Angiotensina II
  • Hipercalemia
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):
  • Renina (secretada pelas células justaglomerulares (JG)) → converte o angiotensinogénio (secretado pelos hepatócitos) em angiotensina I
  • ECA (secretada pelo endotélio vascular pulmonar) → converte a angiotensina I em angiotensina II
  • Angiotensina II → estimula a libertação de aldosterona (secretada pela zona glomerulosa do córtex suprarrenal)
• Fatores que normalmente estimulam o SRAA (e, portanto, ↑ aldosterona):
  • ↓ Pressão arterial ou volume sanguíneo
  • ↓ Entrega de sódio ao rim
  • ↑ Tónus simpático
• Efeitos da aldosterona:
  • Estimula a produção das seguintes proteínas dentro das células principais nos túbulos renais distais:
    • Na⁺ /K⁺ ATPase no lado basolateral
    • ENaC (canais de sódio epiteliais) no lado do lúmen: permite a reabsorção de Na⁺ do lúmen para as células principais
    • ROMK (canal renal de potássio medular externo) no lado do lúmen: permite a excreção de K⁺ na urina
  • Estimula a reabsorção de Na⁺ dos túbulos renais:
    • A água segue o Na⁺.
    • Cria um gradiente elétrico negativo através do lúmen, promovendo a secreção de K⁺ e H⁺ na urina

Etiologia

Os 2 mecanismos primários que causam hipoaldosteronismo são a redução da produção de aldosterona (que pode ser hiporreninémica ou hiperreninémica) e a resistência à aldosterona. Os fármacos são frequentemente a causa de ambos os mecanismos.

Fisiopatologia

• Resultado final da ↓ aldosterona:
  • ↑ K⁺ sérico (↓ excreção urinária de K⁺)
  • Acidose metabólica (↓ excreção urinária de H⁺): acidose tubular renal tipo 4
  • ↓ Na⁺ sérico (↑ excreção urinária de Na⁺)
  • Depleção de volume e hipotensão
• ATR tipo 4:
  • ↑ K⁺ → inibe a síntese renal de amónia e a excreção urinária de amónia
  • ↓ Excreção urinária de amónia → acidose metabólica leve (ATR tipo 4)
• Mecanismos do hipoaldosteronismo induzido por fármacos:
  • Fármacos que causam uma ↓ na síntese ou na libertação de aldosterona:
    • Inibidores da ECA/ARAs
    • Heparina (efeito tóxico direto nas células da zona glomerulosas suprarrenal)
    • AINEs/inibidores de COX-2
    • Beta-bloqueadores
  • Inibição dos efeitos da aldosterona:
    • Antagonistas do recetor da aldosterona: espironolactona, eplerenona
    • Inibidores do ENaC: amilorido, trimetoprima, pentamidina
  • Indução de resistência à aldosterona: inibidores da calcineurina ciclosporina e tacrolimus

Apresentação Clínica

• Geralmente assintomáticos (descoberto na avaliação laboratorial de rotina)
• Hipercalemia (> 5 mEq/L) pode apresentar-se com:
  • Arritmia cardíaca
  • Fraqueza muscular
• Hiponatremia (< 135 mEq/L):
  • Mais comum em crianças e doentes com insuficiência suprarrenal
  • Pode apresentar-se com:
    • Poliúria
    • Desidratação
    • Náuseas e vómitos
    • Sintomas neurológicos: perda de memória de curto prazo, confusão, letargia, convulsões
• Características clínicas sugestivas de condições associadas (e.g., anemia falciforme, LES, insuficiência suprarrenal)

Diagnóstico

O diagnóstico de hipoaldosteronismo deve ser considerado em qualquer doente com hipercalemia persistente sem causa óbvia, como insuficiência suprarrenal ou diuréticos poupadores de potássio.

• Testes específicos da aldosterona:
  • Aldosterona sérica:
    • ↓ Em todos os casos de hipoaldosteronismo verdadeiro
    • ↑ Em casos de pseudohipoaldosteronismo (resistência à aldosterona)
  • Atividade da renina plasmática (ARP) :
    • ↓ Na ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico)
    • ↑ Na insuficiência suprarrenal primária
  • Gradiente transtubular de potássio (TTKG, pela sigla em inglês) : estima a ação da aldosterona nos túbulos coletores corticais
    • TTKG =[K urinário ÷ (osmolalidade urinária/osmolaridade plasmática)] ÷ K soro
    • ↓ TTKG (< 7) na presença de hipercalemia: Hipoaldosteronismo é provável.
  • Cortisol sérico: para rastrear a presença de insuficiência suprarrenal
    • ↓ Na insuficiência suprarrenal
    • Normal no hipoaldosteronismo isolado
• Na ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninémico), os exames laboratoriais mostram:
  • Achados nos testes específicos da aldosterona:
    • ↓ Aldosterona sérica
    • ↓ ARP
    • ↓ TTKG
  • Achados do painel metabólico básico (PMB):
    • Acidose metabólica sem gap aniónico
    • ↓ HCO ₃ sérico (geralmente leve, 18–22 mEq/L)
    • ↑ K⁺
    • ↑ Cl^–
    • Marcadores de função renal ↓ são comuns (e.g., ↑ creatinina)
  • Achados na urina:
    • ↓ K⁺ urinário
    • Fosfato urinário normal
    • Cálcio urinário normal ou ↓
    • pH urinário < 5,3‒5,5
• Eletrocardiograma (devido ao ↑ risco cardíaco associado à hipercalemia)
• Exames para descartar outras condições associadas, se suspeita:
  • 17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita)
  • Testar para o VIH

Tratamento

O tratamento depende da etiologia subjacente.

• Induzido por fármacos: Ajustar/remover fármacos que possam estar a contribuir.
• ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico):
  • Dieta pobre em potássio
  • Diuréticos de ansa ou tiazídicos
  • Suplementação alcalina (NaHCO₃) se a acidose não melhorar
  • A reposição de mineralocorticóides não está recomendada, porque muitos doentes apresentam condições subjacentes (e.g., edema, hipertensão) que seriam exacerbadas.
• Insuficiência suprarrenal primária e hiperplasia suprarrenal congénita:
  • Reposição de mineralocorticoides: fludrocortisona
  • Reposição de glicocorticoides: hidrocortisona ou prednisona
• Hipercalemia com alterações no ECG: tratamento de emergência para ↓ K⁺

Relevância Clínica

• Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, pela sigla em inglês): consiste num grupo de doenças autossómicas recessivas, que envolve uma mutação genética, resultando na deficiência de uma enzimática necessária à síntese de cortisol e/ou aldosterona.
• Doença primária de Addison: também denominada insuficiência suprarrenal primária. Definida como a produção inadequada de hormonas adrenocorticais, incluindo glicocorticoides, mineralocorticoides e androgénios suprarrenais. A insuficiência adrenal primária é causada por alterações na própria glândula. Os achados clássicos incluem hiperpigmentação cutânea e mucosa, hipotensão e sintomas gastrointestinais.
• Nefropatia diabética: A diabetes mellitus descreve um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crónica e resistência à insulina. A diabetes mellitus de longa duração causa alterações vasculares, que eventualmente resultam em complicações cardiovasculares, renais, retinianas e neurológicas.
• Hipercalemia: definida como um nível sérico de potássio elevado (> aproximadamente 5,5mEq/L). A condição geralmente é um achado incidental na população geral, mas afeta 10% dos doentes hospitalizados. Existem muitas causas, incluindo deslocamentos transcelulares, degradação tecidual, excreção inadequada e induzida por fármacos. Os doentes geralmente são assintomáticos.
• Hiponatremia: definida como uma concentração plasmática de sódio diminuída (< aproximadamente 135 mEq/L). Esta condição ocorre pela perda de sódio ou pelo excesso de água no líquido extracelular.
• ATR: acumulação de ácido no corpo devido a uma falha dos rins em acidificar adequadamente a urina. A condição é classificada em 4 tipos.